許靜靜，韓寧林，李忠志，饒文龍

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

中國(guó)每年高達(dá)10萬(wàn)余人次被蛇咬傷，安徽是蛇咬傷發(fā)病較多的地區(qū)之一，其中以蝮蛇咬傷為主[1]。蛇的毒液進(jìn)入人體后，傷口初期僅有微癢、麻木、疼痛或感覺(jué)消失，后期可出現(xiàn)全身不適、四肢無(wú)力、頭暈眼花、心慌胸悶、惡心嘔吐、呼吸困難、暈厥等全身中毒癥狀，臨床表現(xiàn)也可出現(xiàn)視力模糊、眼瞼下垂、斜視、語(yǔ)言障礙、吞咽困難、流涎、瞳孔散大等神經(jīng)癥狀。蛇毒會(huì)影響血液的凝固、血小板的聚集與釋放以及血栓的形成，可出現(xiàn)血小板和(或)凝血功能異常，引起全身廣泛出血，包括顱內(nèi)和消化道出血[2]。大量溶血可出現(xiàn)血紅蛋白尿、血壓下降、心率失常、循環(huán)衰竭和急性腎功能衰竭，甚至危及生命，故蛇咬傷越來(lái)越被臨床醫(yī)生關(guān)注。筆者在蛇咬傷常規(guī)治療及聯(lián)合季德勝蛇藥片的基礎(chǔ)上開(kāi)展刺血拔罐治療，取得良好效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《內(nèi)科學(xué)》第7版中蛇咬傷中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]制定。①已確認(rèn)為某種蛇咬傷或已捕獲到咬傷人的蛇；②排除非毒蛇(毒蜘蛛、其他昆蟲(chóng)等)咬傷。

1.1.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]制定。①風(fēng)毒：一般局部不紅、不腫、不出血，疼痛輕微，感覺(jué)麻木，眼瞼下垂，復(fù)視，表情肌麻痹，張口困難，言語(yǔ)不清，口角流涎，呼吸急促，脈沉伏遲弱。②火毒：傷口疼痛劇烈，出血，皮膚有血瘡瘀斑，傷肢水腫明顯，內(nèi)臟、五官出血，發(fā)熱，少尿無(wú)尿，心悸頭暈，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代。③風(fēng)火毒：同時(shí)具有以上兩種癥狀。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①滿足蛇咬傷疾病診斷及風(fēng)火毒證中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≤75歲；③就診時(shí)無(wú)局部組織壞死，無(wú)昏迷；④患者自愿簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠及哺乳期患者；②伴有嚴(yán)重心、腎、肝、肺、腦、血液系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病者；③服用影響凝血功能藥物者；④近期有重大外傷、手術(shù)史者；⑤參加其他臨床研究的患者。

1.4 一般資料 2015年1月至2017年7月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科、急診外科病房診治的蛇咬傷患者，共106例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為季德勝蛇藥片組(對(duì)照組)和刺血拔罐聯(lián)合季德勝蛇藥片組(治療組)，每組53例。對(duì)照組男32例，女21例；平均年齡(48.26±19.05)歲；平均病程(15.20±16.65)h；上肢咬傷33例，下肢咬傷20例；凝血功能正常39例，異常14例。治療組男33例，女20例；平均年齡(52.32±16.26)歲；平均病程(13.69±15.80)h；上肢咬傷29例，下肢咬傷24例；凝血功能正常39例，異常14例。兩組性別、年齡、病程、咬傷部位、凝血功能比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 治療組 ①一般治療：包括傷口局部清創(chuàng)(于傷口常規(guī)無(wú)菌操作，沿牙痕縱行切開(kāi)，以1∶5 000過(guò)氧化氫溶液或高錳酸鉀溶液反復(fù)沖洗)，肌肉注射破傷風(fēng)抗毒素1 500 IU與馬破傷風(fēng)免疫球蛋白3 000 IU，抗感染(以2.0 g氨曲南加入100 mL生理鹽水中，靜脈滴注，每日2次)，利尿(呋塞米5～10 mg靜脈推注)，抑制和減輕組織過(guò)敏反應(yīng)和壞死(地塞米松10～20 mg靜脈注射)，應(yīng)用抗腹蛇毒血清(6 000 U抗腹蛇毒血清加入500 mL生理鹽水中，靜脈滴注)。②針對(duì)重癥(合并臟器損傷)患者的治療：對(duì)明顯腎功能損害者可行血液凈化，肝臟損害者給予保肝降酶治療，心肌損害者給予營(yíng)養(yǎng)心肌治療，有明顯出血傾向者給予止血治療。③中藥季德勝蛇藥片(南通精華制藥股份有限公司)：每次0.4 g(首次加倍)，每日4次。④刺血拔罐：給予拔罐治療，一手于咬傷部位舒張皮膚，另一手使用無(wú)菌注射器針頭快速多次點(diǎn)刺后，根據(jù)咬傷局部情況選擇大小合適的火罐，留罐時(shí)間為5 min。去除火罐后，傷口以雙氧水沖洗。

2.1.2 對(duì)照組 除刺血拔罐療法外，其他治療方法與治療組相同。

2.2 觀察指標(biāo)和方法 觀察患者全身和局部癥狀、體征；治療前后分別檢測(cè)兩組患者血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等。

2.3 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[4]擬定療效判定標(biāo)準(zhǔn)。①顯效：患者全身和局部癥狀、體征改善明顯，傷口基本愈合，肢體功能明顯恢復(fù)；②有效：患者全身和局部癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，傷口未完全愈合，肢體功能未完全恢復(fù)；③無(wú)效：患者全身和局部癥狀、體征無(wú)改善，肢體功能受損未恢復(fù)或加重。

3 結(jié)果

3.1 兩組治療前后血常規(guī)和凝血功能比較 治療前兩組患者血常規(guī)、凝血功能比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者血小板、凝血酶原時(shí)間的差值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示治療組在升高血小板和降低凝血酶原時(shí)間方面優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后血常規(guī)和凝血功能比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

3.2 兩組凝血功能異常轉(zhuǎn)化率比較 治療前兩組均有39例患者凝血功能正常，治療后對(duì)照組23例患者凝血功能由正常變?yōu)楫惓＃δ墚惓＾D(zhuǎn)化率為58.97%；治療組11例患者凝血功能由正常變?yōu)楫惓?，凝血功能異常轉(zhuǎn)化率為28.20%。治療組凝血功能異常轉(zhuǎn)化率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.508，P=0.006)。

3.3 兩組臨床療效比較 兩組臨床療效的分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)合平均秩次，可以認(rèn)為治療組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

3.4 安全性比較 研究過(guò)程中兩組患者均未出現(xiàn)明顯的尿常規(guī)和肝腎功能損害，未發(fā)生惡心嘔吐、皮膚瘙癢、肢體潰瘍和壞死等不良反應(yīng)。

4 討論

蛇咬傷的病機(jī)多為火毒入血，煎灼血液，氣血壅滯或迫血妄行，可引起病變部位紅、腫、熱、痛；日久熱盛肉腐或毒入營(yíng)血，變生他病，甚則危及生命。季德勝蛇藥片具有清熱解毒、清營(yíng)涼血、消腫止痛之功效，針對(duì)毒蛇咬傷的病因病機(jī)而設(shè)方。前期臨床研究顯示，季德勝蛇藥片治療蛇咬傷療效確切[5-6]。刺血療法可顯著地改善人體血液流變學(xué)指標(biāo)[7]。刺血拔罐療法可通過(guò)刺激經(jīng)絡(luò)，起到扶正驅(qū)邪的作用，從而增強(qiáng)機(jī)體排毒解毒功能，阻止蛇毒在組織間的迅速吸收和擴(kuò)散，減輕毒性反應(yīng)及對(duì)全身機(jī)體的損害[8-9]。同時(shí)，放血療法促進(jìn)局部氣血流通，改善微循環(huán)，則患肢腫脹疼痛感自可消失[10]。

表2 兩組臨床療效比較

臨床觀察結(jié)果表明，輔用刺血拔罐療法可提高血小板的數(shù)量，縮短凝血酶原時(shí)間，防止蛇咬傷后全身廣泛出血。同時(shí)，該療法可改善患者全身和局部癥狀、體征，恢復(fù)肢體功能，提高生活質(zhì)量，提高臨床治愈率。研究過(guò)程中未發(fā)生不良反應(yīng)，安全性觀察指標(biāo)亦未發(fā)現(xiàn)明顯異常。本研究的臨床安全性及療效與鐘健榮等[8]研究結(jié)果一致。綜上所述，輔用刺血拔罐療法治療蛇咬傷安全有效。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，季德勝蛇藥片具有緩解全身炎癥狀態(tài)、消除傷口腫脹的作用[11]。刺血拔罐能使局部細(xì)胞組織處于高供氧、低耗損的環(huán)境，使血液及淋巴循環(huán)加快，并刺激炎性細(xì)胞大量聚集，加快消除炎癥，改善局部血液運(yùn)行，加速局部新陳代謝，促進(jìn)代謝廢物排出及修復(fù)局部損傷組織，預(yù)防潰瘍及壞死[12]?？梢?jiàn)，輔用刺血拔罐療法可進(jìn)一步提高蛇咬傷的療效。

本研究的凝血功能異常轉(zhuǎn)化率比較顯示，蛇咬傷后，輔用刺血拔罐療法能夠在一定程度上防止蛇咬傷患者進(jìn)展為凝血功能異常，避免病情加重。本研究是在蛇咬傷后常規(guī)治療及服用季德勝蛇藥片基礎(chǔ)上，加用刺血拔罐療法，爭(zhēng)取盡快減少凝血功能異常的發(fā)生，綜合提高臨床療效。本研究尚存在一定的局限性，如樣本量較小，未對(duì)蛇的種類進(jìn)行分類，且臨床療效的取得與入院前是否積極采取相關(guān)措施密切相關(guān)。今后將進(jìn)一步深化研究，探尋刺血拔罐療法治療蛇咬傷的作用機(jī)制。

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(收稿日期：2017-08-15；編輯：姚實(shí)林)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the effect of auxiliary blood-pricking and cupping therapy on platelet and coagulation function in patients with snake bite with pattern of wind-fire toxin.MethodsA total of 106 patients with snake bite with pattern of wind-fire toxin were randomly divided into control group and treatment group, with 53 patients in each group. Both groups were given conventional treatment of snake bite; the patients in the control group were given Ji Desheng antivenornous tablets, and those in the treatment group were given blood-pricking and cupping therapy in addition to the treatment in the control group. Routine blood test was performed and coagulation function was measured before and after treatment, and the clinical outcome was observed for both groups.ResultsThe treatment group had a significantly better clinical outcome than the control group (P<0.05). Compared with the control group, the treatment group had significantly greater improvements in platelet and prothrombin time after treatment (P<0.05). The treatment group had a significantly lower conversion rate of coagulation disorders than the control group (P<0.05).ConclusionIn patients with snake bite with pattern of wind-fire toxin, blood-pricking and cupping therapy can improve platelet, coagulation function, and clinical outcome.

[Keywords]Snake bite; Pattern of wind-fire toxin; Ji Desheng antivenornous tablet; Blood-pricking and cupping therapy