谷小玉，梁偉新，黃尚書，劉小真，馮偉兆，賴勇強(qiáng)，朱明章，李志宏，黃啟順

（佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院，廣東 佛山528500）

急性闌尾炎是一種常見的急腹癥，發(fā)病率約是7%～9%。闌尾切除術(shù)為急性闌尾炎的首選治療方法。由于技術(shù)等原因闌尾切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率約8%～11%[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡闌尾切除術(shù)已被證明是治療急性闌尾炎的一種安全的標(biāo)準(zhǔn)選擇方式。許多研究表明，腹腔鏡闌尾切除術(shù)（laparoscopic appendicectomy，LA）有許多優(yōu)點(diǎn)如恢復(fù)更快，術(shù)后并發(fā)癥減少，美容效果更好，術(shù)后疼痛降低和住院時間縮短等。Guercioo[2]等的一項回顧性隊列研究表明，有經(jīng)驗的外科醫(yī)生可以很容易地實施LA。盡管腹腔鏡闌尾切除術(shù)獲得了很多外科醫(yī)生的青睞，但由于手術(shù)費(fèi)用的增加，手術(shù)時間延長、腹腔膿腫發(fā)生率增加等原因，仍無法取代相對簡單的開腹闌尾切除術(shù)（open appendicectomy，OA）。LA已被證明處理單純性闌尾炎是一種安全的選擇；然而，到目前為止在復(fù)雜性闌尾炎，比如急性壞疽性闌尾炎、合并穿孔等的應(yīng)用LA的重要性、可行性尚未最終確定。2012年7月～2017年7月本科對急性壞疽性闌尾炎行腹腔鏡闌尾切除術(shù)取得較滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年7月～2017年7月在佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院普外科住院并行闌尾手術(shù)的1 448例患者的臨床資料進(jìn)行篩查并回顧性分析，研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)手術(shù)后病理檢查確診為急性壞疽性闌尾炎共312例，均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腫瘤、憩室、自身免疫性疾病患者；糖尿病控制不佳患者；有癌癥病史；嚴(yán)重的肝腎功能異常；血液性疾?。婚L期口服抗凝劑和類固醇藥物；女性月經(jīng)期患者及資料不全者。

最終入選患者共234例，所有患者均出院后有效隨訪6～12個月?；颊甙凑帐中g(shù)方式不同分為兩組，98例（41.88%）行OA，OA組男65例，女33例，年齡3～86歲，平均（38.50±20.56）歲；136例（58.12%）行LA，LA組男75例，女61例，年齡6～84歲，平均（37.90±18.94）歲。對兩組的住院時間、住院費(fèi)用、手術(shù)時間、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后首次下地時間、術(shù)后8小時視覺模擬疼痛評分及術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行比較。兩組間的年齡、性別及合并疾病等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

LA組與OA組比較住院時間、手術(shù)時間、首次排氣時間及患者術(shù)后首次下地時間均明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在LA組費(fèi)用稍高于OA組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。LA組術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹3例（2.2%），見表1。LA組術(shù)后8小時疼痛視覺模擬評分明顯低于OA組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后并發(fā)癥以切口感染為主，LA組術(shù)后總并發(fā)癥的發(fā)生率低于OA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后腹腔膿腫、麻痹性腸梗阻、闌尾殘株炎、黏連性腸梗阻的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）Table 1 Comparison of surgical conditions between the two groups(±s)

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）Table 1 Comparison of surgical conditions between the two groups(±s)

項目OA組LA組t值P值例數(shù)98 136年齡（歲）38.50±20.56 37.90±18.94 0.229 0.819首次排氣時間（h）19.93±7.50 14.26±4.24 7.344 0.000住院時間（d）10.93±6.90 7.80±3.81 4.432 0.000住院費(fèi)用（元）8 502.47±9 150.83 9 260.95±7 522.31-0.694 0.488手術(shù)時間（h）1.34±0.58 1.19±0.54 2.040 0.042首次下地時間（h）17.67±6.71 7.71±3.01 15.304 0.000疼痛評分4.50±1.21 3.32±0.95 8.319 0.000

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n）Table 2 Comparison of postoperative complications between the two groups(n)

3 討論

闌尾切除術(shù)是臨床上常見的急診手術(shù)。隨著微創(chuàng)概念的發(fā)展，在過去20年中已獲得廣泛接受，腹腔鏡闌尾切除術(shù)逐漸增加，有報道從26%提升到69%。有研究認(rèn)為LA腹腔探查更好、術(shù)后康復(fù)快，但與OA相比，并發(fā)癥發(fā)生率高，費(fèi)用貴。較多的研究認(rèn)為，腹腔鏡闌尾切除術(shù)已被證明是治療急性闌尾炎的一種安全的標(biāo)準(zhǔn)選擇方式。目前認(rèn)為復(fù)雜的闌尾炎也可以采用腹腔鏡手術(shù)的方法。

Yu MC[3]等的一項薈萃分析認(rèn)為LA治療復(fù)雜的闌尾炎是安全的、可行的，它不僅可以縮短住院時間和進(jìn)食時間，也可以降低手術(shù)部位感染的風(fēng)險。Ndofor B[4]等認(rèn)為腹腔鏡的方法可顯著降低術(shù)后傷口感染并發(fā)癥。闌尾切除術(shù)后傷口感染是最常見的并發(fā)癥，尤其是在壞疽性闌尾炎合并穿孔或腹膜炎者。雖然切口感染并是全身嚴(yán)重并發(fā)癥，但嚴(yán)重影響住院時間、住院費(fèi)用和患者的生活質(zhì)量。在我們的研究中OA組切口感染的發(fā)生率明顯高于LA組（P＜0.05）。LA降低切口感染的原因尚未十分清楚，一個可能的原因是開腹闌尾切除手術(shù)切除的標(biāo)本是直接通過傷口，而在腹腔鏡手術(shù)中化膿壞疽的闌尾可裝入標(biāo)本袋或者無菌手套通過套管移出體外避免接觸切口，減少污染。尤其是在肥胖和合并糖尿病患者中，這種優(yōu)勢更加明顯。

復(fù)雜性闌尾炎術(shù)后腹腔膿腫（intraabdominal abscess，IAA）形成的風(fēng)險是需要重視的。LA一個嚴(yán)重缺點(diǎn)是可能增加腹腔膿腫的發(fā)病率。研究表明[5]肥胖患者，白細(xì)胞＞20×109/L、闌尾炎穿孔和手術(shù)時間超過90分鐘的術(shù)后IAA的發(fā)生率更高，這些情況下需要更加密切的術(shù)后隨訪，以防止和識別IAA。Antonio Biondi[6]等觀察到腹腔鏡組有4例（4.1%）IAA形成，開放組有1例（0.32%），腹腔鏡闌尾切除術(shù)與開腹手術(shù)相比IAA風(fēng)險增加。有研究認(rèn)為闌尾炎合并穿孔的患者采用腹腔鏡手術(shù)的方法使IAA的發(fā)生趨勢增加。在我們的研究中，急性壞疽性闌尾炎包括合并穿孔及彌漫性腹膜炎患者行LA腹腔膿腫的發(fā)生與OA組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，數(shù)據(jù)的分析尚不能表明LA或OA在腹腔膿腫的發(fā)病率中是否存在優(yōu)勢。IAA是一種非常嚴(yán)重的、危及生命的并發(fā)癥，因此不少研究提出各種方式及注意事項以其達(dá)到降低腹腔膿腫發(fā)生的可能。Horvath P[7]研究認(rèn)為使用標(biāo)本袋、反轉(zhuǎn)闌尾殘端，腹部仰臥位仔細(xì)進(jìn)行腹腔沖洗可能會減少膿腫的發(fā)病率。Sun F[8]等的一項前瞻性隨機(jī)試驗結(jié)果表明：在成人患者復(fù)雜的闌尾炎腹腔中沖洗使手術(shù)時間延長，但術(shù)后腹腔膿腫發(fā)生率降低。在腹腔鏡闌尾切除術(shù)可以減少術(shù)中大量的沖洗后腹腔膿腫的發(fā)病率，也使術(shù)后恢復(fù)快、醫(yī)療費(fèi)用降低。

二氧化碳注入使細(xì)菌在腹膜腔內(nèi)傳播、細(xì)致的沖洗而不是簡單的吸引、嚴(yán)重的腹膜炎導(dǎo)致污染整個腹腔、腹腔鏡技術(shù)學(xué)習(xí)曲線不足等可能是導(dǎo)致腹腔膿腫形成的原因。盡管認(rèn)為LA形成腹腔膿腫的發(fā)病率更高，但通過更多的經(jīng)驗和技術(shù)改進(jìn)可能明顯降低腹腔膿腫的發(fā)生。在復(fù)雜的腹腔鏡闌尾切除術(shù)，使用至少2 000 ml 0.9%氯化鈉溶液，直到未見明顯的膿液殘留，減少IAA發(fā)生率，縮短第一次肛門排氣時間，并減少醫(yī)療收費(fèi)。本研究結(jié)果僅有LA組中出現(xiàn)1例腹腔膿腫情況。在我們的研究中對于腹腔內(nèi)膿性分泌物較多、闌尾穿孔的情況，我們均予以2 000 ml左右的氯化鈉溶液徹底沖洗腹腔及盆腔，吸盡滲液，部分可加用甲硝唑。因使用Trendelenburg體位，頭低足高，右側(cè)抬高30～40°，術(shù)中尤其需注意肝下及左側(cè)髂窩的積膿，降低膈下膿腫及腸間膿腫的發(fā)生。對于行大量氯化鈉溶液腹腔沖洗的病例，建議留置引流管。我們認(rèn)為腹腔沖洗和闌尾根部的處理是腹腔膿腫形成較為重要的因素。

闌尾殘株炎是術(shù)后一個比較罕見的并發(fā)癥，甚至可能在術(shù)后5年、10年出現(xiàn)[9-10]。在我們的研究中，OA組有1例，LA組有2例在2年內(nèi)被診斷闌尾殘株炎，闌尾殘端約0.8～2.0 cm。Mangi[11]等建議準(zhǔn)確的識別闌尾根部和剩余闌尾殘端＜3 mm可以減少闌尾殘株炎的發(fā)病率。闌尾殘端的處理是LA最關(guān)鍵的一部分，正確識別和結(jié)扎闌尾根部預(yù)防這一并發(fā)癥至關(guān)重要。準(zhǔn)確判斷闌尾的平均直徑，預(yù)留相應(yīng)的闌尾殘端，使用圈套器或線性切割縫合器等將使LA的這個關(guān)鍵階段更容易。

目前報道較多使用圈套器、線性切割縫合器或Hem-olok處理闌尾根部。Kazemier G[12]等認(rèn)為內(nèi)窺鏡使用的線性切割縫合器是處理闌尾根部最常見的技術(shù)，已被證明是安全有效的，然而醫(yī)療成本顯著增加。Parikh PP[13]等一項研究認(rèn)為在小兒闌尾炎，LA的闌尾結(jié)扎使用圈套器和線性切割縫合器是安全的和有效的，圈套器比線性切割縫合器更能節(jié)約成本。Delibegovi? S[14]等的研究根據(jù)感染的組織學(xué)檢查分成3個小組，如蜂窩織炎、壞疽及穿孔形式的急性闌尾炎。針對價格，開口的大小和生物相容性，Hem-o-lok的處理是最有效的。Hem-o-lok似乎優(yōu)于圈套器、線性切割縫合器，是一種安全、可行的、便宜的方法[15-16]。Hem-o-lok提供了一個重要的安全的節(jié)約成本的結(jié)果，Hem-o-lok可安全的、有效的處理闌尾根部[17]。

Hem-o-lok通常在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中處理膽囊管和動脈使用，在腹腔鏡泌尿道的手術(shù)中處理輸尿管和許多其他婦科手術(shù)中使用，相關(guān)理論的并發(fā)癥包括慢性疼痛、肉芽腫、異物反應(yīng)、脫落等。在我們的研究中，所有行LA的患者均有使用Hem-o-lok處理闌尾根部，我們暫時未遇到類似的并發(fā)癥。不過在急性壞疽性闌尾炎的LA中，我們需注意一些問題，急性壞疽性闌尾炎的闌尾及周圍組織水腫較重，質(zhì)地脆弱，甚至有粘連與周圍組織分界不清，因此在提起闌尾或闌尾系膜時需注意力度，不能過度牽拉，避免撕斷闌尾及系膜、周圍出血。膿苔過多及周圍分界不清時吸盡滲液，保持術(shù)野清晰，鉗夾腔鏡紗布仔細(xì)的行鈍性分離及恰當(dāng)?shù)呐c銳性分離相結(jié)合。注意觀察闌尾直徑，選擇合適型號的Hem-o-lok，避免多次結(jié)扎闌尾根部。

由于數(shù)據(jù)有限，在本研究中沒有術(shù)后腹腔出血的情況，因術(shù)中在高清屏幕下直視術(shù)野，有利于術(shù)中徹底止血，所以腹腔鏡方法在控制術(shù)后腹腔出血可能優(yōu)于OA。

腹腔鏡闌尾切除術(shù)已被證明會降低腸梗阻的風(fēng)險[18]，我們的研究結(jié)果證實了這一點(diǎn)，雖然臨床效果不顯著。我們研究結(jié)果可見LA組可降低患者術(shù)后疼痛，明顯促進(jìn)患者早期下地活動，促進(jìn)胃腸恢復(fù)等優(yōu)勢與相關(guān)研究一致。盡管腹腔鏡有多種優(yōu)勢，仍需關(guān)注中轉(zhuǎn)開腹的可能性，準(zhǔn)確判斷并及時中轉(zhuǎn)可縮短手術(shù)時間，無疑對患者恢復(fù)是有益的。

腹腔鏡闌尾切除術(shù)手術(shù)時間延長與愈合不良的結(jié)果密切相關(guān)。Jeon BG[19]等的一項回顧性研究認(rèn)為肥胖，c-反應(yīng)蛋白升高，癥狀持續(xù)時間超過3 d，闌尾的直徑超過10 mm，膿腫是延長手術(shù)時間的獨(dú)立預(yù)測因素。手術(shù)時間也與手術(shù)醫(yī)師熟練程度相關(guān)，隨著學(xué)習(xí)曲線的延長，腹腔鏡技術(shù)的成熟，手術(shù)時間在復(fù)雜LA可逐步優(yōu)于OA。

急性壞疽性闌尾炎行腹腔鏡方法是安全、可行的。LA可以降低患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者盡早下地活動及胃腸功能恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥，不過闌尾根部的處理及腹腔沖洗值得重視。

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