周 玲，王 莉，張 妍，陳秀芳，宋淑軍

(1.解放軍第306醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100101；2.特種醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)研究中心，北京 100101)

隨著生活水平的不斷提高，巨大兒的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)。巨大兒會(huì)導(dǎo)致多種并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的增加，如產(chǎn)道損傷、產(chǎn)后出血、肩難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)率增加、新生兒窒息、新生兒低血糖、新生兒驚厥等[1-3]。因此，及早識(shí)別危險(xiǎn)因素，采取預(yù)防措施，避免巨大兒的出生，對(duì)預(yù)防母兒并發(fā)癥具有重要意義。

巨大兒的發(fā)生與許多因素有關(guān)，糖尿病特別是孕期糖尿病被認(rèn)為是發(fā)生巨大兒的重要危險(xiǎn)因素。此外，肥胖、孕期體重增長(zhǎng)過多、分娩孕周也與巨大兒的發(fā)生有關(guān)[4]。雖然近年來對(duì)孕期血脂水平與新生兒體重的關(guān)聯(lián)及影響有了初步認(rèn)識(shí)，但尚未得到廣泛研究。

血脂異常是動(dòng)脈硬化、心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素，但傳統(tǒng)單一血脂指標(biāo)的異常并不能敏感地預(yù)測(cè)心血管疾病的危險(xiǎn)性[5]。動(dòng)脈硬化指數(shù)(atherogenic index of plasma，AIP)能夠較好地反應(yīng)血脂紊亂對(duì)相關(guān)疾病的影響。有研究顯示AIP升高與冠心病、糖尿病、缺血性腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)[6]。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于AIP與巨大兒的研究甚少，因此本研究通過分析分娩巨大兒孕婦和分娩正常體重兒孕婦的血脂及AIP水平，以期了解血脂及AIP與巨大兒發(fā)生的關(guān)系。

1研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2017年1月1日至12月31日在解放軍第306醫(yī)院婦產(chǎn)科產(chǎn)檢、自然受孕、足月單胎分娩巨大兒的健康孕婦96例作為巨大兒組，并在同期隨機(jī)選取足月單胎分娩正常體重新生兒的健康孕婦140例為對(duì)照組。兩組孕婦均排除合并高血壓、糖尿病、腎病、甲狀腺功能異常及其它代謝性疾病。

1.2研究方法

1.2.1一般資料的獲取

通過查詢產(chǎn)檢檔案，由專人負(fù)責(zé)收集研究對(duì)象的年齡、孕次、產(chǎn)次、身高、孕前體重、孕晚期血脂水平、分娩孕周、分娩方式、分娩前體重、新生兒體重和身長(zhǎng)。本院所有產(chǎn)檢孕婦均由專人負(fù)責(zé)測(cè)量身高，詢問孕前體重，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)=體質(zhì)量(kg)/[身高(m)]2。出生后即刻測(cè)量新生兒體重和身長(zhǎng)。

1.2.2生化指標(biāo)的檢測(cè)

所有研究對(duì)象均在孕32～34周進(jìn)行血脂檢測(cè)，檢測(cè)前3天禁止高脂飲食，正常體力活動(dòng)，抽取空腹靜脈血4mL，2小時(shí)內(nèi)3 000r/min離心5min獲取血清，采用Olymps Au 640全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三脂(triglycerides, TG)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)和高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)。

1.2.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

由于目前尚無孕期血脂水平的正常參考值，所以暫以普通人群的血脂正常水平為參考，血脂異常的標(biāo)準(zhǔn)TC>5.7mmol/L、TG>1.7mmol/L、LDL>3.36mmol/L、HDL<0.9mmol/L[7]。

計(jì)算AIP值：log(TG/HDL)，正常一般為負(fù)值到0.15，>0.15為異常。

體重達(dá)到或超過4 000g為巨大兒；體重為2 500～3 999g之間為正常體重兒。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，雙尾非成對(duì)t-檢驗(yàn)法比較兩組間測(cè)定值的差異。剖宮產(chǎn)率的比較采用卡方檢驗(yàn)。檢測(cè)指標(biāo)與新生兒測(cè)量值之間的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析及多元線性回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1孕婦的一般情況及血脂水平

分娩巨大兒孕婦的身高、孕前體重、孕前BMI、分娩前體重、TG水平、AIP、分娩時(shí)孕齡、新生兒體重、新生兒身長(zhǎng)均高于對(duì)照組，剖宮產(chǎn)率也明顯高于對(duì)照組，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，見表1。

此外，按普通人群血脂的正常參考值判定對(duì)照組的TC、TG、LDL異常者分別為96例(68.6%)、124例(88.6%)和30例(21.4%)，四項(xiàng)血脂均正常者僅有7例(5.0%)，異常者占95.0%；巨大兒組TC、TG和LDL異常者分別為64例(66.7%)、93例(96.9%)、25例(26.0%)，四項(xiàng)血脂均正常者僅有1例(1.0%)，異常者占99.0%，但兩組孕婦HDL水平均在正常參考值范圍內(nèi)。

表1兩組孕婦一般情況及血脂水平的比較結(jié)果[χ±S，n(%)]

Table 1 Comparison of baseline characteristics and blood

lipid level between two groups[χ±S，n(%)]

2.2新生兒體重與血脂及其它檢測(cè)指標(biāo)的關(guān)系

新生兒體重與孕婦的身高、孕前體重、孕前BMI、分娩前體重、分娩時(shí)孕齡、TG及AIP等均呈正相關(guān)，與LDL呈負(fù)相關(guān)，見表2。

表2新生兒體重與各項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)性

Table 2 Associations between various indicators

and neonatal weight

2.3校正后新生兒體重與母體血脂水平的關(guān)系

根據(jù)表2的結(jié)果可以看出孕婦身高、孕前體重、孕前BMI、分娩前體重及分娩時(shí)孕齡均是影響新生兒體重的相關(guān)危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，因此本研究將孕婦身高、孕前體重、孕前BMI、分娩前體重及分娩時(shí)孕齡做為校正的混雜因素。采用多元線性回歸分析新生兒體重與血脂相關(guān)性，結(jié)果顯示在去除孕婦身高、孕前體重、孕前BMI、分娩前體重及分娩時(shí)孕齡相關(guān)因素后，新生兒體重與AIP呈正相關(guān)(P<0.05)，而新生兒身長(zhǎng)與TG呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與AIP呈正相關(guān)(P<0.05)。

表3新生兒體重與母體血脂水平的多元回歸分析

Table 3 Multiple regression analysis of neonatal weight

and maternal blood lipid level

3討論

3.1巨大兒的發(fā)生與多因素相關(guān)

將孕期糖尿病或孕期血糖升高作為巨大兒發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素的研究較多，而且結(jié)果比較明確[8]，因此，多年來一直積極采取各種措施力圖維持糖尿病孕婦整個(gè)孕期血糖的正常，然而并沒有完全控制大于胎齡兒或巨大兒的發(fā)生[9]，而且非糖尿病孕婦中也有一定比例巨大兒的出生。因此，除血糖以外，巨大兒的發(fā)生可能還與其它很多因素有關(guān)，如遺傳因素[10]、孕婦體重、孕期體重增長(zhǎng)[4]及孕齡[11]等。

本研究顯示巨大兒組孕婦的孕前體重、身高、孕前BMI、分娩前體重及分娩時(shí)孕齡均明顯高于對(duì)照組，說明孕婦體重過高、身材高大及孕齡延長(zhǎng)均有可能導(dǎo)致巨大兒的發(fā)生，與以前的研究結(jié)果一致[4，11]。因此，如果孕婦過度追求營(yíng)養(yǎng)，不注重科學(xué)均衡飲食，造成孕期體重增長(zhǎng)過多，就會(huì)增加巨大兒出生的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2妊娠期血脂變化與疾病的關(guān)系

過度營(yíng)養(yǎng)可能會(huì)造成孕婦血脂異常，血脂異常通常指TC、TG和LDL水平升高，HDL降低。隨著生活水平的提高及生活方式的改變，血脂異常率出現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)。本研究顯示兩組孕婦的四項(xiàng)血脂均值均高于普通人群的正常值水平，如果按普通人群的血脂正常值水平來判斷，對(duì)照組有95.0%和巨大兒組有99.0%的孕婦血脂異常。雖然目前尚無孕期血脂水平的正常參考值，但有研究顯示，自孕6～9周開始，血脂水平持續(xù)增加，特別是孕28周以后增加明顯[12-13]，孕期血脂水平的升高具體原因尚不清楚，但可能與孕期胎兒的成長(zhǎng)需求有關(guān)。

血脂過度升高可能會(huì)造成動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、胰腺炎等的風(fēng)險(xiǎn)增加。一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，血脂水平升高與心血管疾病的死亡率呈正相關(guān)[14]。除了對(duì)心血管系統(tǒng)的不利影響外，孕期血脂異?？赡軐?dǎo)致一些母嬰的并發(fā)癥，如妊娠晚期的甘油三脂異常與妊娠期糖尿病、先兆子癇、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等疾病的危險(xiǎn)性增加有關(guān)[15-16]。有研究顯示孕早期血脂水平是決定5～6歲兒童非糖尿病性肥胖的獨(dú)立相關(guān)因素[17]。本研究結(jié)果提示巨大兒組孕婦的剖宮產(chǎn)率明顯高于對(duì)照組，說明巨大兒對(duì)分娩方式是有影響的，這與以前的報(bào)道[2-3]一致。此外，孕期高血脂還可能對(duì)胎兒或新生兒有不良影響。有報(bào)道孕早期膽固醇和TG升高可以增加自發(fā)性早產(chǎn)的發(fā)生[18]。

3.3血脂異常與巨大兒的關(guān)系

孕期血脂異常可能也是巨大兒的一個(gè)影響因素。本研究結(jié)果顯示分娩巨大兒組孕婦的TG明顯高于對(duì)照組，TG與新生兒體重呈正相關(guān)，說明TG可能與健康孕婦分娩巨大兒有一定的關(guān)系。有研究發(fā)現(xiàn)糖尿病孕婦在孕晚期TG濃度的增加和HDL濃度的下降與大于胎齡兒(LGA)有關(guān)聯(lián)[19]。還有研究顯示糖尿病孕婦及非糖尿病孕婦孕中早期TG升高、游離脂肪酸升高、HDL降低與LGA的發(fā)生有相關(guān)性[20-21]。孕早期膽固醇和TG升高與胎兒過度生長(zhǎng)有關(guān)[22]；孕晚期TG和非酯化脂肪酸與新生兒的體重、BMI及脂肪量呈正相關(guān)[23]；孕婦的TG水平與大于胎齡兒危險(xiǎn)的發(fā)生呈正相關(guān)，而且該相關(guān)與血糖控制無關(guān)[21]。妊娠晚期的TG異常會(huì)導(dǎo)致巨大兒的危險(xiǎn)性增加[14]。綜合以上結(jié)果說明，無論是健康孕婦還是糖尿病孕婦孕期血脂水平異常，特別是TG的水平異?？赡苁前l(fā)生巨大兒的危險(xiǎn)因素。

3.4動(dòng)脈硬化指數(shù)與巨大兒的關(guān)系

血脂異常所導(dǎo)致的疾病主要是由于血脂沉積在血管壁導(dǎo)致動(dòng)脈硬化所致[24]。近年來發(fā)現(xiàn)小而密的低密度脂蛋白(small and dense LDL，sdLDL)較LDL更容易沉積在動(dòng)脈壁[25]，AIP作為反映sdLDL的最佳指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)與動(dòng)脈硬化及冠狀動(dòng)脈硬化性疾病有顯著的相關(guān)性[5]。近年來研究顯示AIP較單一指標(biāo)對(duì)心血管疾病的發(fā)病、治療及預(yù)后的觀察更具有臨床價(jià)值[26]。本研究發(fā)現(xiàn)分娩巨大兒孕婦的AIP值明顯高于對(duì)照組孕婦，AIP與新生兒體重呈顯著正相關(guān)，并且在去除身高、孕前體重、孕前BMI、分娩前體重及分娩時(shí)孕齡等混雜因素后，結(jié)果仍顯示新生兒體重與AIP呈正相關(guān)，說明AIP較TG與新生兒體重的相關(guān)性更高，觀測(cè)AIP值可能對(duì)預(yù)測(cè)血脂對(duì)巨大兒的影響具有一定的意義。

總之，孕期血脂水平普遍升高，孕期TG水平過高可能與巨大兒發(fā)生的危險(xiǎn)性有關(guān)，此外，AIP有可能對(duì)觀測(cè)血脂與巨大兒的相關(guān)性有一定的意義。因此，注重孕期血脂檢測(cè)，營(yíng)養(yǎng)均衡，避免血脂水平過高對(duì)預(yù)防巨大兒及相關(guān)并發(fā)癥有一定的臨床意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Araujo Júnior E, Peixoto A B, Zamarian A C,etal.Macrosomia[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol,2017,38:83-96.

[2]Koyanagi A, Zhang J, Dagvadorj A,etal.Macrosomia in 23 developing countries:an analysis of a multicountry, facility-based, cross-sectional survey[J].Lancet,2013,381(9865):476-483.

[3]魏玉梅,楊慧霞.巨大兒發(fā)生率和剖宮產(chǎn)率的變化趨勢(shì)及其影響因素分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2015,50(3):170-176.

[4]任江紅,王晨,魏玉梅,等.北京地區(qū)單胎足月巨大兒的發(fā)生率及危險(xiǎn)因素分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2016,51(6):410-414.

[5]胡莉華,靳志濤,張麗娟,等.血脂指標(biāo)與冠狀動(dòng)脈病變程度的相關(guān)性研究[J].中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2015,7(3):323-325.

[6]Dobiásová M,Frohlich J,Sedová M,etal.Cholesterol esterification and atherogenic index of plasma correlate with lipoprotein size and findings on coronary angiography[J].J Lipid Res,2011,52(3):566-571.

[7]尚紅,王毓三,申子瑜.全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:314-326.

[8]Nowak N, Skupien J, Cyganek K,etal.1,5-Anhydroglucitol as a marker of maternal glycaemic control and predictor of neonatal birthweight in pregnancies complicated by type 1 diabetes mellitus[J].Diabetologia,2013,56(4):709-713.

[9]Abell S K, Boyle J A, de Courten B,etal.Impact of type 2 diabetes, obesity and glycaemic control on pregnancy outcomes[J].Aust N Z J Obstet Gynaecol,2017,57(3):308-314.

[10]江華,王秋偉,王新斌,等.父母出生體重與巨大兒的相關(guān)性研究[J].中華全科醫(yī)生雜志,2011,10(8):575-577.

[11]安惠卿,齊慶青,孔元原,等.北京市活產(chǎn)兒中巨大兒的發(fā)生及影響因素分析[J].中國(guó)婦幼健康研究,2016,27(6):679-680,684.

[12]Jo Y S, Cheon J Y, Ahn J W,etal.Pentraxin 3 and lipid profile status in pregnancy[J].J Obstet Gynaecol,2017,37(6):727-730.

[13]蔡江美,夏亞娣,王國(guó)華.孕前不同BMI孕婦孕早期及孕晚期血脂水平的變化[J].中國(guó)婦幼健康研究,2017,28(1):63-65.

[14]Sugiyama D, Okamura T, Watanabe M,etal.Risk of hypercholesterolemia for cardiovascular disease and the population attributable fraction in a 24-year Japanese cohort study[J].J Atheroscler Thromb,2015,22(1):95-107.

[15]Jin W Y, Lin S L, Hou R L,etal.Associations between maternal lipid profile and pregnancy complications and perinatal outcomes:a population-based study from China[J].BMC Pregnancy Childbirth,2016,16:60.

[16]李雪蓮,田正華,初曉麗,等.HDCP患者心肌酶譜與血脂指標(biāo)的關(guān)聯(lián)性研究[J].中國(guó)婦幼健康研究,2016,27(3):367-369.

[17]Gademan M G, Vermeulen M, Oostvogels A J,etal.Maternal prepregancy BMI and lipid profile during early pregnancy are independently associated with offspring’s body composition at age 5-6 years:the ABCD study[J].PLoS One,2014,9(4):e94594.

[18]Chen X, Scholl T O, Stein T P,etal.Maternal circulating lipid profile during early pregnancy:racial/ethnic differences and association with spontaneous preterm delivery[J].Nutrients,2017,9(1):19.

[19]Krstevska B, Jovanovska S M, Krstevska S S,etal.Maternal lipids may predict fetal growth in type 2 diabetes mellitus and gestational diabetes mellitus pregnancies[J].Pril (Makedon Akad Nauk Umet Odd Med Nauki),2016,37(2-3):99-105.

[20]Liu B,Geng H,Yang J,etal.Early pregnancy fasting plasma glucose and lipid concentrations in pregnancy and association to offspring size: a retrospective cohort study[J].BMC Pregnancy Childbirth,2016,16:56.

[21]Vrijkotte T G, Krukziener N, Hutten B A,etal.Maternal lipid profile during early pregnancy and pregnancy complications and outcomes:the ABCD study[J].J Clin Endocrinol Metab,2012,97(11):3917-3925.

[22]Herrera E, Ortega-Senovilla H.Lipid metabolism during pregnancy and its implications for fetal growth[J].Curr Pharm Biotechnol,2014,15(1):24-31.

[23]Ortega-Senovilla H,Schaefer-Graf U,Meitzner K,etal.Decreased concentrations of the lipoprotein lipase inhibitor angiopoietin-like protein 4 and increased serum triacylglycerol are associated with increased neonatal fat mass in pregnant women with gestational diabetes mellitus[J].J Clin Endocrinol Metab,2013,98(8):3430-3437.

[24]Polkowska A,Gowińska-Olszewska B,Tobiaszewska M,etal.Risk factors for cardiovascular disease in children with type 1 diabetes in 2000—2010 in Podlasie Province[J].Pediatr Endocrinol Diabetes Metab,2015,20(2):47-54.

[25]Zhu X W,Deng F Y,Lei S F.Meta-analysis of Atherogenic Index of Plasma and other lipid parameters in relation to risk of type 2 diabetes mellitus[J].Prim Care Diabetes,2015,9(1):60-67.

[26]Wang Y, Si S, Liu J,etal.The associations of serum lipids with Vitamin D status[J].PLoS One,2016,11(10):e0165157.