藍海鷹，陳鵬龍，藍蔚蔚，徐曉紅

(1.麗水市婦幼保健院檢驗科；2.產(chǎn)前診斷中心，浙江 麗水 323000)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖耐量異常性疾病，在我國的發(fā)生率為1%～5%，且近年來有逐年增加的趨勢。本病可引起孕產(chǎn)婦出現(xiàn)代謝功能紊亂，加之妊娠期腎臟負擔加重，部分患者可出現(xiàn)腎功能損傷，如不能及時診斷及處理有可能導致圍生期母嬰嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。傳統(tǒng)的腎功能指標如血肌酐(serum creatinine，Scr)、血尿素氮(serum urea nitrogen，BUN)在腎小球濾過率下降早期變化并不明顯，尿微量白蛋白排泄率(urine albumer excretion rate，UAER)雖可敏感的反應腎功能損傷，但是其濃度測定操作繁瑣，容易受到多種因素的干擾[1]。因而尋找可反應早期妊娠期糖尿病腎病的實驗室指標是臨床研究的熱點。本研究旨在探討血清同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)聯(lián)合超敏C反應蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)在妊娠期糖尿病腎病的診斷中的應用價值。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇麗水市婦幼保健院2016年1月至2017年10月期間收治的80例GDM患者為研究對象，年齡23～38歲，平均年齡(27.2±3.8)歲，孕周24～36周，平均孕周(25.9±4.3)周。納入標準：①初次妊娠；②符合GDM診斷標準：空腹及服糖后1、2小時的血糖值分別為5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L，任何一點血糖值達到或超過上述標準即診斷為GDM；③對本研究知情同意，簽署知情同意書。排除標準：①合并其他慢性腎臟病(IgA腎病、紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、高血壓腎病等)；②合并急慢性感染性疾病、自身免疫性疾病、甲狀腺疾病、惡性腫瘤的患者。另選擇同期50例健康孕婦納入對照組，年齡22～39歲，平均年齡(27.7±3.4)歲，孕周24～35周，平均(26.6±5.2)周；兩組研究對象基本臨床資料比較無顯著性差異(P>0.05)。

1.2方法

兩組研究對象均于入組次日抽取清晨空腹靜脈血，離心分離血清后保存于-20℃條件下待測，血清Hcy、hs-CRP水平分別采用熒光偏振免疫分析法、免疫透射比濁法進行測定，嚴格按試劑盒說明書進行操作。Scr、BUN均采用全自動生化分析儀進行檢測。收集24h尿液，并記錄尿量，24h尿白蛋白水平采用免疫透射比濁法測定，計算UAER[UAER=尿蛋白(mg/mL)×24h 尿量(mL/24h)]。根據(jù)UAER對GDM患者進行分組，其中52例UAER<30mg/24h納入單純GDM組，28例在30～300mg/24h者納入GDM腎病組。

1.3統(tǒng)計學方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差(χ±S)的形式表示，多組間比較采用方差分析，兩組間比較采用t檢驗，兩變量間的相關分析用Pearson相關分析。計數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)的形式，組間比較采用卡方檢驗，以P<0.05為具有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1三組研究對象生化指標的比較

三組間Scr、BUN比較均無顯著性差異(均P>0.05)，UAER、Hcy、hs-CRP比較均有顯著性差異(均P<0.05)，進一步每兩組比較發(fā)現(xiàn)GDM腎病組UAER、Hcy、hs-CRP均顯著高于對照組和單純GDM組(tGDM腎病組與對照組值分別為4.076、6.675、9.553，tGDM腎病組與單純GDM組值分別為2.908、3.007、5.214，均P<0.05)。單純GDM組Hcy、hs-CRP均顯著高于對照組(t值分別為3.125、4.080，均P<0.05)，但兩組UAER比較無顯著性差異(t=1.786，P>0.05)，見表1。

表1 三組研究對象生化指標的比較(χ±S)

注：與對照組比較，*P<0.05；與GDM組比較，▲P<0.05。

2.2單純GDM組與GDM腎病組各檢測指標陽性率比較

GDM腎病組血清Hcy陽性率、hs-CRP陽性率、Hcy聯(lián)合hs-CRP陽性率均顯著高于單純GDM組(均P<0.05)，兩組患者血清Scr和BUN陽性率比較均無顯著性差異(均P>0.05)。對GDM腎病組Hcy、hs-CRP、Hcy聯(lián)合hs-CRP診斷價值分析后發(fā)現(xiàn)，Hcy聯(lián)合hs-CRP陽性率均顯著高于Hcy、hs-CRP(均P<0.05)，見表2。

2.3GDM患者血清Hcy和hs-CRP水平與UAER的相關性

Pearson相關分析顯示，GDM患者血清Hcy、hs-CRP水平與UAER均呈顯著正相關(r值分別為0.593、0.552，均P<0.05)。

表2單純GDM組及腎病組各檢測指標陽性率比較[n(%)]

Table 2 Comparison of positive rate of indexes between simple GDM group and GDM nephropathy group[n(%)]

項目單純GDM組(n=52)GDM腎病組(n=28)χ2PScr4(7.69)3(10.71)0.2080.648BUN5(9.62)4(14.29)0.3980.528Hcy10(19.23)13(46.43)6.5720.010hs-CRP11(21.15)12(42.86)4.1850.041Hcy聯(lián)合hs-CRP21(40.38)25(89.26)17.810▲/11.789★/13.462◆0.000▲◆/0.001★

注：Scr正常參考值：70～106μmol/L，BUN正常參考值：2.86～7.14mmol/L，Hcy正常參考值：0～15μmol/L，hs-CRP正常參考值：0～5mg/L。各指標高于正常上限值為陽性。▲為單純GDM組與GDM腎病組比較，★為GDM腎病組Hcy與Hcy聯(lián)合hs-CRP比較，◆GDM腎病組hs-CRP與Hcy聯(lián)合hs-CRP比較。

3討論

3.1血清Scr、BUN在診斷妊娠期糖尿病腎病中的作用

臨床上針對糖尿病引起的早期腎損傷進行早期識別、早期診斷及早期治療具有重要意義，可以有效保護受損的腎功能并逆轉(zhuǎn)腎損傷；一旦GDM出現(xiàn)臨床蛋白尿，則可能進一步引起子癇、糖尿病腎病，嚴重威脅母嬰的健康。Scr、BUN在腎小球濾過率明顯下降時可以升高，是臨床上反映腎功能損傷最常用的傳統(tǒng)血清學標志物。但是由于腎臟儲備和代償能力強大，其在腎功能損傷早期無明顯變化。此外，Scr、BUN的測定結果容易受到運動、飲食、年齡、性別等諸多因素的影響，因此其在反應腎功能早期損傷方面的敏感性不佳。本研究結果顯示，對照組、單純GDM組及GDM腎病組比較，Scr、BUN水平無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，進一步說明二者在腎功能早期損傷的診斷中的敏感性較差。UAER是用于診斷糖尿病腎病及進行臨床分期的經(jīng)典指標，但是其檢測方法較為繁瑣，檢驗結果容易受到多種因素的影響，且也可因標本收集、保存不當而造成檢驗誤差。

3.2血清Hcy、hs-CRP在診斷妊娠期糖尿病腎病中的作用

妊娠期糖尿病腎病的發(fā)生也與普通的糖尿病腎病發(fā)病機制類似，不斷有研究指出高同型半胱氨酸血癥及微炎癥狀態(tài)參與了腎損傷的發(fā)生與發(fā)展[2-3]。研究發(fā)現(xiàn)，Hcy、hs-CRP是檢測糖尿病早期腎病的敏感指標[4-5]。同型半胱氨酸是蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物，可通過是一種血管損傷性氨基酸，高水平Hcy因自身氧化引起的氧化應激反應對血管內(nèi)皮細胞功能造成損傷作用，可通過促進血管壁的重構以及影響凝血和纖溶系統(tǒng)、加劇動脈粥樣硬化等途徑引起微循環(huán)障礙[6]。腎臟微血管內(nèi)皮細胞及腎小球基底膜細胞的功能可由于Hcy的作用而引起蛋白尿。微炎癥狀態(tài)可加劇胰島素抵抗的發(fā)生，參與腎損傷的發(fā)生。本研究結果表明，與單純GDM患者比較，血清Hcy、hs-CRP水平在GDM腎病組患者明顯升高(P<0.05)；另一方面，早期腎病患者血清Hcy、hs-CRP陽性檢出率也明顯升高，且血清 Hcy、hs-CRP與反應腎病程度的指標UAER均有正相關的關系(P<0.05)，進一步說明Hcy、hs-CRP 可參與妊娠期糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展。此外，本研究對GDM腎病組Hcy、hs-CRP、Hcy聯(lián)合hs-CRP診斷價值分析后發(fā)現(xiàn)，Hcy聯(lián)合hs-CRP陽性率均顯著高于Hcy、hs-CRP(P<0.05)，提示對GDM可考慮聯(lián)合檢測以提高腎臟損傷的檢出率。何凌志等[7]研究結果發(fā)現(xiàn)，Hcy、hs-CRP在糖尿病腎病早期就可先于臨床癥狀有異常表現(xiàn)，可作為糖尿病腎病早期篩查指標，且聯(lián)合檢查可提高陽性檢出率，對糖尿病腎病早期的診斷、防治有重要意義。徐旭赟等[8]研究發(fā)現(xiàn)妊娠女性的 hs-CRP和 Hcy水平與GDM發(fā)生具有密切聯(lián)系，以上研究與本文結果相似。

綜上所述，對于妊娠期糖尿病患者定期檢測血清Hcy、hs-CRP，可以早期識別及診斷腎損傷，具有重要的臨床意義。

[參考文獻]

[1]范世珍,陳安彬,林松青.尿微量白蛋白在高血壓和糖尿病腎病早期診斷中意義 [J].中國實驗診斷學,2013,17(2):304-306.

[2]Di Francesco L,Dovizio M,Trenti A,etal.Dysregulated post-transcriptional control of COX-2 gene expression in gestational diabetic endothelial cells[J].Br J Pharmacol,2015,172(18):4575-4587.

[3]Hayashino Y,Mashitani T,Tsujii S,etal.Elevated levels of hs-CRP are associated with high prevalence of depression in japanese patients with type 2 diabetes: the Diabetes Distress and Care Registry at Tenri (DDCRT 6)[J].Diabetes Care,2014,37(9):2459-2465.

[4]Wang T,Wang Q,Wang Z,etal.Diagnostic value of the combined measurement of serum Hcy, serum Cys C, and urinary microalbumin in type 2 diabetes mellitus with early complicating diabetic nephropathy[J],ISRN Endocrinol,2013,2013:407452.

[5]Varma V,Varma M,Varma A,etal.Serum total sialic acid and highly sensitive C-reactive protein: prognostic markers for the diabetic nephropathy[J].J Lab Physicians,2016,8(1):25-29.

[6]賴戰(zhàn)峰,沈寒蕾,趙艷瓊,等.妊娠糖尿病患者血同型半胱氨酸水平的研究及相關因素分析[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學,2012,39(20):5259-5260.

[7]何凌志,龍崢嶸.Cys-C、hs-CRP和Hcy聯(lián)合檢測對糖尿病腎病的早期診斷價值[J].吉林醫(yī)學,2017,38(12):2335-2337.

[8]徐旭赟,黃美英.血清hs-CRP、Hcy與妊娠期糖尿病及妊娠結局的關系[J].中國婦幼健康研究,2015,26(3):592-594.