（1.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 護(hù)理部，河南 鄭州 450000；2.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 老年一病區(qū)，河南 鄭州 450000）

郭夢雅 1，翟清華 1*（通訊作者），卞玲玲 2

0 引言

在威脅我國城市居民的眾多疾病中，癌癥排在首位。在農(nóng)村居民的致死病因中，癌癥排在第二位，因此癌癥已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅人們生命健康的慢性疾病[1]。目前，癌癥治療尚無特效藥，多通過化療、放療、手術(shù)等方式進(jìn)行治療，最常通過化療治療，但化療可破壞正常組織細(xì)胞，出現(xiàn)一系列突出的生理、心理問題，如惡心嘔吐、焦慮、抑郁、易激惹等，影響患者的生活質(zhì)量。對于首診癌癥化療患者，對疾病的接受程度及認(rèn)知存在更大的壓力，美國心理學(xué)會[2]將人在面對逆境、壓力、悲劇及威脅和創(chuàng)傷的適應(yīng)過程定義為心理彈性，也就是每個人在面對上述情況的反彈能力以及應(yīng)變能力等。

敘事護(hù)理是心理干預(yù)的一種方式，即患者在傾訴事件以及自身故事時，進(jìn)行很好的傾聽以及吸收，幫助患者對生活與疾病故事進(jìn)行重構(gòu)，并從中歸納總結(jié)護(hù)理要點，對患者實施有效的護(hù)理干預(yù)[3]。基于目前國內(nèi)外針對肺癌患者開展的心理干預(yù)研究存在不足及敘事護(hù)理在促進(jìn)心理成長和積極應(yīng)對方面的顯著效果，本研究旨在探討通過敘事護(hù)理對首診癌癥患者心理彈性的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究資料

便利選取鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院的3個腫瘤科為基礎(chǔ)，選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對象共62例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首診確診癌癥，并需進(jìn)行化療的患者；②意識清楚，能正確表達(dá)自己的意愿；③知情同意，患者及其家屬均自愿參與到本次研究中并進(jìn)行主動配合；④年齡在18-65；⑤文化水平；小學(xué)及以上；⑥所選患者均無視聽障礙；⑦患者無其他嚴(yán)重的疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者不知情，家屬對其隱瞞疾病情況的不予納入；②患者存在其他疾病，并且不能主動配合的患者不予納入；③有精神疾病患者，不能對自身思想進(jìn)行很好管控的不予納入；④存在既往有腫瘤病史的患者；⑤正在接受心理治療或者是服用抗焦慮、抑郁等精神類藥物的患者不予納入；⑥存在嚴(yán)重溝通障礙者。

1.2 護(hù)理干預(yù)方法

（1）對照組：采用常規(guī)護(hù)理以及一般心理護(hù)理對其進(jìn)行干預(yù)。常規(guī)護(hù)理模式包括入院介紹、疾病常規(guī)護(hù)理、病情觀察以及健康教育和出院指導(dǎo)等。

（2）干預(yù)組：常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予敘事護(hù)理干預(yù)。采用個體訪談的形式進(jìn)行，按照干預(yù)方案的不同階段進(jìn)行敘事護(hù)理干預(yù)，每周2次，每次為30-60分鐘，持續(xù)六周，若患者出院則采用入戶或電話的方式進(jìn)行干預(yù)。敘事護(hù)理干預(yù)方案：采用激發(fā)式訪談技術(shù)分三個階段進(jìn)行。

第一階段（1-2周）：建立關(guān)系，表達(dá)共情，問題外化。由經(jīng)過敘事護(hù)理培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士與患者進(jìn)行面對面溝通，建立相互信任的合作關(guān)系，鼓勵患者講故事，讓患者盡情訴說患癌癥后的心情，對化療不良反應(yīng)的看法及感受，對疾病的期待等，護(hù)士給予陪伴、支持和尊重，理解患者的期待；幫助患者將自身與問題分開，找到與患者內(nèi)心共鳴的點，并用淺顯易懂的語言將其進(jìn)行外化，例如：難以忍受的疼痛什么時候最嚴(yán)重？絕望、恐懼的情緒是什么時候開始的？

第二階段（3-4周）：解構(gòu)問題。帶著放空、好奇的態(tài)度和視角聆聽患者的故事并進(jìn)行問話，誘導(dǎo)患者回憶以往相似經(jīng)歷，找尋能夠幫助解決問題的體驗，并在此基礎(chǔ)上從不同視角、觀點等來發(fā)現(xiàn)支線故事，使用多樣化的敘事方式實現(xiàn)對患者時間的解構(gòu)。例如，你是否對癌癥這一疾病存在恐懼？確診癌癥以后對生活有什么影響？患病后你失去了什么？在疼痛出現(xiàn)使，你會采用哪些方法進(jìn)行緩解。

第三階段（5-6周）：遷移、改寫、見證。根據(jù)患者敘事記錄，幫助患者尋找生命中被忽視的積極事件、深刻記憶、獨(dú)特經(jīng)驗等替代故事，幫助患者形成新的自我認(rèn)同，把體悟、收獲進(jìn)行遷移，繪制行動藍(lán)圖和意義藍(lán)圖，用積極事件建立的支線改寫當(dāng)前消極主線，請家屬或其他傾聽者旁觀整個過程。營造氣氛讓患者看到閃亮的時刻和自己的力量[4]。例如：當(dāng)受癌癥疼痛折磨時，你是如何降低焦慮的？在獨(dú)自承受疼痛時，你覺得自己的堅強(qiáng)來自何處?

1.3 評價指標(biāo)

心理彈性量表（resilience scale-14,RS-14）[5]共包括14條目，分為個人能力、對自我和生活的接納兩個維度，采用7級計分，表示從“完全不是”到“完全是”，在本研究中Cronbach'sα值系數(shù)為0.85，量表總分為14-98分，得分越高，表明心理彈性水平越好。RS-14內(nèi)部一致性系數(shù)為0.93。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用現(xiàn)場調(diào)查，當(dāng)場回收問卷的方式。由研究者在研究對象干預(yù)前和干預(yù)后收集資料，通過干預(yù)組和對照組自身前后比較和組間比較判斷兩組干預(yù)效果的差異。所有資料數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料行t檢驗，檢驗水準(zhǔn)=0.05。

2 結(jié)果

對比干預(yù)組與對照組在干預(yù)前后，RS-14量表得分，見表1。

表1 干預(yù)前后干預(yù)組和對照組RS-14量表評分比較(±s，分)

表1 干預(yù)前后干預(yù)組和對照組RS-14量表評分比較(±s，分)

項目 干預(yù)前 干預(yù)后 t P干預(yù)組（n=31） 19.98±2.75 46.55±7.20 19.194 0.000對照組（n=31） 19.84±2.49 20.66±6.77 0.633 0.531 t-14.585 - -P-0.000 - -

3 討論

田俊等[6]使用R S-14量表對970例癌癥患者進(jìn)行測試，采用ROC曲線對測試患者的心理彈性界值進(jìn)行診斷，研究表明RS-14有較好的預(yù)測癌癥患者是否會出現(xiàn)心理問題的能力，建議RS-14得分在38分作為較差心理彈性的診斷界值。本研究顯示首診癌癥化療患者因各種不良反應(yīng)造成心理上、生理上有很大的壓力，患者會出現(xiàn)消極的應(yīng)對態(tài)度，具有較差的心理彈性，給予對照組患者常規(guī)治療以及一般的心理護(hù)理，干預(yù)后患者自身的負(fù)面心理狀態(tài)沒有得到有效改善，應(yīng)對壓力并不能很好地進(jìn)行正性的調(diào)整。而干預(yù)組患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理的同時運(yùn)用敘事護(hù)理干預(yù)，鼓勵患者說出自己的想法感受和各種顧慮，促進(jìn)患者正視癌癥和化療后的不良反應(yīng)，尋找生命的意義和對未來的期望，轉(zhuǎn)變患者觀念，促使其向良好的應(yīng)對方式發(fā)展[7]。

敘事護(hù)理能夠使患者充分地表達(dá)自己的情感，訴說內(nèi)心的痛苦和需求，改變自我認(rèn)知，修復(fù)心理創(chuàng)傷，實現(xiàn)生活、疾病故事意義重構(gòu)，提升患者心理彈性。同時敘事護(hù)理能夠激發(fā)護(hù)理人員共情，提升護(hù)理人員的溝通能力和人文素養(yǎng)，完善對患者的整體護(hù)理，豐富臨床心理護(hù)理內(nèi)涵和形式，目前該干預(yù)方式的效果已得到國內(nèi)外研究者的驗證。本次研究結(jié)果進(jìn)一步驗證了敘事護(hù)理療法的有效性。

首診癌癥化療患者具有良好的心理彈性能在面對疾病時，能夠有效做出心理反應(yīng)，并及時做出調(diào)整以及適應(yīng)，為后續(xù)的治療以及治療后的生存質(zhì)量提升奠定基礎(chǔ)[5]。醫(yī)護(hù)人員在臨床治療或護(hù)理過程中，在對患者的疾病情況以及心理情況進(jìn)行有效了解后，采用具有針對性的敘事護(hù)理干預(yù)，能夠?qū)颊呙鎸膊∧芰Φ奶嵘鸬椒e極作用，減少患者消極態(tài)度，為患者化療后生活質(zhì)量改善和提高奠定基礎(chǔ)。

[1]Zeng H.Zheng R.GuoY.etal.Cancer survival in China,2003-2005:a population-based study[J].International Journal of Cancer 2015,36(8):1921-30.

[2]American Psychology Association.The road to resilience:what is resilience[EB/OL](2010-12-20).http//www.apa.org/helpcenter/road-resilience.aapx.

[3]黃輝,劉義蘭.敘事護(hù)理臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2016,51(2):196-200.

[4]朱曉婷.敘事治療對肺癌患者負(fù)性情緒的影響[J].當(dāng)代護(hù)士(下旬刊),2017,(8):91-93.

[5]倪倩鈺,田俊.心理彈性量表信度和效度評價及應(yīng)用[J].中國公共衛(wèi)生,2013,29(10):1524-1527.

[6]田俊,洪金省,倪倩鈺,等.應(yīng)用R OC曲線確定心理彈性量表的診斷界值研究[J].數(shù)學(xué)的實踐與認(rèn)識,2013,43(6):165-171.

[7]王秋萍,章新瓊,丁金霞,等.化療期消化道癌癥患者心理彈性與疾病不確定感和應(yīng)對方式的關(guān)系[J].廣東醫(yī)學(xué),2017,(3):487-490,494.