謝世堂

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院 北京 100038 2.中國(guó)人民大學(xué)公共管理學(xué)院 北京 100872

新醫(yī)改指出,維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性,是整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的根本方向和核心任務(wù),是必須著力解決好的兩大根本問(wèn)題。[1]2010年,《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》提出了以績(jī)效考核為抓手改進(jìn)醫(yī)院運(yùn)行效率和調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。隨著試點(diǎn)政策的完善,2015年,國(guó)家出臺(tái)了《關(guān)于全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》、《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》、《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)的指導(dǎo)意見》,2017年發(fā)布了《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》,這些政策文件都提出推行公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)、引導(dǎo)公立醫(yī)院完善內(nèi)部考核評(píng)價(jià)辦法,調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。

公立醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理的問(wèn)題是公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)政策聚焦的核心問(wèn)題之一。有研究指出,在公立醫(yī)院績(jī)效工資(獎(jiǎng)金)考核分配上,各地公立醫(yī)院多采取“收支結(jié)余獎(jiǎng)”為主的院科兩級(jí)績(jī)效考核分配方法。[2]尤其是近15年來(lái),逐步形成了科室收入減支出、績(jī)效考核得分比、風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)調(diào)節(jié)系數(shù)為主要調(diào)整因素的獎(jiǎng)金分配方案基本定型,應(yīng)用廣泛。其弊端主要是刺激醫(yī)院逐利，易導(dǎo)致內(nèi)部分配出現(xiàn)不公平、不合理現(xiàn)象。[3]公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)為公立醫(yī)院變革內(nèi)部績(jī)效管理提供了外部驅(qū)動(dòng)力,提高職工參與度和應(yīng)對(duì)外部壓力都有助于減少變革阻力。[4]

在這些政策實(shí)施的背景下,本研究擬對(duì)公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)政策對(duì)醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理變革的影響及其路徑進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

研究?jī)?nèi)容為公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)政策和公立醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理，具體包括北京市公立醫(yī)院績(jī)效考核制度、上海市級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)績(jī)效考核制度,北京市屬醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理、上海市級(jí)醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理。

1.2 資料來(lái)源

研究資料來(lái)源于參與式研究經(jīng)驗(yàn)和公開發(fā)表的學(xué)術(shù)文獻(xiàn)。一方面,研究者于近五年實(shí)地參與了北京某市屬醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“案例醫(yī)院”)的公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)政策的執(zhí)行和醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理工作。另一方面,上海北京在公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)方面先行探索,并對(duì)取得的政策試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了廣泛的會(huì)議交流、也在學(xué)術(shù)期刊上公開發(fā)表其政策實(shí)施、政策變遷、政策效果評(píng)估等方面的文章。

1.3 研究方法

應(yīng)用比較案例分析方法,從異中求同的角度分析京滬公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)政策對(duì)市屬(級(jí))醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理的影響。應(yīng)用單一案例研究方法,以北京某市屬醫(yī)院為例,分析公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)政策對(duì)醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理影響的路徑。

2 結(jié)果與分析

2.1 樣本描述

北京市和上海市的公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)試點(diǎn)早、政策變遷深入,備受研究者和實(shí)踐者關(guān)注。北京市醫(yī)院管理局是北京市屬公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的實(shí)施主體,成立于2011年,為北京市衛(wèi)計(jì)委管理的二級(jí)局，管理22家市屬三級(jí)醫(yī)院,于2012年開始實(shí)施市屬醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)。上海申康醫(yī)院發(fā)展中心是上海市級(jí)醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的實(shí)施主體,成立于2005年,是國(guó)有非營(yíng)利性事業(yè)法人,政府辦醫(yī)責(zé)任主體，承擔(dān)27家市級(jí)公立醫(yī)院辦醫(yī)職責(zé),于2006年開始實(shí)施公立醫(yī)院院長(zhǎng)績(jī)效評(píng)價(jià)。北京市屬醫(yī)院和上海市級(jí)醫(yī)院都是政府辦公立醫(yī)院,分別歸屬于北京市醫(yī)院管理局和上海申康醫(yī)院發(fā)展中心。

2.2 京滬公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)政策變遷

京滬公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)主管部門都對(duì)市屬(級(jí))公立醫(yī)院進(jìn)行績(jī)效考評(píng),兩地在績(jī)效考評(píng)政策變遷重大節(jié)點(diǎn)和變遷內(nèi)容上都有較大差異；兩地市屬(級(jí))公立醫(yī)院的內(nèi)部管理變革也差異較大。但在橫向比較差異的背后體現(xiàn)了自上而下的績(jī)效考評(píng)政策驅(qū)動(dòng)公立醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理變革的共同點(diǎn),即京滬兩地的公立醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理變革內(nèi)容都與其主管部門的公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)政策變遷內(nèi)容保持一致。

2.2.1 京滬公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)政策變遷重大節(jié)點(diǎn)

京滬兩地公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)政策變遷,都體現(xiàn)了越來(lái)越關(guān)注引導(dǎo)公立醫(yī)院改進(jìn)內(nèi)部績(jī)效管理,體現(xiàn)了績(jī)效考評(píng)服務(wù)于績(jī)效改進(jìn)的目標(biāo)(表1)。北京市公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)于2012年開始,主要關(guān)注醫(yī)院的績(jī)效結(jié)果指標(biāo)[5]；考評(píng)結(jié)果提供了一個(gè)現(xiàn)狀評(píng)價(jià)成績(jī)并進(jìn)行績(jī)效反饋和評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用。受評(píng)公立醫(yī)院(市屬醫(yī)院)的反應(yīng)是對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果的公平性和客觀性提出各自建議,且格外重視績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果,根據(jù)考核指標(biāo)采取一系列具體管理措施。2015年,北京市醫(yī)管局對(duì)公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)方案進(jìn)行系統(tǒng)重構(gòu),增加了考核指標(biāo)的橫向?qū)Ρ荣x分、醫(yī)院個(gè)性化指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量過(guò)程評(píng)價(jià)、基于DRGs的住院服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)[6]；以改進(jìn)考評(píng)結(jié)果的合理性和引導(dǎo)支持公立醫(yī)院完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理和內(nèi)部績(jī)效管理；極大地提高了受評(píng)醫(yī)院對(duì)考核結(jié)果的認(rèn)同度和參與積極性,促進(jìn)了公立醫(yī)院改進(jìn)內(nèi)部績(jī)效管理。[7]

上海市公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)(即院長(zhǎng)績(jī)效評(píng)價(jià))開始于2006年,定量考核為主,考核醫(yī)院運(yùn)行績(jī)效結(jié)果；強(qiáng)調(diào)院長(zhǎng)績(jī)效評(píng)價(jià)促進(jìn)公立醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部績(jī)效管理的重要意義。[8]自2006年起,啟動(dòng)建設(shè)了市級(jí)醫(yī)院臨床信息共享項(xiàng)目,即“醫(yī)聯(lián)工程”,為市級(jí)醫(yī)院管理模式和服務(wù)模式創(chuàng)新奠定基礎(chǔ)。通過(guò)考核幫助醫(yī)院找到了內(nèi)部管理中存在的問(wèn)題和醫(yī)院發(fā)展中的薄弱環(huán)節(jié),從而更有利于醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)[8]。2012年,針對(duì)醫(yī)院內(nèi)部實(shí)行以科室收入減支出為基礎(chǔ)、結(jié)余用于提成分配的分配制度；實(shí)施以“兩切斷、一轉(zhuǎn)變”為核心的內(nèi)部績(jī)效考核與人事分配制度改革[9],引導(dǎo)市級(jí)醫(yī)院實(shí)行內(nèi)部績(jī)效與分配制度改革。2013年,為引導(dǎo)公立醫(yī)院更加注重醫(yī)療業(yè)務(wù),注重內(nèi)涵發(fā)展,鞏固三級(jí)醫(yī)院診治疑難危重病的功能定位,開展了以質(zhì)量和績(jī)效為核心的病種績(jī)效評(píng)價(jià)。[9]這些變革措施都是服務(wù)于公立醫(yī)院完善內(nèi)部績(jī)效管理。在績(jī)效考評(píng)政策引導(dǎo)下,24家市級(jí)醫(yī)院均建立了全新的內(nèi)部績(jī)效考核指標(biāo)體系和收入分配制度,90%受訪員工認(rèn)為內(nèi)部績(jī)效考核分配改革起到了積極的作用。[10]

表1 京滬公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)政策變遷重大節(jié)點(diǎn)匯總

京滬公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)政策縱向變遷過(guò)程體現(xiàn)一些共同點(diǎn)。一是,提高績(jī)效考核方法合理性均是政策早期變遷的重點(diǎn)。公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)關(guān)系公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)懲、院長(zhǎng)政績(jī)等,而且受評(píng)醫(yī)院規(guī)模、功能定位、類別等差異較大；在考評(píng)初期,公立醫(yī)院對(duì)考評(píng)方法的合理性最為關(guān)注。因此,公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)政策需要不斷完善以獲得公立醫(yī)院對(duì)考評(píng)結(jié)果的認(rèn)同,從而促進(jìn)績(jī)效考評(píng)政策的有效實(shí)施。

二是引導(dǎo)公立醫(yī)院改進(jìn)績(jī)效是績(jī)效考評(píng)政策縱向變遷的共同趨勢(shì)。公立醫(yī)院改革的目標(biāo)就是維護(hù)公立醫(yī)院公益性,調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。作為公立醫(yī)院改革抓手的績(jī)效考核也服務(wù)于此。京滬公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)政策變遷都在一定階段增加了引導(dǎo)、協(xié)助公立醫(yī)院改進(jìn)內(nèi)部績(jī)效管理的考評(píng)模塊。

2.2.2 京滬公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)政策變遷內(nèi)容

相同點(diǎn)體現(xiàn)在,其一,京滬兩地公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)計(jì)分方法完善。公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)政策實(shí)施初期,受評(píng)公立醫(yī)院都會(huì)基于本單位的功能定位、發(fā)展階段等個(gè)性情況對(duì)績(jī)效考評(píng)方法提出完善建議，從而推動(dòng)公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)計(jì)分方法的完善。其二,京滬兩地都增加了病種績(jī)效考核。在信息化平臺(tái)建設(shè)和DRGs技術(shù)推廣的背景下,病種績(jī)效考核很大程度上改進(jìn)了公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果的合理性,也為公立醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理提供重大的績(jī)效管理技術(shù)支持平臺(tái)。

不同點(diǎn)體現(xiàn)在,其一,北京市公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)政策變遷增加了醫(yī)療質(zhì)量與安全的過(guò)程評(píng)價(jià)。這些考核措施為公立醫(yī)院搭建了很好的醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理學(xué)習(xí)交流的平臺(tái),推動(dòng)公立醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療過(guò)程質(zhì)量管理。其二,上海市公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)政策增加了公立醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核與人事分配制度改革。這極大地推動(dòng)了公立醫(yī)院對(duì)改革核心問(wèn)題的認(rèn)識(shí),促進(jìn)公立醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核分配的自我革命(表2)。

表2 京滬公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)政策變遷重要內(nèi)容匯總

這些政策內(nèi)容都在很大程度上從公立醫(yī)院存在的重點(diǎn)發(fā)展問(wèn)題入手,通過(guò)搭建考評(píng)技術(shù)平臺(tái)和明確政策目標(biāo),提升公立醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理能力、加快公立醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理的變革進(jìn)程。

2.3 京滬市屬(級(jí))公立醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理變革

公立醫(yī)院基于公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的政策環(huán)境及醫(yī)院自身特點(diǎn)對(duì)醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理變革進(jìn)行了積極實(shí)踐探索。北京市公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的實(shí)施,很大程度上促進(jìn)了市屬醫(yī)院完善內(nèi)部績(jī)效管理。內(nèi)部績(jī)效管理變革內(nèi)容集中在醫(yī)療過(guò)程評(píng)價(jià)、DRGs平臺(tái)應(yīng)用、績(jī)效管理信息化平臺(tái)開發(fā)、科研績(jī)效考評(píng)方法、績(jī)效溝通。[6- 7]

上海申康醫(yī)院發(fā)展中心于2012年實(shí)施以“兩切斷、一轉(zhuǎn)變”為核心、以“八要素”為特征的市級(jí)公立醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核與人事分配制度改革。2013年7月底,績(jī)效考評(píng)政策指向的24家市級(jí)醫(yī)院均建立了全新的內(nèi)部績(jī)效考核指標(biāo)體系和收入分配制度,考核指標(biāo)與“八要素”緊密結(jié)合。[10]公立醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理變革的實(shí)施很好地回應(yīng)了公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)政策的要求。市級(jí)醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理變革的內(nèi)容集中在: 績(jī)效考核指標(biāo)體系、績(jī)效工資測(cè)算方法和績(jī)效考核信息系統(tǒng)(表3)。[11- 12]

表3 市屬(級(jí))公立醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理變革重要內(nèi)容匯總

2.4 公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)政策對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理變革的影響

2.4.1 績(jī)效評(píng)價(jià)政策措施規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理變革內(nèi)容

從京滬市屬(級(jí))醫(yī)院在公立醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理變革內(nèi)容對(duì)比看,公立醫(yī)院在內(nèi)部績(jī)效管理變革內(nèi)容上與公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)政策的變遷保持了高度一致性。北京市屬醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理的變革內(nèi)容與北京市公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)政策變革內(nèi)容一致,是公立醫(yī)院基于公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)政策導(dǎo)向和技術(shù)平臺(tái),對(duì)醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理在過(guò)程評(píng)價(jià)、DRGs應(yīng)用、信息化平臺(tái)等相關(guān)領(lǐng)域進(jìn)行變革。上海市級(jí)醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理的變革內(nèi)容回應(yīng)了上海市公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)政策變革要求,全部市級(jí)醫(yī)院都對(duì)內(nèi)部績(jī)效考核指標(biāo)體系和收入分配制度進(jìn)行重建。

2.4.2 績(jī)效評(píng)價(jià)政策內(nèi)涵引領(lǐng)醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理變革價(jià)值取向

京滬公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系全面展現(xiàn)了公立醫(yī)院公益性的要求,具體包括醫(yī)療服務(wù)改善、醫(yī)療技術(shù)水平發(fā)展、醫(yī)療人才培養(yǎng)、醫(yī)改政策實(shí)施、醫(yī)療成本節(jié)約和患者就醫(yī)費(fèi)用控制、醫(yī)療服務(wù)效率和效果等方面的體現(xiàn)。市屬(級(jí))醫(yī)院實(shí)施績(jī)效評(píng)價(jià)政策措施,著力于實(shí)現(xiàn)公益性價(jià)值取向,尤其是患者就醫(yī)次均費(fèi)用控制[13],以獲得較好的績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果。另外,京滬績(jī)效評(píng)價(jià)政策著眼于搭建績(jī)效管理平臺(tái),提升市屬(級(jí))醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理能力,利于調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。市屬(級(jí))醫(yī)院實(shí)施績(jī)效評(píng)價(jià)政策,改進(jìn)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率,給醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)經(jīng)濟(jì)收入改善和職業(yè)發(fā)展平臺(tái)提升；醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為內(nèi)部績(jī)效管理變革更有利于體現(xiàn)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、規(guī)范醫(yī)療行為。[10]

2.4.3 績(jī)效評(píng)價(jià)政策解凍醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理

醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核分配模式是醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核分配歷史模式與公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)政策要求相互作用的結(jié)果,一般都是在原有體系的基礎(chǔ)上完善。這體現(xiàn)了公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)政策在解凍醫(yī)院變革內(nèi)部績(jī)效管理方面的重要作用。另外,京滬公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)政策和市屬(級(jí))醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理變革,均未涉及科室內(nèi)部績(jī)效管理變革。但是,在科室二次考核分配方面,存在職工滿意度偏低的問(wèn)題,或存在職工并不關(guān)心醫(yī)院績(jī)效考核的問(wèn)題,這都極大程度影響公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)政策調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

可見,京滬兩地的公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)政策都體現(xiàn)了自上而下的績(jī)效評(píng)價(jià)政策驅(qū)動(dòng)公立醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理變革的共同點(diǎn),即主管部門的公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)政策促進(jìn)公立醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理變革,并體現(xiàn)出了醫(yī)院變革內(nèi)容、價(jià)值取向與政策導(dǎo)向的一致性。

2.5 公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)政策影響醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理變革的路徑

通過(guò)以案例醫(yī)院為例,對(duì)影響路徑進(jìn)行探索。自北京市醫(yī)管局于2012年開始實(shí)施公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)政策以來(lái),案例醫(yī)院積極參與績(jī)效評(píng)價(jià)方案的制定過(guò)程、反饋醫(yī)院建議[7]；投入了大量資源實(shí)施政策,提出了公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)政策四種執(zhí)行模式,歸納了政策執(zhí)行的院科兩級(jí)影響因素,總結(jié)了政府主管部門、公立醫(yī)院、部門科室三層級(jí)的績(jī)效評(píng)價(jià)(考核分配)逐級(jí)影響的路徑。[14]醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理基于醫(yī)院實(shí)際情況,融合公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)政策要求,進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)政策實(shí)施促進(jìn)醫(yī)院職能部門績(jī)效管理變革。醫(yī)院績(jī)效工資分配測(cè)算方法也相應(yīng)發(fā)生變革,同時(shí),引起科室內(nèi)部的績(jī)效考核分配變革。

案例材料顯示了公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)政策促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理變革的路徑(圖1)。首先,公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)政策變遷受多因素共同作用,是路徑的起點(diǎn)。在公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)政策建立和變遷過(guò)程中,公立醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)、管理專家對(duì)績(jī)效考核體系充分獻(xiàn)言獻(xiàn)策,使績(jī)效考評(píng)政策更加符合實(shí)際。醫(yī)院管理行業(yè)組織、高?？蒲性核鶠楣⑨t(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)政策的完善、醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核分配制度改革方案發(fā)揮智囊團(tuán)作用,提升政策的科學(xué)性。患者感受一直是公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)政策關(guān)注的核心,醫(yī)療質(zhì)量與安全考核就明顯體現(xiàn)了對(duì)患者關(guān)注的回應(yīng)。DRGs管理技術(shù)平臺(tái)的發(fā)展極大地推動(dòng)了公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果的合理性。政府主管部門對(duì)各政策參與群體的交流、回應(yīng)以及對(duì)管理技術(shù)的應(yīng)用,直接推動(dòng)了公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)政策的變遷。其次,在醫(yī)院層面,公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)政策變遷直接推動(dòng)了公立醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理進(jìn)行相應(yīng)變革。醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理在業(yè)務(wù)技術(shù)管理、經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)管理等方面的個(gè)性化需求也會(huì)促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理變革。第三,在科室層面,科室內(nèi)部績(jī)效管理變革將與醫(yī)院層面的政策保持一致,以實(shí)現(xiàn)科室對(duì)績(jī)效考核結(jié)果和績(jī)效工資(獎(jiǎng)金)分配的預(yù)期?？剖覂?nèi)部在醫(yī)務(wù)人員績(jī)效管理方面的個(gè)性化需求也將在一定的院級(jí)政策和績(jī)效管理技術(shù)支持下推動(dòng)科室內(nèi)部績(jī)效管理變革。由此,通過(guò)政策壓力自上而下層層傳遞、績(jī)效管理技術(shù)方法擴(kuò)散,醫(yī)院(科室)績(jī)效管理將在上一級(jí)組織的政策壓力下解凍,為本層級(jí)的績(jī)效管理變革提供機(jī)會(huì)。公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)政策將在一定組織環(huán)境中實(shí)現(xiàn)引導(dǎo)醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理變革、調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性的目標(biāo)。

圖1 公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)政策促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理變革的路徑

3.討論

3.1 京滬公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)有效促進(jìn)公立醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理變革

公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)政策在公立醫(yī)院層面得到積極實(shí)施,有效促進(jìn)了公立醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理的完善。一方面,公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)政策自身在實(shí)施過(guò)程中聽取和總結(jié)績(jī)效評(píng)價(jià)政策存在的短板,增加或完善促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理變革的政策內(nèi)容,為公立醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理變革提供政策環(huán)境、技術(shù)支持平臺(tái),規(guī)范其變革方向。另一方面,公立醫(yī)院積極回應(yīng)公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)政策的引導(dǎo)和規(guī)范,執(zhí)行績(jī)效考評(píng)政策。首先,公立醫(yī)院為了在公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)中得到較高的評(píng)價(jià)結(jié)果,自主對(duì)內(nèi)部績(jī)效管理進(jìn)行完善。其次,公立醫(yī)院作為政府辦事業(yè)單位體現(xiàn)了高度的政治意識(shí),對(duì)公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)政策的規(guī)范內(nèi)容積極落實(shí)。

京滬市屬(級(jí))公立醫(yī)院在內(nèi)部績(jī)效管理變革內(nèi)容上與公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)政策變遷內(nèi)容保持了高度一致性,促進(jìn)公立醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理沿著公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)政策的導(dǎo)向變革。

3.2 京滬公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)政策的啟示

3.2.1 考核指標(biāo)的設(shè)計(jì)要兼顧醫(yī)院利益

公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中,凡是市屬(級(jí))醫(yī)院本身也關(guān)注的指標(biāo),如患者(職工)滿意度、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效率、學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)、DRGs管理、信息化等方面都能得到醫(yī)院的積極回應(yīng)；原因是考核者和被考核者容易形成共識(shí)。但是,醫(yī)院在藥品耗材等成本控制和患者就醫(yī)費(fèi)用控制方面鮮有經(jīng)驗(yàn)積極展示,原因可能是這些指標(biāo)關(guān)系眾多參與者,利益平衡困難；在按項(xiàng)目付費(fèi)制度下,成本、費(fèi)用控制的主要獲益方可能不包括醫(yī)院。作為公立醫(yī)院、同時(shí)也是自力更生的差額撥款事業(yè)單位,會(huì)積極落實(shí)主管部門的考核目標(biāo),但對(duì)這類指標(biāo)的完成顯然激勵(lì)有限。若有DRGs付費(fèi)政策匹配,成本、費(fèi)用控制指標(biāo)就有可能成為醫(yī)院自發(fā)的利益需求,共識(shí)容易形成。

3.2.2 變革路徑末端尚應(yīng)得到關(guān)注

公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理變革路徑中,作為末端的科室內(nèi)部績(jī)效管理直接作用于醫(yī)務(wù)人員,對(duì)規(guī)范醫(yī)療行為和調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性具有直接的影響。但是,公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)政策尚未對(duì)此必要的提及。公立醫(yī)院層面及科室層面現(xiàn)行的績(jī)效管理文化是有較長(zhǎng)歷史的,公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)政策要推動(dòng)變革需要醫(yī)院(科室)能力和態(tài)度的匹配。一方面,醫(yī)院層面的內(nèi)部績(jī)效管理和科室層面的科室績(jī)效管理都需要外部政策壓力來(lái)推動(dòng)現(xiàn)有管理模式的解凍；在變革過(guò)程中,都需要績(jī)效管理方法和技術(shù)支持。公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)政策在實(shí)施過(guò)程中,不僅要推動(dòng)變革,更要協(xié)助醫(yī)院(科室)實(shí)施有效的變革；引導(dǎo)醫(yī)院(科室)變革方向和內(nèi)容。另一方面,醫(yī)院(科室)個(gè)體差異存在,面臨生存和發(fā)展壓力；績(jī)效管理變革應(yīng)該是基于醫(yī)院(科室)認(rèn)同基礎(chǔ)上的變革,必然要以醫(yī)院(科室)為主體,依賴于其主動(dòng)開展變革,才可能提出適合本醫(yī)院(科室)的績(jī)效管理方案。歸根到底,外因是通過(guò)內(nèi)因起作用；醫(yī)務(wù)人員積極性的調(diào)動(dòng),與醫(yī)院(科室)績(jī)效管理的適宜性息息相關(guān)。

3.2.3 關(guān)注醫(yī)院能力提升

在公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)政策變遷過(guò)程中,京滬主管部門在規(guī)范、引導(dǎo)醫(yī)院運(yùn)行的同時(shí),都很關(guān)注市屬(級(jí))醫(yī)院管理能力提升；在近些年的績(jī)效評(píng)價(jià)過(guò)程中,醫(yī)院從績(jī)效評(píng)價(jià)初期的質(zhì)疑、被動(dòng)到當(dāng)前的認(rèn)同、重視,很大程度上是醫(yī)院在這個(gè)過(guò)程中獲益頗多,醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理、醫(yī)療質(zhì)量過(guò)程管理、DRGs管理、信息化建設(shè)等方面的改進(jìn)效果顯著。京滬主管部門在績(jī)效改進(jìn)方面采取的有效的幫扶措施得到了市屬(級(jí))醫(yī)院的認(rèn)同和配合,促進(jìn)了市屬(級(jí))醫(yī)院績(jī)效改進(jìn)。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。

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