趙穎

近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的完善和推廣，其在臨床中的應(yīng)用越來越多。腹腔鏡是最常用的內(nèi)鏡之一，發(fā)揮了難以替代的作用。腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)的開腹手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢，如創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等；然而，術(shù)后疼痛常給患者帶來較大困擾[1]。阿片類藥物是麻醉領(lǐng)域常用藥物之一，有數(shù)據(jù)顯示80%的患者需要應(yīng)用阿片類藥物鎮(zhèn)痛。然而，傳統(tǒng)的阿片類藥物雖然發(fā)揮了一定程度的鎮(zhèn)痛效果，但是其中樞抑制作用可能導(dǎo)致蘇醒期的一系列不良反應(yīng)[2]。羥考酮是一種新型的μ受體和κ受體雙重激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜效果明顯、不良反應(yīng)小等特點(diǎn)，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。然而，國內(nèi)有關(guān)羥考酮的研究大多集中在口服用藥，靜脈用藥報(bào)道較少[3]。因此，本研究收集93例婦科腹腔鏡手術(shù)病例，觀察羥考酮在麻醉過程中對血流動(dòng)力學(xué)的影響和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015—2017年于我院行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者93例。全部患者均有腹腔鏡手術(shù)治療指征和手術(shù)意愿；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組46例和觀察組47例。對照組年齡21～47歲，平均(33.9±10.7)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)22.1～23.4 kg/m2，平均(22.5±1.1)kg/m2；美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ級31例、Ⅱ級15例；卵巢囊腫17例、子宮肌瘤19例、盆腔疾病10例。觀察組年齡22～45歲，平均(34.1±9.9)歲；BMI 22.3～23.1 kg/m2，平均(22.4±1.2) kg/m2；ASA分級Ⅰ級30例、Ⅱ級17例；卵巢囊腫15例、子宮肌瘤20例、盆腔疾病12例。兩組患者年齡、BMI、ASA分級、疾病構(gòu)成等基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 有嚴(yán)重的心、腦、肺、腎等重要臟器疾病者；對阿片類藥物有用藥禁忌者；合并嚴(yán)重高血壓、高血糖、高血脂等慢性疾病，并且經(jīng)積極干預(yù)后仍不符合手術(shù)條件者；存在嚴(yán)重止凝血功能障礙，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者；妊娠及哺乳期女性；存在嚴(yán)重心理疾病無法配合研究者；存在慢性疼痛等，長期服用止疼藥物，對研究存在潛在影響者；無意愿參與本研究者。

1.3 麻醉方法 常規(guī)開放靜脈通路，并監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度等；麻醉深度監(jiān)測選擇腦電雙頻指數(shù)(BIS)作為觀察指標(biāo)。麻醉誘導(dǎo)：首先，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg及地塞米松10 mg；10 min后，靜脈注射瑞芬太尼1 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg及順阿曲庫銨0.15 mg/kg。誘導(dǎo)成功后進(jìn)行氣管插管，之后設(shè)定呼吸機(jī)參數(shù)：潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率12～15 次/min、吸呼比1∶1.5～1∶2、二氧化碳分壓35～45 mmHg。麻醉維持：七氟醚1%～2%濃度持續(xù)吸入，以瑞芬太尼0.1～0.2 μg/kg、丙泊酚0.1～0.2 mg/kg及順阿曲庫銨2～3 μg/kg維持麻醉狀態(tài)。麻醉過程中，BIS指數(shù)維持在40～60。手術(shù)結(jié)束前1 h停用肌松藥，后根據(jù)麻醉情況停止靜脈麻醉。兩組手術(shù)結(jié)束前20 min均給予托烷司瓊5 mg；手術(shù)結(jié)束前15 min，對照組給予地佐辛5 mg，觀察組給予羥考酮0.1 mg/kg[4-5]。

1.4 觀察指標(biāo) 血流動(dòng)力學(xué)觀察指標(biāo)選擇平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR)，觀察時(shí)間點(diǎn)為拔管時(shí)(T1)、拔管后5 min(T2)、拔管后30 min(T3)。鎮(zhèn)痛效果評價(jià)選擇視覺模擬評分法(VAS)，時(shí)間點(diǎn)為術(shù)后2 h、4 h、12 h、24 h、48 h。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行匯總分析，本研究所有數(shù)據(jù)均為計(jì)量資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)比較 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP和HR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。這表明羥考酮未引起明顯的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。

2.2 鎮(zhèn)痛效果比較 兩組患者術(shù)后2 h和4 h的VAS評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而其余時(shí)間點(diǎn)VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。這說明羥考酮術(shù)后短期鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于地佐辛。

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較

表2 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較(分)

3 討論

醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，與鎮(zhèn)痛效果最為密切的受體之一為阿片受體。人體內(nèi)，阿片受體主要包括μ受體、δ受體和κ受體三類。μ受體主要分布于腦干，包括μ1和μ2兩個(gè)亞型。其中，μ1受體是發(fā)揮鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果的主要靶點(diǎn)，而μ2受體主要與呼吸抑制和藥物依賴性有關(guān)。δ受體主要是拮抗μ2受體受體產(chǎn)生的呼吸抑制作用。κ受體主要分布于大腦皮層，主要發(fā)揮脊髓鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，與呼吸抑制無關(guān)[6]。羥考酮化學(xué)名為4,5-環(huán)氧基-14-羥基-3-甲氧基-17-甲基嗎啡烷-6-酮鹽酸鹽，是一種人工合成的阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥物。羥考酮口服吸收良好，生物利用度60%～80%，高于嗎啡。羥考酮的血漿蛋白結(jié)合率約40%，與嗎啡類似。羥考酮是阿片受體的純激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛作用的發(fā)揮需要通過激動(dòng)μ受體與κ受體產(chǎn)生。羥考酮有多種給藥方式，如靜脈注射、肌內(nèi)注射、口服、硬膜外給藥等[7]。

本研究中，我們旨在觀察羥考酮靜脈用藥的效果。結(jié)果顯示，兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP和HR差別不明顯，這說明羥考酮未引起明顯的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，導(dǎo)致術(shù)后心腦血管意外等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較小；而疼痛方面，術(shù)后2 h和4 h觀察組VAS評分較低，說明在術(shù)后早期羥考酮鎮(zhèn)痛效果更為優(yōu)異，能讓患者順利度過疼痛期。

綜上所述，我們推薦在婦科腹腔鏡手術(shù)結(jié)束前應(yīng)用羥考酮進(jìn)行鎮(zhèn)痛，以期獲得更為理想的鎮(zhèn)痛效果。

[1] 周兵.不同劑量羥考酮對婦科腹腔鏡患者應(yīng)激狀況及疼痛的影響[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2017，23(21)：128-130.

[2] 楊亞杰，閆冰，劉立娟.鹽酸羥考酮對婦科腹腔鏡術(shù)后蘇醒期患者的鎮(zhèn)痛效果[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2016，13(13)：48-51，56.

[3] 王家鏡，余革，張亮，等.不同劑量羥考酮在全麻誘導(dǎo)氣管插管時(shí)的臨床效果[J].廣東醫(yī)學(xué)，2016，37(4)：608-611.

[4] 劉云勝，劉永峰.羥考酮在腹腔鏡術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用研究[J].醫(yī)藥衛(wèi)生，2017(2)：6.

[5] 申軍梅，宋子賢，雍芳芳，等.單劑量鹽酸羥考酮和地佐辛用于婦科腔鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較[J].天津醫(yī)藥，2015，43(5)：542-544.

[6] 李妮娟，吳畏.關(guān)腹前應(yīng)用鹽酸羥考酮對全身麻醉下婦科腹腔鏡手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)及鎮(zhèn)靜作用的影響[J].中國藥房，2017，28(5)：667-670.

[7] 張杜梟，葛衛(wèi)紅，于鋒，等.羥考酮臨床治療研究進(jìn)展[J].藥學(xué)與臨床研究，2014，22(6)：527-531.