劉濤 李浩曦 邱水強 李新華 徐志剛 顧繼生 羅振東 吳德升

1上海市虹口區(qū)江灣醫(yī)院骨科（上海200434）；2上海市東方醫(yī)院脊柱外科（上海200120）

骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是以骨強度下降、骨折風(fēng)險增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compressive fracture，OVCF）是指由于骨質(zhì)疏松造成脊柱椎體組織內(nèi)鈣質(zhì)慢性丟失，導(dǎo)致骨密度和骨強度降低，在輕微外力作用下發(fā)生椎體單發(fā)或多發(fā)壓縮性骨折，嚴(yán)重影響中老年人生存質(zhì)量和生命健康。據(jù)統(tǒng)計，OP患者發(fā)生椎體骨折主要集中在胸椎和腰椎［1］。臨床治療OVCF手術(shù)方式很多［2-3］，其中經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）通過球囊擴張椎體后注入骨水泥，能夠有效加固椎體，恢復(fù)椎體高度，減小后凸畸形，同時能夠緩解疼痛癥狀，術(shù)后臨床療效十分顯著［4-5］，因而成為治療OVCF的主要方法［6］。然而，閱讀國內(nèi)外最新文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，既往無學(xué)者將該類患者PKP手術(shù)前后脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)改變與其生存質(zhì)量變化聯(lián)系起來。本研究主要探討腰椎單椎體OVCF患者PKP術(shù)前后脊柱-骨盆矢狀位平衡變化及其與該類患者生存質(zhì)量的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧納入2012年1月至2016年12月于同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院脊柱外科因OVCF接受PKP手術(shù)治療的患者289例，篩選腰椎單椎體骨折資料完整并者85例。術(shù)前、出院前及隨訪時行脊柱全長正側(cè)位X片檢查。其中男16例，女69例。年齡65～91歲，平均78.8歲。

1.2 脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)及生存質(zhì)量評分 矢狀位平衡（sagittal vertical axis，SVA）：S1后上緣與C7鉛垂線水平距離，鉛垂線位于骶骨后上角前方為正，反之為負(fù)。其中C7SVA絕對值大于5 cm，定義為脊柱-骨盆矢狀位失衡。胸椎后凸角（thoracic kyphosis，TK）：T4椎體上終板與T12椎體下終板間夾角。腰椎前凸角（lumber lordosis，LL）：L1上終板與S1上終板之間夾角。骨盆入射角（pelvic incidence，PI）：經(jīng)S1上終板中心作一條垂直于終板的直線，再經(jīng)S1上終板的中心和兩股骨頭連線的中點作一條直線，兩條直線間的夾角。骶骨傾斜角（sacral slope，SS）：S1上終板與水平面之間夾角。

SF-36量表評價健康相關(guān)生命質(zhì)量的8個方面，分屬于生理健康和心理健康兩個大類。即生理功能（physiological function，PF）、生理職能（physiological role，RP）、軀體疼痛（body pain，BP）、總體健康（general health，GH）、活力（vitality，VT）、社會功能（social function，SF）、情感職能（emotional role，ER）、精神健康（mental health，MH）。

1.3 手術(shù)方法 患者取俯臥位，C型臂X線機透視定位傷椎，局部麻醉后，采用強生公司生產(chǎn)的微創(chuàng)器械和特制球囊，經(jīng)椎弓根入路行PKP手術(shù)。結(jié)合術(shù)前影像學(xué)資料采取針對性的穿刺策略，避免穿刺針置入骨折及破損部位，術(shù)中密切觀察球囊擴張和骨折復(fù)位情況，當(dāng)椎體復(fù)位滿意或球囊壓力＞300 psi時停止操作并取出，調(diào)和骨水泥“拉絲期”晚期后緩慢注入椎體內(nèi)。對周壁有破損者減少注入量，必要時可行分次注射。術(shù)畢觀察10 min，雙下肢感覺活動正常，生命體征平穩(wěn)即可結(jié)束手術(shù)。術(shù)后半臥6 h，12 h后坐起，24 h后下地活動。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。各組資料正態(tài)性采用Kolmogorov-Smirnov檢驗（K-S檢驗），配對樣本t檢驗比較計量資料間差異，單因素ANOVA方差分析檢驗計量資料組間差異。Spearman檢驗進行參數(shù)與生存質(zhì)量關(guān)系分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 OVCF患者脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)及生存質(zhì)量評分 OVCF患者PKP手術(shù)前及隨訪時脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)及生存質(zhì)量評分見表1。

表1 OVCF患者脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)及生存質(zhì)量評分Tab.1 Spine-pelvis sagittal parameters and Questionnaire health survey summary（SF-36）score ±s

表1 OVCF患者脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)及生存質(zhì)量評分Tab.1 Spine-pelvis sagittal parameters and Questionnaire health survey summary（SF-36）score ±s

術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后6個月術(shù)后12個月F值P值C7SVA（mm）35.9±17.1 36.3±9.1 32.7±9.0 30.8±12.8 3.786 0.011 TK（°）26.5±7.7 26.4±4.9 26.5±6.5 26.5±6.9 0.007 0.999 LL（°）26.7±6.8 27.5±3.8 29.0±4.6 30.2±5.6 7.11 0.000 PI（°）46.7±8.8 45.3±4.7 45.7±5.1 45.2±8.4 0.720 0.540 PT（°）25.0±5.0 21.8±2.9 22.1±3.2 22.2±3.3 13.703 0.000 SS（°）22.1±6.0 24.9±4.8 24.0±4.3 24.9±5.5 5.276 0.001 PF 19.0±7.5 43.5±5.3 47.5±9.6 45.3±11.1 202.512 0.000 PR 9.2±2.9 48.4±6.4 52.3±8.6 53.3±10.0 687.253 0.000 BP 22.1±6.0 10.8±2.0 14.2±5.0 11.9±2.9 124.440 0.000 GH 27.8±8.1 61.2±9.2 65.5±10.2 64.8±9.9 317.523 0.000 VT 25.9±5.1 37.4±5.0 38.3±5.8 40.1±7.2 102.485 0.000 SF 28.1±8.0 49.3±3.5 51.9±15.0 62.6±7.5 134.166 0.000 ER 30.2±5.9 31.6±5.1 32.5±6.3 28.1±4.8 9.743 0.000 MH 27.5±5.9 39.0±11.4 41.4±14.8 44.8±17.6 27.819 0.000

2.2 OVCF患者脊柱-骨盆矢狀位平衡和生存質(zhì)量變化 OVCF患者經(jīng)PKP手術(shù)治療后，末次隨訪時C7SVA由（35.9±17.1）mm降至（30.8±12.8）mm（P=0.002），脊柱-骨盆矢狀位平衡發(fā)生了變化。臨床療效也十分顯著，該類患者生存質(zhì)量明顯改善（表2）。

2.3 通過對脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)與生存質(zhì)量間相關(guān)性的分析發(fā)現(xiàn)，PKP術(shù)前及各次隨訪發(fā)現(xiàn)C7SVA與總體健康關(guān)系密切（表3）。PKP術(shù)前、術(shù)后3 d、6、12個月隨訪時，C7SVA與SF-36中總體健康呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.343，-0.264，-0.272，-0.258；P=0.001，0.015，0.012，0.017）。

表2 PKP術(shù)后OVCF患者脊柱-骨盆矢狀位平衡和生存質(zhì)量變化Tab.2 Variety of spine-pelvis sagittal parameters and SF-36 postoperation ±s

表2 PKP術(shù)后OVCF患者脊柱-骨盆矢狀位平衡和生存質(zhì)量變化Tab.2 Variety of spine-pelvis sagittal parameters and SF-36 postoperation ±s

項目C7SVA（mm）TK（°）LL（°）PI（°）PT（°）SS（°）PF PR BP GH VT SF ER MH術(shù)前35.9±17.1 26.5±7.7 26.7±6.8 46.7±8.8 25.0±5.0 22.1±6.0 19.0±7.5 9.2±2.9 22.1±6.0 27.8±8.1 25.9±5.1 28.1±8.0 30.2±5.9 27.5±5.9末次隨訪（術(shù)后12M）30.8±12.8 26.5±6.9 30.2±5.6 45.2±8.4 22.2±3.3 24.9±5.5 45.3±11.1 53.3±10.0 11.9±2.9 64.8±9.9 40.1±7.2 62.6±7.5 28.1±4.8 44.8±17.6 t值3.2 0.06-5.5 1.1 5.7-5.9-20.8-37.8 12.9-24.2-15.2-30.4 3.7-8.8 P值0.002 0.952 0.000 0.278 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

3.1 PKP手術(shù)治療OVCF患者的臨床療效 既往諸多臨床研究表明，PKP手術(shù)治療OVCF患者療效顯著［7-8］。本研究腰椎單椎體OVCF患者術(shù)各次與術(shù)前相較，尤其術(shù)前及末次隨訪（術(shù)后12個月）單獨進行比較，SF-36評分中8個角色評分均顯著改變，充分說明術(shù)后該類患者生存質(zhì)量得到明顯改善。本組研究患者平均78.8歲，且PKP手術(shù)采取局部麻醉，故筆者認(rèn)為，PKP手術(shù)對于高齡腰椎單椎體OVCF患者來說，是一種既安全又有效的手術(shù)方式。

3.2 PKP手術(shù)對OVCF患者脊柱-骨盆矢狀位平衡的影響 PKP術(shù)前，胸腰段參數(shù)TK與骨盆參數(shù)PI、PT負(fù)相關(guān)（r=-0.007，-0.062），與SS正相關(guān)（r=0.014），PI與LL、SS均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.006，-0.144）。所以筆者認(rèn)為腰椎單椎體OVCF患者在脊柱-骨盆矢狀位平衡上，胸椎后凸、腰椎前凸及骨盆參數(shù)間的相關(guān)性喪失，下腰椎與骨盆失去正常的擬合關(guān)系，易導(dǎo)致脊柱-骨盆矢狀位失衡［9］。統(tǒng)計結(jié)果顯示，在諸多評估脊柱-骨盆矢狀位平衡的參數(shù)中，PI及TK并未發(fā)生顯著變化（P=0.999；P=0.540），單獨對術(shù)前及末次隨訪進行比較，結(jié)果也是如此（P=0.952；P=0.278）。PI的這一改變驗證了諸多學(xué)者的研究：成人PI值是固定不變的，且不受姿勢影響［10］，更是說明既往研究發(fā)現(xiàn)的規(guī)律在腰椎OVCF患者中同樣存在。TK在腰椎OVCF患者PKP術(shù)后亦無明顯變化，筆者認(rèn)為在脊柱胸椎段，只要胸椎本身無畸形，TK角度一般不會明顯改變，因為有胸廓等相對固定的支撐結(jié)構(gòu)存在致然。

表3 脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)及生存質(zhì)量間的相關(guān)性Tab.3 Correlation between Spine-pelvis sagittal parameters and SF-36

近年來，國內(nèi)外越來越多學(xué)者對脊柱-骨盆矢狀位平衡進行了研究［11-16］，其中也不乏對OVCF患者的全脊柱矢狀位平衡的深入探討［17］。椎體骨密度影響其矢狀位形態(tài)，隨著骨密度的降低，脊柱整體的重力線發(fā)生改變；同時，壓縮性骨折破壞了椎體的力學(xué)結(jié)構(gòu)，椎間隙塌陷，同樣也可導(dǎo)致脊柱矢狀位失衡［18］。在對脊柱-骨盆矢狀位平衡的研究上，更多的是通過參數(shù)的關(guān)系變化規(guī)律間接評估全脊柱-骨盆矢狀位平衡［19-20］。本研究中，術(shù)前矢狀位失衡患者16例（18.8%），經(jīng)過為期1年的隨訪后發(fā)現(xiàn)，失衡患者為1例（1.2%）；并且在評估脊柱-骨盆矢狀位平衡的參數(shù)中，C7SVA在各個時期明顯改變（P=0.011），在PKP術(shù)后末次隨訪時也顯著變化（P=0.002），所以筆者認(rèn)為，PKP手術(shù)可改變OVCF患者脊柱-骨盆矢狀位平衡。

3.3 OVCF患者手術(shù)前后脊柱矢狀位平衡與生存質(zhì)量的關(guān)系 臨床研究大都是通過相應(yīng)評分指標(biāo)的關(guān)系變化間接評估各種臨床現(xiàn)象［21］。本研究也是如此，筆者通過SF-36調(diào)查來評估腰椎單椎體OVCF患者各個階段的生存質(zhì)量問題。但據(jù)筆者目前讀文獻(xiàn)所知，在胸腰段OVCF患者經(jīng)PKP手術(shù)治療前后脊柱-骨盆矢狀位平衡與生存質(zhì)量關(guān)系的研究方面，所見甚少。本文在脊柱-骨盆矢狀位平衡與生存質(zhì)量關(guān)系的分析中筆者發(fā)現(xiàn)，PKP手術(shù)前、術(shù)后3 d、6個月及12個月矢狀位平衡參數(shù)C7SVA與SF-36中的總體健康評估均有著顯著相關(guān)性。結(jié)合對術(shù)前比較結(jié)果不難看出，在高齡腰椎單椎體OVCF患者中，脊柱-骨盆矢狀位平衡與其生存質(zhì)量有著密切關(guān)系。該結(jié)論再次證實老年脊柱疾病的臨床表現(xiàn)與脊柱-骨盆矢狀位平衡有著密切關(guān)系［22］，C7SVA正向大小與健康狀況呈線性負(fù)相關(guān)的印證。

故筆者認(rèn)為，腰椎單椎體OVCF患者PKP術(shù)后脊柱-骨盆矢狀位平衡發(fā)生顯著變化，生存質(zhì)量總體指數(shù)明顯提高，且腰椎單椎體OVCF患者脊柱矢狀位平衡與生存質(zhì)量密切相關(guān)。然而，本研究還存在以下局限性：（1）在病例收集和選擇，脊柱-骨盆矢狀位平衡參數(shù)的測量、SF-36的評估上可能存在偏倚。（2）所納入樣本量偏?。篜KP手術(shù)前失衡組16例，與平衡組相較，易造成較大偏差。故需進一步擴大樣本進行長期隨訪觀察。（3）通過矢狀位平衡參數(shù)C7SVA與SF-36評分的關(guān)系來評估脊柱-骨盆矢狀位平衡與患者生存質(zhì)量關(guān)系的有效性，尚需更長時間的隨訪論證。

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