王澤維 張平 鐘志宏 周葳

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 1荔灣醫(yī)院骨外科，2脊柱外科（廣州510170）

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2014年1月在我院病房及門(mén)診就診的符合標(biāo)準(zhǔn)的60例AIS患者作為受試對(duì)象，利用電腦隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分為兩組：夜間支具組30例，全天Boston支具組30例。兩組患者在年齡、Risser征、主胸彎Cobb角（main thoracic Cobb，MT Cobb）及腰彎 Cobb角（lumbar Cobb，L Cobb）方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），基線一致，見(jiàn)表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）符合脊柱側(cè)凸研究學(xué)會(huì)（scoliosis research society，SRS）SRS對(duì)AIS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：Cobb角 ＞ 10°［8］；（2）Cobb角＜40°，且頂椎在第10胸椎以下。

表1 兩組AIS患者人口學(xué)資料比較Tab.1 The comparison of basic demographic characteristics between the two groups ±s

表1 兩組AIS患者人口學(xué)資料比較Tab.1 The comparison of basic demographic characteristics between the two groups ±s

2級(jí)3級(jí)夜間支具組Boston組P值例數(shù)30 30年齡（歲）13.2±1.4 13.0±1.3 0.67 Risser征0級(jí)11 12 0.44 1級(jí)10 8 4 6 5 4 MT Cobb角（°）33.2±6.9 28.3±5.1 0.24 L Cobb角（°）27.5±7.3 26.3±7.5 0.53

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）青少年；（2）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）本人及監(jiān)護(hù)人同意參加本次研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并周?chē)窠?jīng)、肌肉病變；（2）合并染色體異常；（3）合并先天性心臟??；（4）影像學(xué)檢查示合并半椎體、蝴蝶椎等椎體畸形；（5）不同意參加本次研究。

1.5 方法

1.5.1 夜間支具組 支具制作原理為通過(guò)側(cè)方及旋轉(zhuǎn)壓力矯正脊柱畸形。首先對(duì)患者脊柱行三維CT掃描及重建，再利用平臥位壓力測(cè)試板搜集壓力數(shù)據(jù)。根據(jù)所得數(shù)據(jù)，利用計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)制造系統(tǒng)（computer-aided design and manufacturing systems，CAD/CAM）以聚丙烯材料作為原料制作支具，制作儀器由廣州市康亦健醫(yī)療設(shè)備有限公司提供?；颊呙刻靾?jiān)持夜間佩帶，最少8 h。

1.5.2 Boston組 個(gè)體化制作，患者取站立位，取石膏陰模模型，進(jìn)行小幅修正后澆筑陽(yáng)模模型，再次修正，得到模型。利用200℃烘干箱將聚乙烯塑料原料進(jìn)行軟化，15 min后將塑料套入模型，負(fù)壓抽氣，待冷卻后切開(kāi)邊緣取下，后續(xù)鉆孔、安裝矯形墊及搭扣?；颊呙刻靾?jiān)持佩戴支具23 h。

所有患者均行支具佩帶健康教育，堅(jiān)持門(mén)診隨訪，定期3個(gè)月復(fù)查1次，不適隨診。復(fù)查時(shí)行全脊柱正側(cè)位片檢查，同時(shí)觀察患者支具佩帶區(qū)域皮膚情況，進(jìn)行心理疏導(dǎo)以提高患者依從性。治療過(guò)程中患者因生長(zhǎng)發(fā)育造成支具佩帶不適，則重新制作一個(gè)新的支具。支具持續(xù)佩戴至生長(zhǎng)發(fā)育停止及Risser征4級(jí)以上，如果側(cè)凸進(jìn)展＞5°或患者實(shí)施手術(shù)則視為治療失敗。

他是作家中的“勞動(dòng)模范”，筆耕不輟、著作等身；他是2016年“國(guó)際安徒生獎(jiǎng)”獲獎(jiǎng)?wù)撸彩鞘孜猾@此殊榮的中國(guó)作家；他一直堅(jiān)持用詩(shī)意的語(yǔ)言，抒寫(xiě)道義、審美與悲憫，引領(lǐng)孩子們歷練成長(zhǎng)……走近著名兒童文學(xué)作家曹文軒。

1.6 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.6.1 影像學(xué)資料 （1）末次隨訪與初診時(shí)相比，主胸彎Cobb角改善；（2）末次隨訪與初診時(shí)相比，腰彎Cobb角改善；（3）末次隨訪時(shí)，T4-T12前凸角度；（4）末次隨訪時(shí)，L1-S1后凸角度。

1.6.2 每日支具佩戴時(shí)間 囑Boston組患者盡量堅(jiān)持佩帶，夜間支具組患者每日夜間佩帶，每日記錄佩帶時(shí)間。

1.6.3 初始矯正率［9］（initial correction rate，ICR）

1.6.4 初始 Cobb角進(jìn)展速率［10］（initial angle velocity，IAV）

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本文數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 典型病例 所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為27個(gè)月，如圖1典型病例所示，兩組患者均獲得脊柱矯正，無(wú)失敗。夜間支具組患者未出現(xiàn)皮膚并發(fā)癥，Boston組有4例患者出現(xiàn)受壓皮膚紅腫、少許水泡，調(diào)整或更換支具后癥狀消失。

圖1 A，Boston組患者未佩帶支具；B，Boston組患者末次隨訪；C，夜間支具組患者未佩帶支具；D，夜間支具組患者末次隨訪Fig.1 A，The patient in Boston group without brace；B，The final follow-up in Boston group；C，The patient in night brace group without brace；B，The final follow-up in night brace group

2.2 兩組患者每日支具佩帶時(shí)間比較 夜間支具組患者依從性好，28例達(dá)到佩戴要求，而B(niǎo)oston組患者僅有3例達(dá)到23 h/d的要求，依從性較差。見(jiàn)圖2，兩組患者每日佩帶支具時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.813）。

圖2 兩組患者每日支具佩帶時(shí)間比較Fig.2 The comparison of the brace time between the two groups

2.3 兩組患者影像學(xué)指標(biāo)及ICR比較 見(jiàn)圖3，其中夜間支具組在主胸彎Cobb角改善及ICR方面優(yōu)于Boston組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.026，P=0.033）。而在腰彎Cobb角改善、T4-T12后凸及L1-S1前凸方面，兩組無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

圖3 兩組患者影像學(xué)指標(biāo)及ICR比較Fig.3 The comparisons of the radiographic indexes and ICR between the two groups

2.4 兩組患者IAV比較 見(jiàn)圖4，夜間支具組在初始Cobb角進(jìn)展速率方面明顯低于Boston組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.038）。

3 討論

AIS在青少年中發(fā)病率約為2%～3%，大多數(shù)人畸形比較輕微，無(wú)需治療。約0.5%～1.5%的青少年會(huì)出現(xiàn)＞20°的畸形，這些患者需要進(jìn)行治療干預(yù)［2］。支具治療AIS療效確切，臨床應(yīng)用廣泛［1-2，11］，其原理在于能夠通過(guò)改變脊柱凸側(cè)的張力來(lái)終止依照Hueter-Volkmann法則發(fā)展的脊柱側(cè)凸畸形［12］。

圖4 兩組患者IAV比較Fig.4 The IAV comparison between the two groups

間斷型支具的臨床療效目前報(bào)道不一，其關(guān)鍵在于佩戴時(shí)間的長(zhǎng)短。有研究證明，支具治療的療效與每日佩戴時(shí)間密切相關(guān)［13］。夜間支具的佩帶時(shí)間理論上少于全天型支具，但本研究結(jié)果表明，兩組患者的佩戴時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，基本都在11 h左右。支具佩帶時(shí)間完全取決于患者的依從性，Boston支具要求每日佩帶23 h，這對(duì)正常人來(lái)講十分痛苦，且青少年處于活潑好動(dòng)的時(shí)期，每日需要運(yùn)動(dòng)、上學(xué)及社交，幾乎無(wú)法達(dá)到要求。而夜間支具只要求每日夜間佩帶，且更為合身舒適，故依從性高。文獻(xiàn)證實(shí)，好的依從性可以帶來(lái)好的療效，故夜間支具更具優(yōu)勢(shì)［13-14］。這也與我們的影像學(xué)結(jié)果相吻合，夜間支具組在主胸彎Cobb角改善方面優(yōu)于Boston組。

大量的文獻(xiàn)已經(jīng)證實(shí)，初始矯正率對(duì)最終的臨床療效具有預(yù)測(cè)意義，即初始矯正率越高，最終療效越好［4，15］，這也與AIS的發(fā)病機(jī)制相一致［16-17］。XU等［18］納入了488例患者，通過(guò)Logistic回歸分析出了ICR越高、年齡越大、Risser征越大，療效越好，且進(jìn)一步闡明了ICR以10%為療效預(yù)測(cè)的分界點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的ICR均基本高于10%，而夜間支具更為優(yōu)越，這就預(yù)示著夜間支具組患者的療效更為確切。

MAO等［10］認(rèn)為初始矯正率受初始Cobb角影響，相同的矯正度數(shù)會(huì)產(chǎn)生不同的矯正率。故他們著眼于人體的生長(zhǎng)發(fā)育規(guī)律提出了IAV更為合理，且對(duì)此進(jìn)行了論證，結(jié)果顯示IAV與臨床療效呈負(fù)相關(guān)，較低的IAV意味著較好的療效。本研究結(jié)果顯示，夜間支具組在初始Cobb角進(jìn)展速率方面明顯低于Boston組，長(zhǎng)期療效可能更為樂(lè)觀，這也與本文的其他結(jié)果趨勢(shì)一致。

據(jù)目前證據(jù)，夜間支具可以有效治療輕中度AIS，但本研究隨訪時(shí)間較短，長(zhǎng)期療效仍待觀察。另外，本研究納入的樣本量較小，誤差可能性大，仍需后續(xù)增加樣本量以減小誤差。綜上所述，與Boston支具相比，夜間支具治療輕中度AIS更具優(yōu)勢(shì)，療效更為確切。

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