劉洋，周艷輝，王益洲，周紫艷，王夢吟

（南華大學附屬第一醫(yī)院 手足外科，湖南 衡陽 421001）

隨著機械化的普及，各種原因導致的手足外傷發(fā)病率增高[1，2]。外傷后導致的局部腫脹影響靜脈回流和動脈供血，使肢體得不到充足的營養(yǎng)和血液供應，嚴重時可出現(xiàn)骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥[3]。而常規(guī)的手術治療又會對肢體造成損傷，加重肢體腫脹。因此，消腫治療以及早期功能鍛煉是手足外傷、骨折術后患者重要的治療措施。研究顯示，創(chuàng)傷的肢體在沒有缺血的情況下，抬高患肢高于心臟水平，可使患肢腫脹消退，促進傷口愈合[4-6]。因此，術后患肢抬高的執(zhí)行對減輕腫脹、促進患者早日康復、提高療效有一定的臨床意義。我科采用品管圈，針對住院患者術后患肢抬高未執(zhí)行率高的原因進行調查分析和改進，取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 方法

1.1 組建品管圈

圈成員由10名手足顯微外科護士組成，投票推選出圈長1名，負責整個小組活動的策劃和組織協(xié)調；護士長任輔導員，承擔品管圈活動運作過程的輔導和支持角色。通過頭腦風暴法，投票表決確定圈名為“手足圈”。

1.2 選定主題

圈員采用品管圈活動主題矩陣表，將工作中發(fā)現(xiàn)的問題點一一列出，并從與上級政策相符、重要性、迫切性和圈能力4個項目進行評價，每個項目采用“5，3，1”評分法，匯總出分數(shù)，最終將降低術后患肢抬高未執(zhí)行率作為本次活動主題。

1.3 擬定計劃

品管圈活動時間為2016年8月-12月，繪制甘特圖，包括主題選定、計劃擬定、現(xiàn)狀把握、目標擬定、原因分析、對策擬定、對策實施與檢討、效果確認、標準化、檢討與改進、成果發(fā)表共11項內容。

1.4 把握現(xiàn)狀

制定檢查標準并進行現(xiàn)況檢查 患肢抬高：遵醫(yī)囑抬高患肢，并高于心臟位置?；贾Ц呶磮?zhí)行：患者未按照要求抬高患肢。根據(jù)檢查標準，使用查檢表對術后患者患肢抬高執(zhí)行的整個流程進行檢查登記。查檢對象為手足外傷術后患者，且肢體無缺血的情況。

匯總統(tǒng)計數(shù)據(jù) 統(tǒng)計2016年8月17日-9月6日的查檢數(shù)據(jù)，符合查檢條件的在院術后患者共計1 442人次，其中未按照要求抬高患肢為398人次，未執(zhí)行率為27.60%。根據(jù)檢查結果繪制柏拉圖（圖1）。根據(jù)“80/20”法則，確定改進的重點為抬高不規(guī)范、抬高未執(zhí)行和入睡未執(zhí)行。

圖1 患肢抬高未執(zhí)行改善前柏拉圖

1.5 設定目標

明確重點內容后，擬定改善目標。目標值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）=27.6%-（27.6%×80.65%×84%）=8.9%。其中改善重點為80.65%，圈能力為84%。因此擬定目標值8.9%。

1.6 原因分析

分析要因 運用頭腦風暴法，針對患者術后患肢抬高未執(zhí)行率高的現(xiàn)狀行分析與討論，繪制魚骨圖。

真因查驗 根據(jù)抬高不規(guī)范、抬高未執(zhí)行和入睡未執(zhí)行所分析的要因于2016年9月9日-9月16日進行真因查驗。經(jīng)查驗，“患肢抬高不規(guī)范”的真因為“抬高墊不舒服”、“患者遵醫(yī)行為差”、“護士未及時評價效果”；“患肢未抬高”的真因為“患者遵醫(yī)行為差”、“檢查監(jiān)督力度不夠”、“抬高墊不舒適”、“體位不舒適”；“患者入睡未執(zhí)行”的真因為“抬高墊無法固定”、“患者遵醫(yī)行為差”。因此，只需圍繞以上的真因來擬定對策實施。

1.7 擬定對策

全體圈員根據(jù)9大真因，通過頭腦風暴的方法進行對策擬定，繼而從對策的可行性、經(jīng)濟性及圈能力三方面予以評分，最后選定了10項對策。

1.8 實施對策

考慮到對策的相似性，最后將對策歸納為三個內容：護士加強健康宣教，加強責任護士的培訓與監(jiān)督，改進抬高墊的舒適度。

⑴護士加強健康宣教，將術后患肢抬高列為患者、家屬及其陪護宣教的常規(guī)內容，將其制度化。具體實施方案：制定患肢抬高示意圖及宣傳單；制定患肢抬高宣教流程圖；修改健康教育路徑，增設患肢抬高的項目；宣教的內容包括使用患肢抬高墊的益處及可能產(chǎn)生的不適；患肢抬高的時間、要求及注意事項；每月舉辦工休會時，進行相關知識宣教；對患者家屬及陪護同時進行宣教；遵醫(yī)行為差的患者，特殊交班，作為宣教重點。

⑵加強責任護士的培訓與監(jiān)督，將術后患肢抬高列為每班交接的重點，將其列為護理質控的常規(guī)內容。具體實施方案：組織護士培訓患肢抬高的相關知識，人人過關，保證宣教的同質性；增設1個責任組長，負責健康教育的監(jiān)督與檢查，并納入個人績效考核；健康宣教后護士、患者簽名，并每日行檢查與評價；將患肢抬高納入交接的內容，并在交接流程中體現(xiàn)；在夜班職責中增加夜間巡視患肢抬高的情況。

⑶改進抬高墊的舒適度。實施內容如下：使用抬高墊（上、下肢抬高墊），并在抬高墊上墊雙層棉質毛巾或水墊；根據(jù)病情，指導患者每隔2 h進行患肢功能鍛煉；在抬高墊的兩側增加搭扣，用于固定患肢；制作活動、可調節(jié)長度的抬高墊以滿足不同身高的患者。

1.9 效果評價

有形成果 2016年11月23日-12月7日對術后患肢抬高未執(zhí)行情況進行查檢，共查檢1 064人次，術后患者抬高患肢未執(zhí)行率為7.2%，目標達成率為109.09%。目標達成率=（改善后數(shù)據(jù)-改善前數(shù)據(jù)）/（目標設定值-改善前數(shù)據(jù)）×100%=（7.2%-27.6%）/(8.9-27.6)×100%=109.09%。

2017年2月20 日-3月12日再次進行查檢，術后患者患肢抬高的未執(zhí)行率僅為3.6%。

無形成果 圈員各項評分均高于活動前（圖2）。

圖2 活動前后雷達示意圖

1.10 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以頻數(shù)率表示，推斷統(tǒng)計采用配對χ2檢驗。

2 結果

與活動前比較，住院患者術后患肢抬高未執(zhí)行率明顯降低（由活動前的27.6%降至7.2%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=116.44，P=0.001）。

3 討論

3.1 品管圈活動提升了護士的職業(yè)價值感

從圖2可以看出，開展品管活動后，科室護理人員的QCC手法、團隊精神、專業(yè)知識、溝通協(xié)調、活動信息、責任榮譽6個方面的評分均高于活動前，護士的綜合能力得到了提升?；顒咏Y束后，護士也紛紛表示通過此次活動自身的價值得到了體現(xiàn)，自身的職業(yè)價值感也得到了提升。由此可見，品管活動的開展可以促進護士的工作積極性，形成良性循環(huán)。

3.2 品管圈活動提高了患者的滿意度

通過品管圈活動，護士的溝通協(xié)調能力得到了提升，護患之間的溝通得到了加強，也提高了部分患者及其家屬對術后患肢抬高的認識，讓他們了解到術后患肢抬高的益處，從而獲得家屬的信任與認可，提高了患者及其家屬的滿意度。在患肢抬高執(zhí)行率增加的同時，患者的依從性也得到了改善，更加配合治療，促進了患肢的康復[7]。另外，品管圈的應用，也更好地展示了人性化關愛，體現(xiàn)了優(yōu)質護理服務的內涵。2016年11月出臺的全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020年）也明確要求繼續(xù)深入推進優(yōu)質護理，體現(xiàn)人文關愛[8]。

3.3 研究不足及改進政策

雖然通過品管圈活動，患者術后患肢抬高未執(zhí)行率明顯降低，但仍然存在一些問題。如：如何根據(jù)病情有效且精確地調節(jié)與控制抬高墊的角度與高度，以達到最優(yōu)的消腫效果；如何讓醫(yī)生參與到科室的品管圈活動。對于這些問題還需要進一步進行研究與分析。

總之，通過應用品管圈及改進措施，降低了患者術后抬高患肢未執(zhí)行率，促進患肢腫脹消除及術后康復，最終實現(xiàn)了患者滿意、護士滿意、醫(yī)生滿意和醫(yī)院滿意。這說明護理管理者在臨床工作中可以充分利用品管圈這一科學的管理工具，鼓勵護士發(fā)揮自己的聰明才智，實現(xiàn)護理質量的改進與提升。

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[8]全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)[J].中國護理管理，2017，17(1)：1-5.