李海蘭 陸世穎 梁坤鳳 曾紅蓮 何蓓蓓 張燕飛

【中圖分類號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2018）05--01

糖尿病腎?。―N）是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥，常見(jiàn)于病史超過(guò)l0年的患者，是1型糖尿病患者的主要死亡原因，在2型糖尿病，其嚴(yán)重性僅次于心腦血管病[1]。對(duì)于終末期DN患者，血液透析是治療的重要手段之一，患者能夠依賴透析長(zhǎng)期生存[2-3]。維持性血液透析治療患者因病情重，病程長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大等原因，常有絕望、悲觀、抑郁、痛苦等消極情緒，甚至出現(xiàn)自尋短見(jiàn)心理。而利用皮下注射大量胰島素來(lái)實(shí)現(xiàn)自殺者罕見(jiàn)。我科于2014年5月16日收治一名終末期DN患者，住院中患者自行經(jīng)皮下注射短效+中長(zhǎng)效胰島素共約400單位以達(dá)自殺目的，經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、積極搶救處理，患者脫離生命危險(xiǎn)，護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下：

1 臨床資料

患者男性，51歲，大學(xué)文化，因發(fā)現(xiàn)糖尿病10余年，規(guī)律血透3年余、發(fā)熱1周余于2014年5月16日步行入院。入院診斷：2型糖尿病、腎功能不全尿毒癥期及腎性高血壓。入院查體：T36.7℃，P88次/分，R20次/分，BP180/86 mmHg?；颊呱裰厩逍?，慢性病容，貧血外貌，左側(cè)鎖骨下可見(jiàn)長(zhǎng)期血液透析導(dǎo)管。既往史：患者自訴10余年前確診2型糖尿病，用胰島素控制血糖，血糖控制尚可；3年余前因糖尿病腎病，腎功能不全尿毒癥期，開始血液凈化治療。入院后，5月16日至19日監(jiān)測(cè)微量血糖均明顯高于正常，于2014.6.19經(jīng)內(nèi)分泌科醫(yī)師會(huì)診后調(diào)整胰島素治療方案為：門冬胰島素（筆芯）早餐前11U、中餐前10U、晚餐前11U皮下注射，地特胰島素注射液（預(yù)充）8U睡前皮下注射。2014年5月21日13：00左右，患者由于家庭問(wèn)題及直接穿刺所致疼痛難忍，自行將兩支胰島素筆內(nèi)全部剩余胰島素含門冬胰島素200余單位及地特胰島素注射液200余單位先后于腹部皮膚皮下注射，未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。17：15患者出現(xiàn)表情淡漠、大汗淋漓，立即監(jiān)測(cè)血糖為2.6mmol/L?；颊吒嬷?zé)任護(hù)士大量使用胰島素事件。立即遵醫(yī)囑靜脈推注50%葡萄糖及持續(xù)靜脈注射葡萄糖，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖變化，加強(qiáng)患者監(jiān)護(hù)與心理疏導(dǎo)等搶救處理，患者病情基本穩(wěn)定，5月24日患者穩(wěn)定，患者及家屬要求出院回當(dāng)?shù)刂委煛?/p>

2 護(hù)理

2.1 大劑量皮下注射胰島后的護(hù)理

過(guò)量的胰島素進(jìn)入體內(nèi)會(huì)讓人體血糖急劇下降，使腦組織供糖減少，導(dǎo)致腦功能失常。輕者出現(xiàn)不安、心慌、表情異常、流汗等，重者產(chǎn)生休克或低血糖昏迷。當(dāng)?shù)脱浅霈F(xiàn)，如果沒(méi)有及時(shí)采取措施，一旦低血糖昏迷超地6小時(shí)，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增大。本例患者擅自皮下注射高于平時(shí)用量數(shù)十倍的速效、中長(zhǎng)效混合胰島素，出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖，出現(xiàn)精神萎糜癥狀。予立即遵醫(yī)囑靜脈注射50%葡萄糖注射液，并持續(xù)微泵控制輸入，按血糖水平調(diào)速。輸注期間，監(jiān)測(cè)微量血糖每15-30分鐘一次；微量血糖大于3.9mmol/L后1-3小時(shí)測(cè)一次，嚴(yán)密觀察由低血糖導(dǎo)致患者神志、四肢肌力等的變化，為用藥速度提供依據(jù)。同時(shí)監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)變化。由于頻繁監(jiān)測(cè)微量血糖，我們對(duì)患者指端的使用做好計(jì)劃，輪流刺扎，最大限度的避免同一部位在短時(shí)間內(nèi)被反復(fù)刺扎。

2.2 心理護(hù)理

患者為離異男性，多年來(lái)獨(dú)自帶女兒生活。本次因?yàn)榕畠簞偨Y(jié)婚成家，離開其本人生活環(huán)境，養(yǎng)育任務(wù)完成的心理松懈及女兒離開身邊的孤獨(dú)感相互交錯(cuò)，患者心理抑郁嚴(yán)重，加之導(dǎo)管感染帶來(lái)的病情變化、生命受到威脅，使患者產(chǎn)生了自殺心理。我們除了耐心細(xì)致的開導(dǎo)患者本人，向其說(shuō)明低血糖的表現(xiàn)、現(xiàn)在給予的救治及預(yù)后情況，消除恐懼感外，更重要的利用其社會(huì)支持系統(tǒng)資源，如患者女兒、哥哥、姐姐，指導(dǎo)他們多陪伴患者，適時(shí)進(jìn)行勸導(dǎo)，幫助其減輕思想顧慮。通過(guò)相互溝通，患者能保持較好的心理狀態(tài)，主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員人救治。

2.3 飲食護(hù)理

終末期（DN）患者要求低鹽、低糖、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。飲水量嚴(yán)格控制，使兩次透析間期體重增加小于5%。該患者低血糖神志改變期間不能自主進(jìn)食，主要以靜脈營(yíng)養(yǎng)為主，統(tǒng)計(jì)液體輸入量加強(qiáng)并與透析室溝通，為患者制定適合的透析超濾量。

3 討論

在本病案中，通過(guò)為患者進(jìn)行及時(shí)、個(gè)性化搶救，耐心指導(dǎo)，精心護(hù)理，有效挽回患者生命?；颊卟∏榛痉€(wěn)定，經(jīng)抗感染治療后無(wú)發(fā)熱現(xiàn)象，但患者由于家庭原因要求出院回當(dāng)?shù)刂委?，以便更好的照顧患者。本病例也引發(fā)了我們對(duì)維持性透析患者自行注射、自行管理胰島素問(wèn)題的思考。考慮到血液凈化過(guò)程中可能會(huì)發(fā)生低血糖、低血壓，部分患者在透前一餐免注射胰島素或?qū)σ葝u素用量進(jìn)行調(diào)整，使得胰島素使用的個(gè)性化、自我管理更為突出。我科已改進(jìn)患者胰島素的保管方式，由患者個(gè)人保管變?yōu)榻y(tǒng)一由護(hù)士保管，固定放置位置，由醫(yī)護(hù)人員遵醫(yī)囑執(zhí)行注射，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)使用胰島素降糖患者的血糖監(jiān)測(cè)。

參考文獻(xiàn)

陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué).人民出版社，2008：776.

Beladi-Mousavi SS，Alemzadeh—Ansari MJ.Alemzadeh—Ansari MH，et a1.Long—term survival of patients with end—stage renal disease on maintenance hemodialysis：a muhicenter study in Iran硼.Iran J Kidney Dis，2012，6（6）：452—456.

Chang YS，Liu CJ，Wu 7rH，et a1.Survival analysis in systemic lupus erythematosus patients Oil maintenance dialysis：a nationwide popula—tion—based study in Taiwan[J].Rheumatology（Oxford），2013，52（1）：1 66—172.