王榮生,石裕明,劉雄業(yè),許育東,王偉雄

（廣東省信宜市人民醫(yī)院骨科，廣東 信宜 525300）

頸椎前路手術是脊柱外科的常見術式，多應用于頸椎外傷、頸椎退行性疾病等患者的手術治療。相對于后路手術而言，頸椎前路的解剖結構較為復雜，術中易出現(xiàn)鄰近組織器官的并發(fā)損傷，如食管瘺、喉上或喉返神經損傷，以及頸部血腫、切口感染、腦脊液瘺等相關并發(fā)癥[1]，處理起來較為棘手，甚至對療效造成較大影響。為了探討頸前路手術后出現(xiàn)早期并發(fā)癥的相關因素，本研究收集整理了我科于2011-05-2015-05行頸前路手術治療的173例患者臨床資料，其中術后發(fā)生早期并發(fā)癥18例，現(xiàn)基于上述資料進行相關因素分析，以期為同道們提供參考，報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準

（1）首次行頸椎手術者，既往無頸椎外傷或手術史；（2）單純下頸椎手術，其手術節(jié)段為C3-4-C6-7之間，手術節(jié)段不超過2個；（3）均為單純的頸前路手術；（4）臨床資料完整者。排除標準：（1）既往有頸椎外傷或手術史者；（2）因頸椎結核、腫瘤等手術者；（3）頸后路或前后聯(lián)合入路者。

1.2 一般資料

依照本研究的病案選擇標準，共納入2011-05-2015-05我科開展的頸前路手術患者173例，其中男 98例，女 75例；年齡 27-65歲，平均（52.8±10.6）歲；體重肥胖指數(shù)（BMI）21.8-27.4 kg/m2，平均（24.1±1.3）kg/m2；術前合并糖尿病31例，高血壓42例；既往有吸煙史81例，酗酒史53例。疾病類型：頸椎病57例，頸椎間盤突出癥68例，頸椎后縱韌帶骨化癥26例，頸椎骨折脫位22例。

手術情況：173例中，采用前路頸椎間盤切除椎間融合術（anterior cervical discectomv and fusion，ACDF）131例，前路頸椎椎體次全切除椎間融合術（anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF）42例；其中，ACDF涉及以下手術節(jié)段：C3-47例，C4-519例，C5-647例，C6-720例；C3-4+C4-54 例，C4-5+C5-621例，C5-6+C6-713例；ACCF涉及以下手術節(jié)段：C4次全切除6例，C526例，C610例。其手術時間為82-173 min，平均（121.6±42.8）min；術中出血量為 93-220 ml，平均（174.2±48.6）ml。所有患者均由筆者所在的同一組醫(yī)師進行手術，均已排除不同術者因素對研究結果所造成的干擾。

1.3 研究方法

統(tǒng)計所有患者術后早期并發(fā)癥的發(fā)生及處理情況，并將發(fā)生并發(fā)癥者作為有“并發(fā)癥組”，未發(fā)生并發(fā)癥者作為“無并發(fā)癥組”，進行相關因素的單因素分析和多因素Logistic回歸分析。主要的分析工作如下：

（1）以早期并發(fā)癥出現(xiàn)與否作為因變量；以患者性別、年齡、BMI指數(shù)、術前合并癥、吸煙和酗酒史、疾病類型、手術節(jié)段、手術方式、手術時間、術中出血量等相關資料作為自變量；

（2）單因素分析：對兩組患者的上述資料進行組間單因素分析對比，其中計數(shù)資料進行卡方（X2）檢驗，計量資料進行獨立樣本t檢驗，以P<0.05為判定有統(tǒng)計學意義的標準；

（3）多因素Logistic回歸分析：對單因素分析中，存在統(tǒng)計學意義的相關因素進一步行多因素分析，綜合其具體的β值、S.E值、P值等分析結果，判斷是否為獨立影響因素。

1.4 統(tǒng)計學分析

本研究的上述數(shù)據均以Excel表格軟件予以錄入匯總，其后，統(tǒng)計學分析均采用SPSS 21.0 for Windows統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據分析。

2 結果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生情況

173 例患者均順利完成手術，但其中18例術后發(fā)生早期并發(fā)癥，包括頸前血腫3例，吞咽困難8例，腦脊液漏4例，內固定移位2例，神經根損傷1例，總發(fā)生率為10.4%?，F(xiàn)將此18例作為有并發(fā)癥組，未出現(xiàn)術后早期并發(fā)癥的另155例作為無并發(fā)癥組，進行相關因素的統(tǒng)計學分析。

2.2 單因素分析

在性別、平均年齡、BMI指數(shù)和高血壓、糖尿病、吸煙、酗酒、疾病類型、手術節(jié)段、手術方式、手術時間和出血量等指標的單因素分析中，平均年齡、手術節(jié)段在兩組之間有顯著的統(tǒng)計學意義（P<0.05），具體見表1的數(shù)據處理結果。

2.3 多因素Logistic回歸分析

進一步行Logistic回歸分析進行處理發(fā)現(xiàn)，手術節(jié)段 （β=1.708，S.E=0.552，P=0.003）、患者 年 齡（β1.716，S.E=0.738，P=0.014） 均為頸前路手術后早期并發(fā)癥的獨立危險因素。具體見表2的數(shù)據處理結果。

3 討論

3.1 頸前路手術早期并發(fā)癥分析

表1 頸前路手術后出現(xiàn)早期并發(fā)癥的單因素分析

表2 頸前路手術后早期并發(fā)癥的多因素Logistic回歸分析

頸前路手術是治療頸椎相關疾病的常見術式，與后路手術相比，其創(chuàng)傷更小，且可直接對致壓物進行減壓，更有效地矯正頸椎曲度[2-3]。但相對后路而言，頸椎前路的局部解剖復雜，有較多重要組織相鄰，易發(fā)生吞咽困難、皮下血腫、神經損傷等術后早期并發(fā)癥。據相關文獻報道，其早期并發(fā)癥發(fā)生率約7%-27%之間[4-6]。本研究中，173例患者術后共發(fā)生18例早期并發(fā)癥，包括頸前血腫3例，吞咽困難8例，腦脊液漏4例，內固定移位2例，神經根損傷1例，總發(fā)生率為10.4%。本研究的發(fā)生率與上述文獻報道相近。

其中，頸前血腫系由于頸部的組織結構較疏松，術后通過組織壓迫止血的效果不佳，若切口縫合時對活動性出血點的止血處理不當，術后易出現(xiàn)血腫，且可導致或加重脊髓的壓迫癥狀[7]。因此，我們在術后均密切觀察其癥狀、體征，及時發(fā)現(xiàn)，并盡早予以及時切開引流，3例患者均未出現(xiàn)窒息等嚴重后果。

吞咽困難亦是最常見的早期并發(fā)癥之一，本組發(fā)生8例，發(fā)生率為4.6%，與文獻報道的5%相近[8]。其中中度吞咽困難7例、重度1例，均予以少量多餐、半流食等飲食調整，并逐漸過渡到正常飲食方式，8例患者于術后3個月均有顯著改善。另外，術前予以嚴格的食管、氣管推移訓練，有利于減少術后吞咽困難的發(fā)生。腦脊液漏的處理相對棘手，本研究發(fā)生4例，均為后縱韌帶與硬膜粘連嚴重，在切除或分離后縱韌帶時出現(xiàn)破損所致。我們均予以術后頸部制動、切口加壓、腰部放置腦脊液分流管處理，均于術后5天內康復。神經根損傷的1例，系為鉤椎關節(jié)處理時誤傷所致，予以神經營養(yǎng)藥物和甲潑尼龍藥物治療后好轉。內固定移位的2例是ACCF術后出現(xiàn)Mesh移位，患者未見神經癥狀，予以翻修后重新固定處理。

3.2 相關因素分析

關于年齡對患者術后早期并發(fā)癥的影響，Boakye等[9]進行了一項5萬余例頸椎病患者的大樣本調研，結果顯示，年齡是其并發(fā)癥發(fā)生的主要因素之一，84歲以上者發(fā)生并發(fā)癥的風險可升高5倍之多；而Buerba等[10]進行了一項多中心研究，以探討年齡對ACDF術后并發(fā)癥的影響，其多元Logistic回歸分析顯示，年齡在65歲以上者，其并發(fā)癥風險更高，且住院時間長、二次手術和泌尿系統(tǒng)感染的概率更高，其認為，年齡是一項獨立的危險因素。本組中，有并發(fā)癥組的18例患者平均年齡為（57.1±10.7）歲，顯著高于無并發(fā)癥組的（48.4±12.1）歲，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），亦與上述學者的研究相同；而多因素分析中，亦證實了年齡為一項獨立的危險因素。因此，在擬行頸前路手術前，術者應充分考慮年齡因素對術后早期并發(fā)癥的影響，年齡越大則出現(xiàn)早期并發(fā)癥的可能性越高，應予以重視。

關于手術節(jié)段的影響，本研究單因素分析顯示，有并發(fā)癥組C3-4節(jié)段的比例高達27.8%，占比最高；而無并發(fā)癥組僅為1.2%，兩組有及顯著性差異（P<0.05）。多因素分析亦顯示，手術節(jié)段是獨立的一項危險因素。分析其原因，C3-4的節(jié)段位置相對較高，術野暴露較為困難，術中為更好地顯露術野，可能導致過度剝離，從而引起咽后壁組織激惹和過度創(chuàng)傷；另外，C3-4節(jié)段水平一般處于下頜骨下方，術中牽拉顯露的力度較大，可能導致氣道與咽后壁組織創(chuàng)傷[11]。過度的激惹和創(chuàng)傷，可引起術后出現(xiàn)氣道并發(fā)癥、血腫或吞咽困難等發(fā)生。而術野若暴露不充分，則可能引起硬膜損傷和神經損傷等并發(fā)癥。因此，若涉及C3-4節(jié)段的頸前路手術，術前應積極進行氣管牽拉訓練，術后應予以密切監(jiān)護，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，本研究結果表明，年齡和手術節(jié)段是影響頸前路手術后早期并發(fā)癥的獨立危險因素，患者年齡越高、手術節(jié)段為C3-4節(jié)段者，術后發(fā)生早期并發(fā)癥的可能性越高，應引起臨床重視。另外，限于筆者研究時間和臨床資料的來源所限，本研究并未開展多中心回顧性分析，僅為我科2011年5月-2015年5月收治的患者，可能存在一定的偏頗；且并未納入頸椎結核、腫瘤等類型患者，對于手術涉及3個節(jié)段以上的病例亦未納入，故有其局限性，僅可作為一家之言以供同道們參考。

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