董欣，孫同文，李亞輝，余言午，萬有棟，丁顯飛

腎綜合征出血熱（HFRS）是由漢坦病毒感染、經(jīng)鼠傳播的自然疫源性疾病。我國為HFRS高發(fā)流行區(qū)，主要發(fā)病人群為農(nóng)民［1］，且臨床表現(xiàn)多樣，給本病的及時診斷帶來困難。因此本研究對鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院診治的55例HFRS住院患者的臨床特征進(jìn)行了回顧性分析，旨在提高臨床醫(yī)生對HFRS臨床特征的認(rèn)識，減少漏診。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月—2016年12月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診的55例HFRS住院患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《全國腎綜合征出血熱監(jiān)測方案（試行）》［2］：（1）早期發(fā)熱（38℃以上），全身酸痛，乏力，并具有以下典型臨床癥狀之一：頭痛、眼眶痛、腰痛（三痛）；面、頸、上胸部充血潮紅（三紅），呈醉酒貌；眼瞼水腫；結(jié)膜充血、水腫；上腭黏膜呈網(wǎng)狀或點(diǎn)狀出血。（2）典型病例有發(fā)熱期、低血壓期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期的過程；前3期可有重疊，存在大量5期不全的異型或輕型非典型病例。（3）早期白細(xì)胞計數(shù)低或在參考范圍內(nèi)，3～4 d后明顯增多；血小板計數(shù)明顯減少；尿蛋白陽性，并迅速加重，伴顯微血尿、管型尿。（4）滿足以下任一項(xiàng)：血清特異性IgM抗體陽性；恢復(fù)期血清特異性IgG抗體滴度較急性期有4倍或4倍以上升高；從血清中分離到漢坦病毒或檢出漢坦病毒RNA。本研究排除原有心、腎、肝、腦等器質(zhì)性病變的患者。

1.2 方法 回顧性分析患者的一般資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、并發(fā)癥、治療方法及結(jié)局，并探討HFRS預(yù)后的影響因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示；計量資料的正態(tài)性檢驗(yàn)采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，HFRS患者預(yù)后影響因素的分析采用單因素、多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 55例患者中，男45例、女10例，男女之比為4.5∶1；發(fā)病年齡（44.7±12.6）歲；職業(yè)：農(nóng)民38例（69.1%），工人3例（5.5%），學(xué)生1例（1.8%），其他13例（23.6%）。

春季發(fā)病8例（14.5%），夏季發(fā)病15例（27.4%），秋季發(fā)病24例（43.6%），冬季發(fā)病8例（14.5%）。6月和11月為發(fā)病高峰時間，分別為10例（18.2%）和13例（23.6%，見圖1）。

圖1 55例HFRS患者發(fā)病月份分布圖Figure 1 Distribution of the onset month of the 55 HFRS patients

55例患者中，首診于感染科10例、腎臟內(nèi)科10例、急診內(nèi)科8例、綜合重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）8例、急診ICU 7例、血液科6例、呼吸ICU 4例、呼吸內(nèi)科2例。

2.2 臨床表現(xiàn) 55例患者中，發(fā)熱53例（96.4%）、消化道癥狀（腹痛、腹脹、惡心、嘔吐）48例（87.3%）、少尿28例（50.9%）、皮膚黏膜充血出血27例（49.1%）、腰痛21例（38.2%）、頭痛20例（36.4%）、休克11例（20.0%）、肌肉痛9例（16.4%）、眼眶痛4例（7.3%）。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 HFRS患者部分實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果見表1。血小板計數(shù)減少48例（87.3%），白細(xì)胞計數(shù)升高45例（81.8%），尿蛋白陽性45例（81.8%）。

表1 55例HFRS患者部分實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果Table 1 Partial laboratory results in 55 HFRS patients

2.4 并發(fā)癥 55例患者并發(fā)腎功能不全49例（89.1%）、肝損傷49例（89.1%）、凝血功能障礙17例（30.9%）、胰腺炎2例（3.6%）、腦出血1例（1.8%）。

2.5 治療方法及結(jié)局 55例患者均給予維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、補(bǔ)充熱量、各臟器功能支持等對癥治療，其中21例給予抗病毒藥物治療〔13例給予更昔洛韋針0.25 g，2次/d靜脈滴注，平均療程（6.0±4.1） d；4例給予利巴韋林針0.5 g，2次/d靜脈滴注，平均療程（13.0±0.8） d；4例給予阿糖腺苷針0.4 g，1次/d靜脈滴注，平均療程（5.8±1.7） d〕；21例行血液透析治療。

53例臨床治愈，2例死亡，病死率為3.6%，其中1例于治療過程中繼發(fā)膿毒性休克而死亡，另1例并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血，因持續(xù)昏迷、繼發(fā)肺部感染給予氣管插管，家屬要求自動出院，途中死亡。

2.6 預(yù)后影響因素分析 將年齡、性別、白細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)、血清肌酐、血尿素氮、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、尿蛋白定性、休克持續(xù)時間、少尿持續(xù)時間、典型癥狀、抗病毒治療、血液透析治療引入非條件Logistic回歸模型，進(jìn)行單因素分析（賦值見表2），結(jié)果示休克持續(xù)時間為HFRS患者預(yù)后的危險因素〔OR（95%CI）=2.078（1.008，4.282），P=0.047，見表3〕。將丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（P=0.068）和休克持續(xù)時間納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，HFRS發(fā)病多見于青壯年男性，職業(yè)以農(nóng)民為主，6月和11月為發(fā)病高峰時間。96.4%的HFRS患者有發(fā)熱癥狀，消化道癥狀（包括惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉）次之，典型臨床表現(xiàn)者少，僅49.1%的患者有“三紅”表現(xiàn)，約1/3患者有頭痛、腰痛表現(xiàn)，很少患者有眼眶痛表現(xiàn)。HFRS可致腎臟、肝臟等血運(yùn)豐富的臟器及血液系統(tǒng)不同程度的損傷。單因素Logistic回歸分析顯示，休克持續(xù)時間為HFRS患者預(yù)后的危險因素。

表2 HFRS患者預(yù)后影響因素的單因素Logistic回歸分析賦值表Table 2 Assignment for univariate Logistic regression analysis of the influencing factors for HFRS prognosis

有研究發(fā)現(xiàn)HFRS發(fā)病與氣候、職業(yè)等多種因素有關(guān)，農(nóng)村及鄉(xiāng)鎮(zhèn)多發(fā)，男性青壯年發(fā)病人數(shù)最多［1，3-6］，本研究結(jié)果與之一致。這可能與鼠類繁殖活動旺盛期和農(nóng)忙時節(jié)重疊，而務(wù)農(nóng)主力以青壯年男性為主有關(guān)［7］。趙鴻等［8］發(fā)現(xiàn)HFRS患者有典型臨床表現(xiàn)者較少：僅1/3的患者有“三紅”或“三痛”表現(xiàn)，消化道癥狀多見（占84.4%），本研究結(jié)果與之相似。有研究發(fā)現(xiàn)發(fā)熱和消化道癥狀為HFRS主要臨床表現(xiàn)［9］，故對于有發(fā)熱及消化道癥狀等非特異臨床表現(xiàn)者，需注意有無“三紅”及“三痛”、腎損害等表現(xiàn)，同時結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，以明確是否為HFRS，降低漏診率。賀發(fā)貴等［10］發(fā)現(xiàn)HFRS最常見的受累系統(tǒng)、器官依次為：腎臟（99.76%）、血液系統(tǒng)（91.47%）、肝臟（50.46%），本研究中腎功能不全（89.1%）、肝損傷（89.1%）、血小板計數(shù)減少（87.3%）、白細(xì)胞計數(shù)升高（81.8%）結(jié)果與其相仿。有資料顯示近年來HFRS的病死率已由10%降為3%～5%［5］，本研究結(jié)果與其一致。

本研究發(fā)現(xiàn)休克持續(xù)時間為HFRS患者預(yù)后的危險因素，與既往研究結(jié)果基本一致［5］，其提出HFRS患者休克持續(xù)時間的長短與病情輕重有關(guān)，休克持續(xù)時間短者數(shù)小時，長者可達(dá)6 d以上，若休克長時間不能糾正，可向彌漫性血管內(nèi)凝血、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征和急性腎衰竭等方向發(fā)展。有學(xué)者提出HFRS患者死亡的主要原因?yàn)殡y治性休克［5，11-13］和腦病。此外，幸文華等［13］發(fā)現(xiàn)晶膠比例失調(diào)、患者體質(zhì)量超標(biāo)使肌體儲藏水量增大、患者平時營養(yǎng)狀態(tài)差導(dǎo)致血漿蛋白過低、醫(yī)源性補(bǔ)液量過多、曾有肝腎病史及心臟病等，為導(dǎo)致HFRS患者休克的危險因素。因此及時評估HFRS患者休克的危險因素，指導(dǎo)休克的治療，可降低休克期病死率，縮短休克時間。有研究顯示年齡、白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、血肌酐、血清鉀為HFRS患者預(yù)后的影響因素［14-16］，本研究結(jié)果與其不一致，可能與本研究樣本量較少有關(guān)。

有研究顯示在病程早期使用利巴韋林對HFRS有效［12-13］，且可提高生存率［17-18］，而本研究結(jié)果顯示使用抗病毒藥物并未影響預(yù)后，可能與本研究中抗病毒藥物并非全是利巴韋林，且抗病毒藥大部分并未在病程早期應(yīng)用有關(guān)。有研究顯示連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）的使用使HFRS合并急性腎衰竭患者的內(nèi)環(huán)境及血流動力學(xué)更加穩(wěn)定，可改善生存率［18］，本研究結(jié)果與其不一致，可能與本研究中死亡例數(shù)較少、病毒感染性疾病有一定的自限性及部分行CRRT患者并發(fā)透析導(dǎo)管感染而加重病情相關(guān)。

本研究的局限性：本文采用回顧性分析方法，所搜集的患者例數(shù)較少，死亡患者例數(shù)僅有2例，在對HFRS預(yù)后進(jìn)行單因素、多因素Logistic回歸分析時，可能會漏掉部分危險因素。

總之，HFRS典型臨床表現(xiàn)者少，易并發(fā)肝臟、腎臟及血液系統(tǒng)不同程度損傷，因此應(yīng)提高對非典型HFRS的認(rèn)識，減少漏診。此外，休克持續(xù)時間為HFRS患者預(yù)后的危險因素。治療中應(yīng)采取積極措施，使患者順利且盡快度過休克期。

作者貢獻(xiàn)：董欣、李亞輝進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，文章的可行性分析，文獻(xiàn)/資料搜集、整理，撰寫論文；余言午、萬有棟、丁顯飛進(jìn)行論文的修訂，英文的修訂；孫同文進(jìn)行文章的質(zhì)量控制及審較，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

表 3 HFRS患者預(yù)后影響因素的單因素Logistic回歸分析Table 3 Univariate Logistic regression analysis of the influencing factors for HFRS prognosis

［1］王芹，周航，韓仰歡，等．中國2005—2008年腎綜合征出血熱監(jiān)測及疫情分析［J］．中華流行病學(xué)雜志，2010，31（6）：675-680．DOI：10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2010.06.019.WANG Q，ZHOU H，HAN Y H，et al．Epidemiology and surveillance programs on hemorrhagic fever with renal syndrome in mainland China，2005—2008［J］．Chinese Journal of Epidemiology，2010，31（6）：675-680．DOI：10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2010.06.019.

［2］中華人民共和國衛(wèi)生部.全國腎綜合征出血熱監(jiān)測方案（試行）［J］．衛(wèi)生政策，2005（10）：23.

［3］VILIBIC-CAVLEK T，F(xiàn)URIC A，BARBIC L，et al．Clinical and virological characteristics of hantavirus infections in a 2014 Croatian outbreak［J］．J Infect Dev Ctries，2017，11（1）：73-80．DOI：10.3855/jidc.7987.

［4］魯柏濤，趙鳴雁.104例腎病綜合征出血熱流行病學(xué)及臨床特點(diǎn)的回顧性分析［J］．中華地方病學(xué)雜志，2015，34（10）：769-772．DOI：10.3760/cma.j.issn.2095-4255.2015.10.017.LU B T，ZHAO M Y.A retrospective analysis of epidemiological and clinical data of 104 hemorrhagic fever patients with renal syndrome［J］．Chinese Journal of Endemiology，2015，34（10）：769-772．DOI：10.3760/cma.j.issn.2095-4255.2015.10.017.

［5］李蘭娟.傳染病學(xué)［M］．2版.北京：高等教育出版社，2011：76-84.

［6］李琴麗，蔡正華，邢遠(yuǎn)，等．2005—2014年西安市腎綜合征出血熱流行特征分析［J］．中華地方病學(xué)雜志，2015，34（8）：606-610．DOI：10.3760/cma.j.issn.2095-4255.2015.08.015.LI Q L，CAI Z H，XING Y，et al．Epidemic characteristics and tendency prediction of hemorrhagic fever with renal syndrome from 2005 to 2014 in Xi'an［J］．Chinese Journal of Endemiology，2015，34（8）：606-610．DOI：10.3760/cma.j.issn.2095-4255.2015.08.015.

［7］JIANG H，DU H，WANG L M，et al．Corrigendum：hemorrhagic fever with renal syndrome：pathogenesis and clinical picture［J］．Front Cell Infect Microbiol，2016，6：178．DOI：10.3389/fcimb.2016.00178.

［8］趙鴻，竇永青，王艷，等．64例腎綜合征出血熱的臨床特點(diǎn)分析［J］．中華實(shí)驗(yàn)和臨床病毒學(xué)雜志，2008，22（1）：12-14．DOI：10.3760/cma.j.issn.1003-9279.2008.01.005.ZHAO H，DOU Y Q，WANG Y，et al．Clinical characteristics of patients with hemorrhagic fever with renal syndrome［J］．Chinese Journal of Experimental and Clinical Virology，2008，22（1）：12-14．DOI：10.3760/cma.j.issn.1003-9279.2008.01.005.

［9］黃彩云.流行性出血熱誤診為消化系統(tǒng)疾病15例分析［J］．臨 床 合 理 用 藥 雜 志，2013，6（6）：101．DOI：10.3969/j.issn.1674-3296.2013.06.081.HUANG C Y.Analysis of 15 cases with epidemic hemorrhagic fever misdiagnosed as digestive system diseases［J］．Chinese Journal of Clinical Rational Drug Use，2013，6（6）：101．DOI：10.3969/j.issn.1674-3296.2013.06.081.

［10］賀發(fā)貴，周柱亮，馬路，等．2051例腎綜合征出血熱臨床分析［J］．中國醫(yī)師雜志，2010，12（1）：74-76．DOI：10.3760/cma.j.issn.1008-1372.2010.01.025.HE F G，ZHOU Z L，MA L，et al．A clinical analysis of 2051 cases of hemorrhagic fever with renal syndrome［J］．Journal of Chinese Physician，2010，12（1）：74-76．DOI：10.3760/cma.j.issn.1008-1372.2010.01.025.

［11］VAHERI A，HENTTONEN H，VOUTILAINEN L，et al．Hantavirus infections in Europe and their impact on public health［J］．Rev Med Virol，2013，23（1）：35-49．DOI：10.1002/rmv.1722.

［12］KRAUTKR?MER E，ZEIER M，PLYUSNIN A.Hantavirus infection：an emerging infectious disease causing acute renal failure［J］．Kidney International，2013，83（1）：23-27．DOI：10.1038/ki.2012.360.

［13］幸文華，謝才華，況必花.流行性出血熱危險因素評估對并發(fā)頑固性休克臨床療效的影響［J］．海軍醫(yī)學(xué)雜志，2009，30（2）：121-123．DOI：10.3969/j.issn.1009-0754.2009.02.013.XING W H，XIE C H，KUANG B H.Influence of risk factors evaluation of epidemic hemorrhagic fever on therapeuti c effect of complicating refractoriness shock［J］．Journal of Navy Medicine，2009，30（2）：121-123．DOI：10.3969/j.issn.1009-0754.2009.02.013.

［14］朱偉力，胡瀟媚，徐然，等．重癥腎綜合征出血熱202例預(yù)后影響因素分析［J］．中國臨床研究，2014，27（3）：299-301．DOI：10.13429/j.cnki.cjcr.2014.03.019.ZHU W L，HU X M，XU R，et al．Analysis of risk factors on prognosis of 202 cases of severe hemorrhagic fever with renal syndrome［J］．Chinese Journal of Clinical Research，2014，27（3）：299-301．DOI：10.13429/j.cnki.cjcr.2014.03.019.

［15］熊清芳，何生松.影響腎綜合征出血熱預(yù)后的單因素分析［J］．中國醫(yī)師雜志，2006，8（4）：537-538．DOI：10.3760/cma.j.issn.1008-1372.2006.04.059.XIONG Q F，HE S S.Univariate analysis of prognosis of hemorrhagic fever with renal syndrome［J］．Journal of Chinese Physician，2006，8（4）：537-538．DOI：10.3760/cma.j.issn.1008-1372.2006.04.059.

［16］MORELI M L，MARQUES-SILVA A C，PIMENTEL V A，et al．Effectiveness of the ribavirin in treatment of hantavirus infections in the Americas and Eurasia：a meta-analysis［J］．Virus Disease，2014，25（3）：385-389．DOI：10.1007/s13337-014-0219-7.

［17］朱旭光.病毒唑治療流行性出血熱療效觀察［J］．吉林醫(yī)學(xué)，2016，37（3）：641-642．DOI：10.3969/j.issn.1004-0412.2016.03.060.ZHU X G.Clinical observation on ribavirin for hemorrhagic fever with renal syndrome［J］．Jilin Medical Journal，2016，37（3）：641-642．DOI：10.3969/j.issn.1004-0412.2016.03.060.

［18］朱賀，吳云海，郝金麗，等．休克期開始CRRT治療的重型腎綜合征出血熱合并急性腎功能衰竭33例臨床分析［J］．中國實(shí)用醫(yī)藥，2015，10（3）：114-115．DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.03.077.ZHU H，WU Y H，HAO J L，et al．Analysis of 33 cases of hemorrhagic fever with renal syndrome complicated with acute renal failure initial to continuous renal replacement therapy upon shock［J］．China Practical Medical，2015，10（3）：114-115．DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.03.077.