汪義，史青林，朱永杜，向彬

（四川省綿竹市人民醫(yī)院骨二科，四川 綿竹 618200）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation,LDH）是臨床常見的腰椎退行性疾病，也是引起長期慢性腰腿痛的常見病種之一。目前，關(guān)于CT導(dǎo)航下脊柱手術(shù)的臨床報道較多[1,2]，但該技術(shù)在MIS-TLIF手術(shù)治療LDH的臨床應(yīng)用仍少見報道。本研究回顧性分析2014-07-2015-08行MIS-TLIF手術(shù)治療的61例LDH患者，其中采用三維CT導(dǎo)航下手術(shù)28例，C臂機(jī)X線導(dǎo)航33例，現(xiàn)對兩種導(dǎo)航方式的手術(shù)指標(biāo)進(jìn)行對比，以探討CT導(dǎo)航下MIS-TLIF手術(shù)的臨床應(yīng)用價值。具體內(nèi)容報告如下。

1 臨床資料

1.1 病案選擇

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者有長期腰痛或伴下肢放射痛，結(jié)合X線、CT和MRI檢查，確診為單節(jié)段LDH，且伴有腰椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)或Ⅰ度滑脫，符合椎間植骨融合的手術(shù)指征者；（2）既往行3個月以上的保守治療無效者；（3）臨床及隨訪資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）多節(jié)段腰椎退行性病變者；（2）有腰部骨折、腫瘤或感染等病史者；（3）腰椎滑脫程度超過Ⅰ度者；（4）重度骨質(zhì)疏松癥患者；（5）隨訪時間不足2年者。

1.2 一般資料

按本研究的病案選擇標(biāo)準(zhǔn)，共納入2014-07-2015-08采用MIS-TLIF手術(shù)治療的61例LDH患者，依據(jù)術(shù)中影像學(xué)引導(dǎo)方式的不同，將其分為兩組：C臂機(jī)X線透視導(dǎo)航33例，作為對照組；三維CT導(dǎo)航28例，作為研究組。兩組患者的性別、年齡、病程和手術(shù)節(jié)段對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表 1。

表1 兩組MIS-TLIF患者的一般資料對比

1.3 手術(shù)方法

所有患者均由同一組醫(yī)師進(jìn)行MIS-TLIF手術(shù)治療。

（1）研究組：患者全麻，取俯臥位，保持腹部懸空，于患椎和鄰椎棘突處作1 cm皮膚切口，分離皮下組織直至暴露棘突后，將定位架于棘突處垂直固定，將注冊器與參考架安裝良好后，將反射球置于雙目紅外線攝像機(jī)接收范圍，對患椎進(jìn)行正側(cè)位透視并進(jìn)行注冊，以紅外線攝像同時調(diào)整方向，自動完成注冊過程。而后，再以相同方法完成其他設(shè)備的注冊過程，經(jīng)掃描采集影像學(xué)資料后，以計(jì)算機(jī)進(jìn)行分析處理，設(shè)計(jì)最佳的進(jìn)針途徑（圖a-c）。先于健側(cè)取切口，在CT導(dǎo)航下選取合適型號的椎弓根釘，首先置入導(dǎo)針，攻絲后將空心椎弓根釘套入導(dǎo)針并擰入，將預(yù)彎好的連接棒安裝完畢。沿患側(cè)最長肌與多裂肌間隙置入工作通道，并逐級擴(kuò)張，良好地顯露椎板、關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)，將上、下關(guān)節(jié)突與部分椎板切除，顯露神經(jīng)根與硬膜囊，將椎間盤切除，并刮除上、下椎體的軟骨板。將術(shù)中切除的自體骨修剪成骨粒，填入Cage融合器中并置于椎間，同時將剩余的骨粒植于椎間。取出工作通道，擰入患側(cè)椎弓根釘并安裝預(yù)彎好的連接棒，加壓固定。經(jīng)三維CT掃描確認(rèn)椎間植骨滿意、內(nèi)固定位置良好后（圖d），沖洗切口，放置負(fù)壓引流管，縫合切口，術(shù)畢。

圖1 a-c:術(shù)中經(jīng)CT導(dǎo)航引導(dǎo)下確定病變間隙；d:患者術(shù)后X線片見椎間融合器及內(nèi)固定釘棒位置良好

（2）對照組：患者全麻，取俯臥位，經(jīng)C臂機(jī)透視確定手術(shù)節(jié)段，并于后正中線旁開3-4 cm、以病變節(jié)段為中心的縱長約4 cm處置入2枚克氏針，在C臂機(jī)透視下確定克氏針正位處于椎弓根中心連線、側(cè)位處于椎弓根延長線后，切開皮膚、筋膜組織，置入擴(kuò)張管及工作套管，撐開工作通道，將局部殘留組織清理完畢，良好地暴露上、下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)與椎板。透視確定螺釘?shù)闹萌胛恢?，攻絲后，以骨蠟封堵備用。切除一側(cè)的部分椎板與關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣和黃韌帶等結(jié)構(gòu)，徹底減壓，擰入螺釘、安裝連接棒并適度撐開，臨時固定。于對側(cè)顯露椎間盤結(jié)構(gòu)，切開纖維環(huán)，徹底清理椎間盤組織，刮除上、下椎體的軟骨終板。將術(shù)中切除的自體骨修剪成骨粒，填入Cage融合器中并置于椎間，同時將剩余的骨粒植于椎間。雙側(cè)內(nèi)固定均予以釘棒加壓固定。再次經(jīng)C臂機(jī)透視確認(rèn)內(nèi)固定及椎間植骨良好后，取出工作通道，留置負(fù)壓引流管，縫合切口，術(shù)畢。

其中，研究組28例共置入112枚椎弓根釘，對照組33例共置入132枚螺釘。

1.4 術(shù)后處理

所有患者術(shù)前30 min與術(shù)后1 d均常規(guī)予以抗生素靜脈滴注預(yù)防感染，術(shù)后3 d可在腰圍保護(hù)下下地活動，并可開始腰背肌功能鍛煉。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）圍手術(shù)期：記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)，術(shù)中出血量，術(shù)后住院時間、置釘精確性等指標(biāo)；（2）所有患者術(shù)后均隨訪2年以上，記錄其術(shù)后3 d、3個月和末次隨訪時的腰、腿疼痛VAS評分變化情況，以及術(shù)前、術(shù)后3個月和末次隨訪時的oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)改善情況；（3）兩組患者術(shù)后椎間植骨融合情況。

其中，置釘精確性的判斷均依據(jù)術(shù)后X線、CT檢查結(jié)果，根據(jù)螺釘是否穿透椎弓根以及穿透程度進(jìn)行評估：優(yōu)：螺釘完全位于椎弓根內(nèi)部；良：螺釘僅穿出椎弓根峽部皮質(zhì)（穿出部分不超過其直徑的1/4），對周圍血管、神經(jīng)無損傷危險；差：螺釘明顯穿出椎弓根峽部（超過其直徑的1/4），存在周圍血管、神經(jīng)損傷的危險[3]。植骨融合情況參照Bridwell等[4]的標(biāo)準(zhǔn)予以評價：Ⅰ級：椎間植骨完全融合，有明顯的骨小梁重建；Ⅱ級：融合間隙無變化，未完全重建，但無透明帶出現(xiàn)；Ⅲ級：融合間隙無變化，但已出現(xiàn)透明帶；Ⅳ級：椎間植骨未融合，出現(xiàn)椎間隙塌陷與植骨吸收。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

兩組所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，其中計(jì)量資料的組間對比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)手術(shù)前后對比采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，設(shè)定P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期對比

兩組患者均順利完成手術(shù)，統(tǒng)計(jì)并對比其相關(guān)的圍手術(shù)期指標(biāo)，具體數(shù)據(jù)見表2-3內(nèi)容。與對照組相比，研究組的平均透視次數(shù)明顯減少，且置釘效果為優(yōu)的比例更高（均為P<0.05）；但研究組手術(shù)時間更長，術(shù)中出血量更多（均為P<0.05）。

表2 兩組MIS-TLIF手術(shù)患者的圍手術(shù)期指標(biāo)對比

表3 兩組MIS-TLIF手術(shù)患者的置釘精確度對比

2.2 術(shù)后VAS評分和ODI指數(shù)改善情況

兩組患者術(shù)后均獲隨訪24-31個月，平均26.1個月。對患者術(shù)前和術(shù)后隨訪期間的VAS評分、ODI指數(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果見表4。兩組患者術(shù)后3 d、3個月和末次隨訪時，其腰腿痛VAS評分均顯著改善（P<0.05），但組間對比未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；術(shù)后3個月和末次隨訪時，兩組ODI指數(shù)均較術(shù)前顯著改善（P<0.05），但組間亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

表4 兩組MIS-TLIF手術(shù)患者的腰腿疼痛VAS評分和ODI指數(shù)改善情況對比

2.3 術(shù)后椎間植骨融合情況

術(shù)后隨訪10個月時，研究組24例獲得Ⅰ級融合，另4例為Ⅱ級融合；對照組27例Ⅰ級融合，6例Ⅱ級融合。至末次隨訪時，兩組患者椎間植骨融合均為Ⅰ級，實(shí)現(xiàn)完全融合。組間融合情況對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

雖然MIS-TLIF手術(shù)的切口小、創(chuàng)傷少，但可操作空間狹小、暴露不充分，缺少明顯的解剖學(xué)標(biāo)志，定位較困難，因此需較多地依賴影像學(xué)導(dǎo)航技術(shù)。目前應(yīng)用較多的是C臂機(jī)X線導(dǎo)航，然而該技術(shù)有以下明顯缺陷：（1）其透視圖像不能反映出真實(shí)的椎體解剖結(jié)構(gòu)，且圖像精確度不能達(dá)到手術(shù)指導(dǎo)要求，需對透視系統(tǒng)進(jìn)行校準(zhǔn)后方能達(dá)到所需的精確度；（2）與CT導(dǎo)航相比，其缺少斷層掃描圖像，術(shù)中多通過正、側(cè)位透視指導(dǎo)手術(shù)操作，但不能通過三維多層面對置釘過程和其它手術(shù)操作進(jìn)行指導(dǎo)；（3）若患者有骨質(zhì)疏松，或肥胖體型、X線透視有腸脹氣者，或患者體位變動，均可影響到X線透視的圖像質(zhì)量，進(jìn)而影響手術(shù)效果[2]。

為此，近年來學(xué)者們開始嘗試將CT導(dǎo)航技術(shù)應(yīng)用于臨床手術(shù)中，目前在胸腹部手術(shù)、四肢骨折和脊柱骨折、脊柱退行性疾病中，均有所開展。與傳統(tǒng)X線透視相比，三維CT導(dǎo)航有以下明顯優(yōu)勢：（1）通過三維CT掃描重建，可直觀形象地顯示局部解剖結(jié)構(gòu)，提高手術(shù)安全性，尤其是涉及到椎板、關(guān)節(jié)突等解剖標(biāo)志時，對存在解剖變異或局部解剖標(biāo)志顯示不清者，有明顯優(yōu)勢，提高了螺釘置入的精準(zhǔn)度。本研究中，研究組置釘質(zhì)量為優(yōu)者占比85.71%，顯著高于對照組的69.70%（P<0.05），亦證實(shí)了這一點(diǎn)。（2）顯著減少了術(shù)中X線透視的次數(shù)，從而減少患者所受X線輻射傷害。本研究中，研究組透視次數(shù)平均為（5.2±1.6）次，顯著低于對照組的（13.4±2.3）次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（3）CT掃描過程中，避免了醫(yī)務(wù)人員受到放射線暴露的傷害[5]。

但同時，本研究結(jié)果亦表明：與對照組相比，研究組患者的手術(shù)時間更長，出血量更多（均為P<0.05 ）。分析其原因，CT導(dǎo)航需安裝定位架、完成注冊過程，同時需要計(jì)算機(jī)掃描處理分析等繁雜過程，導(dǎo)致手術(shù)時間有所延長；而且，由于手術(shù)時間延長，相應(yīng)的出血量也有所增加。另外，三維CT導(dǎo)航亦有以下明顯的不足之處：（1）該設(shè)備造價昂貴，費(fèi)用較高，基層醫(yī)院難以開展應(yīng)用，也不適用于經(jīng)濟(jì)能力較差者；（2）術(shù)者需經(jīng)過較長時間的學(xué)習(xí)過程，否則將大大延長手術(shù)時間。

3.3 CT導(dǎo)航的使用注意事項(xiàng)

我們總結(jié)術(shù)中應(yīng)用CT導(dǎo)航的體會，認(rèn)為應(yīng)注意以下方面：（1）定位架在棘突固定后，一旦啟動導(dǎo)航儀，定位架應(yīng)杜絕移動，否則需再次透視以獲得原始圖像；（2）術(shù)中操作應(yīng)遵循傳統(tǒng)的臨床操作程序，與傳統(tǒng)操作相互印證，但若導(dǎo)航操作正確，應(yīng)確信導(dǎo)航儀的引導(dǎo)結(jié)果；（3）對于初次使用CT導(dǎo)航系統(tǒng)者，應(yīng)在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行操作，充分熟悉掌握后方可獨(dú)自使用。

綜上所述，在MIS-TLIF手術(shù)應(yīng)用中，三維CT導(dǎo)航與傳統(tǒng)C臂機(jī)X線透視均可起到良好的引導(dǎo)作用，術(shù)后取得相近的臨床療效。與傳統(tǒng)X線透視相比，CT導(dǎo)航顯著減少了透視次數(shù)，提高了置釘效果，但手術(shù)時間明顯延長、增加了出血量。因此，針對不同患者，應(yīng)酌情選用合適的影像學(xué)導(dǎo)航技術(shù)。

[1]陳曉明,廖軍,劉云,等.三維CT導(dǎo)航輔助椎弓根螺釘植入加半椎體切除治療先天性脊柱側(cè)彎57例[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2016,33(2):276-279.

[2]余偉,王蕾,何思峰,等.X射線透視輔助徒手法與CT三維圖像導(dǎo)航下頸椎椎弓根置釘準(zhǔn)確率的對比[J].中國組織工程研究,2017,21(11):1758-1763.

[3]黃炎,孔榮,方詩元,等.C臂X線導(dǎo)航與CT導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)胸腰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用對比觀察[J].山東醫(yī)藥,2009,49(14):5-7.

[4]Bridwell KH,Lenke LG,Mc Enery KW,et al.Anterior fresh frozen al-lografts in the thoracic and lumbar spine.Do they work if combinedwith posterior fusion and instrumentation in adult patients with kyphosisor anterior column defects[J].Spine,1995,20(20):1410-1418.

[5]羅益濱,顧慶國,陳誠,等.術(shù)中O型臂CT導(dǎo)航技術(shù)在骨科中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].頸腰痛雜志,2015,36(5):417-419.