譚華偉 張培林 劉 憲 鄭萬(wàn)會(huì) 張 云 陳 菲

1.重慶市醫(yī)院成本管理研究中心 重慶 400700 2.西南大學(xué)經(jīng)管學(xué)院醫(yī)院管理研究所 重慶 400700 3.重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 重慶 400016

醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的關(guān)鍵在于實(shí)現(xiàn)供給的多元化,具體體現(xiàn)為民營(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)格局的形成與強(qiáng)化。社會(huì)多元辦醫(yī)也被認(rèn)為是糾正公立醫(yī)療服務(wù)體系供給效率低下成本最小的可行路徑。然而,傳統(tǒng)競(jìng)爭(zhēng)理論難適用當(dāng)前特定階段民營(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)格局,亟待理論創(chuàng)新: 一是當(dāng)前文獻(xiàn)往往將民營(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院?jiǎn)蝹€(gè)醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)作為民營(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)格局的形成機(jī)制與內(nèi)在特征[1-2]。潛在問(wèn)題是民營(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院?jiǎn)误w競(jìng)爭(zhēng)難以反映和捕捉社會(huì)多元辦醫(yī)核心邏輯下醫(yī)療服務(wù)供給體系競(jìng)爭(zhēng)格局所呈現(xiàn)出來(lái)的關(guān)鍵特征。二是當(dāng)前大量研究文獻(xiàn)借鑒美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家民營(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)理論將我國(guó)民營(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)定義為醫(yī)武競(jìng)爭(zhēng)和價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)[3-4],但忽視了目前階段我國(guó)民營(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)的本質(zhì)為核心資源——優(yōu)質(zhì)醫(yī)生、政策資源的競(jìng)爭(zhēng)。三是倒金字塔結(jié)構(gòu)下民營(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)的非對(duì)稱性——三級(jí)公立醫(yī)院對(duì)民營(yíng)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)效應(yīng)小且不顯著、缺乏彈性,一二級(jí)公立醫(yī)院對(duì)民營(yíng)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)效應(yīng)大且顯著、富有彈性。本研究基于當(dāng)前民營(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)研究及實(shí)踐應(yīng)用中普通存在問(wèn)題的重新審視與分析,企圖厘清新時(shí)代背景下民營(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)形態(tài)及民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率的作用機(jī)制及作用大小,為新時(shí)代背景下社會(huì)多元辦醫(yī)政策提供新視角。

1 資料與方法

1.1 研究方法

1.1.1 DEA-Malmquist指數(shù)分析模型

Malmquist指數(shù)是基于多投入多產(chǎn)出的數(shù)據(jù)計(jì)算全要素生產(chǎn)率的經(jīng)典方法,其最早由Sten Malmquist提出,其后經(jīng)Fareetal、Caves、Charnes、Fare等人進(jìn)一步研究與發(fā)展應(yīng)用?；贒EA平臺(tái)的Malmquist指數(shù)計(jì)算方法在實(shí)踐應(yīng)用最為常用。本研究采用Fare構(gòu)建的分析框架來(lái)計(jì)算Malmquist指數(shù),具體公式為[5]:

(1)

等式(1)中,(xt,yt)和(xt+1,yt+1)分別表示t期和t+1期的投入與產(chǎn)出向量,Dt0和Dt+10分別表示上述時(shí)期的距離函數(shù)；M0表示全要素生產(chǎn)率指數(shù)(TFP,Total factor productivity)。等式(1)可以進(jìn)一步分解為技術(shù)效率變化指數(shù)(EC,Efficiency Change)和技術(shù)進(jìn)步指數(shù)(TC,Technology Change),分解方程如下:

(2)

即:

即TFP=EC×TC。EC表示從t時(shí)期到t+1時(shí)期的技術(shù)效率變化,即技術(shù)效率的變化對(duì)生產(chǎn)率的貢獻(xiàn)程度；TC表示從t時(shí)期到t+1時(shí)期的技術(shù)進(jìn)步變化,即生產(chǎn)前沿面的移動(dòng)對(duì)生產(chǎn)率的貢獻(xiàn)程度。EC還可以進(jìn)一步分解為純技術(shù)效率指數(shù)(PEC,Pure Efficiency Change)和規(guī)模效率指數(shù)(SEC,Scale Efficiency Change),分解方程如下:

(3)

表1 全要素生產(chǎn)率指數(shù)及其分解

1.1.2 Tobit影響因素分析模型

Tobit模型是因變量滿足某種約束條件的一個(gè)經(jīng)濟(jì)計(jì)量學(xué)模型。[6]由于本研究討論的因變量(公立醫(yī)院全要素生產(chǎn)率指數(shù))在一定的數(shù)值域內(nèi),對(duì)于這種存在數(shù)據(jù)截?cái)嗟氖芟抟蜃兞磕Ｐ?若采用普通最小二乘法(ordinary least square,OLS)會(huì)產(chǎn)生有偏估計(jì),故本研究采用Tobit回歸模型,具體模型如下:

(4)

其中,i代表不同的決策單元,Yi表示第i個(gè)決策單元的全要素生產(chǎn)率指數(shù),Xi是第i個(gè)決策單元全要素生產(chǎn)率影響因素的各解釋變量,βi為待估參數(shù)向量,μi服從N(0,σ2)。

1.2 研究變量

1.2.1 投入—產(chǎn)出變量

在政策研究、文獻(xiàn)研究與專家咨詢基礎(chǔ)上,基于數(shù)據(jù)科學(xué)性、可得性和關(guān)聯(lián)性,本研究構(gòu)建了我國(guó)公立醫(yī)院全要素生產(chǎn)率投入產(chǎn)出指標(biāo)體系(表2)。

表2 中國(guó)公立醫(yī)院全要素生產(chǎn)率投入產(chǎn)出指標(biāo)體系

1.2.2 影響因素變量

結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及調(diào)查數(shù)據(jù)的科學(xué)性、可得性,本研究將公立醫(yī)院全要素生產(chǎn)率指數(shù)作為因變量,民營(yíng)醫(yī)院機(jī)構(gòu)數(shù)量擴(kuò)張、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、核心資源擴(kuò)張、產(chǎn)業(yè)規(guī)模擴(kuò)張為核心自變量,政府補(bǔ)償規(guī)模、醫(yī)保支撐力度、人力成本、門(mén)診病人藥費(fèi)占比為控制變量(表3)。

表3 民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)績(jī)效作用機(jī)制指標(biāo)體系

1.3 數(shù)據(jù)來(lái)源

鑒于數(shù)據(jù)可得性和科學(xué)性,本研究選用2010—2015年我國(guó)31個(gè)省份(直轄市、自治區(qū))的面板數(shù)據(jù)共186個(gè)觀察值,測(cè)算公立醫(yī)院全要素生產(chǎn)率及分析其影響因素。所有原始數(shù)據(jù)均摘自《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒(2011—2013)》和《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育年鑒(2014—2016)》。

1.4 統(tǒng)計(jì)工具

利用Excel 2003軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并整理數(shù)據(jù),采用DEAP2.1軟件測(cè)算公立醫(yī)院Mlamquist指數(shù),采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行相關(guān)性檢驗(yàn),利用Stata12.0軟件進(jìn)行全要素生產(chǎn)率影響因素的Tobit回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 公立醫(yī)院全要素生產(chǎn)率的總體變化分析

總體來(lái)看,中國(guó)公立醫(yī)院全要素生產(chǎn)率具有如下特征: 一是2010—2015年中國(guó)公立醫(yī)院全要素生產(chǎn)率均值為1.036,表示2015年較2010年中國(guó)公立醫(yī)院全要素生產(chǎn)率改善了3.6%。二是中國(guó)公立醫(yī)院全要素生產(chǎn)率提升是技術(shù)進(jìn)步與技術(shù)效率改善“雙驅(qū)動(dòng)”的結(jié)果,技術(shù)進(jìn)步貢獻(xiàn)率66.7%大于技術(shù)效率改善的33.3%。三是技術(shù)效率改善是純技術(shù)效率和規(guī)模效率綜合改善結(jié)果,純技術(shù)效率改善貢獻(xiàn)率(72.73%)大于規(guī)模效率的改善(27.27%)。分年度來(lái)看,2010—2011年全要素生產(chǎn)率指數(shù)上升5.9%,主要源于技術(shù)進(jìn)步與技術(shù)效率“雙驅(qū)動(dòng)”,技術(shù)效率貢獻(xiàn)率(60.34%)高于技術(shù)進(jìn)步的(39.66%)。2011—2012年全要素生產(chǎn)率指數(shù)上升9.7%,主要源于技術(shù)進(jìn)步的變化,高達(dá)11.2%；而技術(shù)效率起了拖累作用,下降了1.3%。2012—2013年全要素生產(chǎn)率指數(shù)上升0.9%,主要源于技術(shù)效率的變化,達(dá)2.7%；而技術(shù)進(jìn)步起了拖累作用,下降了1.8%。2013—2014年全要素生產(chǎn)率指數(shù)上升3.5%,主要源于技術(shù)進(jìn)步與技術(shù)效率“雙驅(qū)動(dòng)”,技術(shù)進(jìn)步貢獻(xiàn)率(82.86%)遠(yuǎn)高于技術(shù)效率。2014—2015年全要素生產(chǎn)率指數(shù)下降1.7%,主要源于技術(shù)進(jìn)步的拖累作用,下降2.2%。

從全要素生產(chǎn)率指數(shù)及其子指數(shù)演變特征來(lái)看,2010—2015年全要素生產(chǎn)率指數(shù)以年均1.48%的速度下降,其子指數(shù)均呈現(xiàn)下降趨勢(shì): 技術(shù)進(jìn)步年均下降速度最大,為0.90%；其次為技術(shù)效率指數(shù),為0.59%；再次為純技術(shù)效率指數(shù),為0.55%；規(guī)模效率指數(shù)下降最小,為0.06%(表4)。

表4 2010—2015年公立醫(yī)院平均全要素生產(chǎn)率指數(shù)及其分解

2.2 公立醫(yī)院全要素生產(chǎn)率指數(shù)與各子指數(shù)相關(guān)性分析

結(jié)果顯示,全要素生產(chǎn)率與技術(shù)進(jìn)步、技術(shù)效率、純技術(shù)效率和規(guī)模效率的相關(guān)性系數(shù)分別為0.328、0.742、0.253、0.188,技術(shù)效率與純技術(shù)效率和規(guī)模效率相關(guān)性系數(shù)分別為0.817、0.505。比較有意思的是,技術(shù)進(jìn)步與技術(shù)效率相關(guān)系數(shù)、純技術(shù)效率與規(guī)模效率相關(guān)系數(shù)均為負(fù),分別為-0.387、-0.085(表5)。

表5 2010—2015年公立醫(yī)院全要素生產(chǎn)率指數(shù)相關(guān)性分析

注: 括號(hào)內(nèi)為相關(guān)系數(shù)的顯著水平

2.3 公立醫(yī)院全要素生產(chǎn)率分區(qū)域和省際變化分析

從全要素生產(chǎn)率變化看,2010—2015年,除山東省外,其他30個(gè)省份全要素生產(chǎn)率均有所進(jìn)步,其中安徽、貴州、江蘇、云南、北京、甘肅、湖北、上海等8個(gè)省份增長(zhǎng)幅度較高,年均增長(zhǎng)率達(dá)到5%以上。山西、河北、海南、西藏、內(nèi)蒙古等5個(gè)省份技術(shù)衰退,表明這些地區(qū)全要素生產(chǎn)效率的提高主要來(lái)源于技術(shù)效率變動(dòng)；四川、福建、湖南、廣東、重慶、云南、上海等7個(gè)省份技術(shù)效率保持不變甚至下降,表明這些地區(qū)全要素生產(chǎn)效率的提高主要來(lái)源于技術(shù)進(jìn)步。

就公立醫(yī)院所處區(qū)域看,中部全要素生產(chǎn)率增長(zhǎng)率最高(4.0%)；其次為西部(3.8%)；最小為東部(3.1%)。東中西部全要素生產(chǎn)率提高均由技術(shù)進(jìn)步與技術(shù)效率改善“雙驅(qū)動(dòng)”,但驅(qū)動(dòng)路徑出現(xiàn)異化: 東部和西部技術(shù)進(jìn)步貢獻(xiàn)率較大,分別為80.65%和70.27%,中部技術(shù)效率貢獻(xiàn)率較大(53.66%)(表6)。

表6 2010—2015年各省份公立醫(yī)院全要素生產(chǎn)率指數(shù)及其分解

(續(xù))

2.4 民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率的影響因素分析

Tobit面板數(shù)據(jù)回歸結(jié)果顯示,民營(yíng)醫(yī)院機(jī)構(gòu)數(shù)量對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率有微弱的促進(jìn)效應(yīng),但促進(jìn)效應(yīng)不顯著。在結(jié)構(gòu)優(yōu)化方面,民營(yíng)二級(jí)以上醫(yī)院占比對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率具有顯著抑制效應(yīng)。在核心資源擴(kuò)張方面,民營(yíng)醫(yī)院平均醫(yī)師數(shù)占比對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率具有顯著的促進(jìn)效應(yīng)。在業(yè)務(wù)擴(kuò)張方面,民營(yíng)醫(yī)院總診療人次數(shù)占比對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率具有促進(jìn)效應(yīng),出院人數(shù)占比對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率具有抑制效應(yīng),但不顯著。控制變量方面,政府補(bǔ)償規(guī)模、人力成本對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率具有顯著促進(jìn)效應(yīng),醫(yī)保支撐力度和門(mén)診病人藥費(fèi)占比對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率具有顯著抑制效應(yīng)(表7)。

表7 民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率影響因素的Tobit面板數(shù)據(jù)回歸結(jié)果

3 討論

3.1 中國(guó)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率整體處于改善階段,不規(guī)則負(fù)增長(zhǎng)與區(qū)域、省際分化并存

研究結(jié)果顯示,新醫(yī)改以來(lái),中國(guó)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率整體處于改善階段,2015年相較于2010年公立醫(yī)院全要素生產(chǎn)率改善了3.6%；表明新醫(yī)改以來(lái)中國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給體系改革取得一定成效。但公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率面臨不規(guī)則負(fù)增長(zhǎng)與區(qū)域、省際分化的雙重威脅。一是2010—2015年,全要素生產(chǎn)率指數(shù)及其四個(gè)子指數(shù)均呈現(xiàn)不規(guī)則波浪式下降趨勢(shì),表明公立醫(yī)院內(nèi)部技術(shù)開(kāi)發(fā)與利用、管理水平和規(guī)模經(jīng)濟(jì)效應(yīng)仍需不斷改革創(chuàng)新才能適應(yīng)新時(shí)代公立醫(yī)院內(nèi)涵發(fā)展的新需求。二是公立醫(yī)院資源配置效率在區(qū)域和省際上面臨全要素生產(chǎn)率指數(shù)、驅(qū)動(dòng)因素及變化趨勢(shì)分化的威脅,提示區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃政策及公立醫(yī)院內(nèi)外部治理機(jī)制應(yīng)在區(qū)域和省份層面應(yīng)因地制宜[7]。

3.2 技術(shù)進(jìn)步和技術(shù)效率雙路徑驅(qū)動(dòng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率提升,但其作用機(jī)制存在異質(zhì)性

研究結(jié)果表明,技術(shù)進(jìn)步和技術(shù)效率雙路徑驅(qū)動(dòng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率提升,技術(shù)進(jìn)步驅(qū)動(dòng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率貢獻(xiàn)率大于技術(shù)效率,這一結(jié)論與當(dāng)前大量文獻(xiàn)刻畫(huà)單體公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率增長(zhǎng)機(jī)制存在顯著差異[8-9]?？赡艿脑蚴菃误w公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率及其分解僅刻畫(huà)了公立醫(yī)院資源匹配的微觀層面,比如醫(yī)院內(nèi)部床護(hù)比、醫(yī)護(hù)比等；但在中國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給體系“倒金字塔”結(jié)構(gòu)下,單體公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率難以刻畫(huà)區(qū)域和省際醫(yī)療服務(wù)供給的不平衡、不充分的主要矛盾。技術(shù)進(jìn)步和技術(shù)效率驅(qū)動(dòng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率提升的作用機(jī)制存在異質(zhì)性,技術(shù)進(jìn)步更多發(fā)揮了“推進(jìn)器”的作用,而技術(shù)效率更多發(fā)揮了“穩(wěn)定器”的作用。技術(shù)進(jìn)步提升或阻滯公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率貢獻(xiàn)率是技術(shù)效率的兩倍,但從全要素生產(chǎn)率指數(shù)及其各子指數(shù)變化趨勢(shì)來(lái)看,技術(shù)進(jìn)步波動(dòng)幅度大于技術(shù)效率,技術(shù)效率幾乎成直線下降；又從相關(guān)性分析來(lái)看,技術(shù)效率與全要素生產(chǎn)率相關(guān)系數(shù)大于技術(shù)進(jìn)步。從三個(gè)疊加效應(yīng)審視技術(shù)進(jìn)步和技術(shù)效率的內(nèi)在作用機(jī)制,可以得出技術(shù)效率在公立醫(yī)院衛(wèi)生資源配置中發(fā)揮“穩(wěn)定器”作用,而技術(shù)進(jìn)步扮演了“推進(jìn)器”的角色。提示建立規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度成為公立醫(yī)院改革的基礎(chǔ)性工作。技術(shù)效率內(nèi)部也存在類似“穩(wěn)定器”與“推進(jìn)器”的作用機(jī)制,純技術(shù)效率對(duì)技術(shù)效率改善貢獻(xiàn)率大于規(guī)模效率,各年份純技術(shù)效率變動(dòng)幅度大于規(guī)模效率,相關(guān)系數(shù)也大于規(guī)模效率；表明技術(shù)效率主要受純技術(shù)效率的推動(dòng)作用。揭示對(duì)于當(dāng)前公立醫(yī)院來(lái)講,建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度提升醫(yī)院內(nèi)部精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理模式比資源投入規(guī)模擴(kuò)張顯得更加急迫。

3.3 民營(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院結(jié)構(gòu)性競(jìng)爭(zhēng)理論框架下蘊(yùn)含異質(zhì)性、非對(duì)稱性和門(mén)限特征*門(mén)限特征即指民營(yíng)醫(yī)院對(duì)公立醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)效應(yīng)為復(fù)雜的非線性特征。具有特定的臨界值，當(dāng)民營(yíng)醫(yī)院規(guī)模尚未突破臨界值時(shí)，競(jìng)爭(zhēng)效應(yīng)表現(xiàn)為對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)行績(jī)效的抑制作用；當(dāng)爭(zhēng)突破臨界值時(shí)，競(jìng)爭(zhēng)效應(yīng)表現(xiàn)為促進(jìn)作用

民營(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院結(jié)構(gòu)性競(jìng)爭(zhēng)是指社會(huì)多元辦醫(yī)政策帶來(lái)的民營(yíng)醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張對(duì)公立醫(yī)院為主導(dǎo)的壟斷性醫(yī)療服務(wù)供給體系的削弱和打破,以及由此產(chǎn)生的民營(yíng)醫(yī)療供給體系和公立醫(yī)療供給體系之間競(jìng)爭(zhēng)格局的形成與強(qiáng)化。在民營(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院結(jié)構(gòu)性競(jìng)爭(zhēng)框架下,民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率具有異質(zhì)性、非對(duì)稱性和門(mén)限特征,具體表現(xiàn)為:

第一,民營(yíng)醫(yī)院機(jī)構(gòu)數(shù)量對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率具有微弱的促進(jìn)效應(yīng)。民營(yíng)醫(yī)院機(jī)構(gòu)數(shù)量擴(kuò)張的作用機(jī)制主要體現(xiàn)為區(qū)域競(jìng)爭(zhēng)壁壘前提下新建民營(yíng)醫(yī)院的抑制效應(yīng)和轉(zhuǎn)制公立醫(yī)院的促進(jìn)效應(yīng)。[10]區(qū)域競(jìng)爭(zhēng)壁壘前提下,新建民營(yíng)醫(yī)院(主要在于增量沖擊)一般較小,主要同一、二級(jí)公立醫(yī)院展開(kāi)結(jié)構(gòu)性競(jìng)爭(zhēng),分流部分一、二級(jí)公立醫(yī)院病人存量,加劇“倒金字塔”公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給與遞送體系的扭曲程度,其結(jié)果降低公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給與遞送體系的整體運(yùn)營(yíng)效率,表現(xiàn)為抑制效應(yīng)。轉(zhuǎn)制公立醫(yī)院(主要在于存量結(jié)構(gòu)優(yōu)化)一般為效率低下的國(guó)有企業(yè)醫(yī)院,這部分國(guó)有企業(yè)醫(yī)院轉(zhuǎn)制成民營(yíng)醫(yī)院有利于提升公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)提供體系的整體效率,表現(xiàn)為促進(jìn)效益。從新建民營(yíng)醫(yī)院的抑制效應(yīng)和轉(zhuǎn)制公立醫(yī)院的促進(jìn)效應(yīng)疊加效應(yīng)來(lái)看,具有存量改革特征的公立醫(yī)院民營(yíng)化改革促進(jìn)效應(yīng)大于具有增量特征的新建民營(yíng)醫(yī)院改革,提示公立醫(yī)院民營(yíng)化改革似乎更契合當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制結(jié)構(gòu)化改革的要求。

第二,民營(yíng)醫(yī)院結(jié)構(gòu)優(yōu)化對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)績(jī)效有顯著的抑制效應(yīng)。二級(jí)以上民營(yíng)醫(yī)院一般為公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制醫(yī)院和醫(yī)院集團(tuán)下的連鎖醫(yī)院。[11]公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制醫(yī)院由于政策綁定(比如企業(yè)職工醫(yī)院醫(yī)保點(diǎn)定綁定和內(nèi)部補(bǔ)貼綁定)和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的構(gòu)建,具有較強(qiáng)的客戶粘性；對(duì)區(qū)域內(nèi)部公立醫(yī)院會(huì)形成較強(qiáng)的競(jìng)爭(zhēng)壓力,同區(qū)域內(nèi)部公立醫(yī)院爭(zhēng)奪客戶、分流部分患者資源。醫(yī)院集團(tuán)具有較強(qiáng)的標(biāo)準(zhǔn)化管理和技術(shù)輸出能力,對(duì)公立醫(yī)院作用路徑有兩條: 一是同區(qū)域內(nèi)部公立醫(yī)院展開(kāi)同質(zhì)化競(jìng)爭(zhēng),分流部分患者資源,表現(xiàn)為抑制效應(yīng)；二是公立醫(yī)院會(huì)模仿或借鑒民營(yíng)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)理念,淡化傳統(tǒng)“決策層——中層管理者——決策執(zhí)行層”管理鏈條,表現(xiàn)為管理技術(shù)溢出效應(yīng)。但目前,公立醫(yī)院主動(dòng)學(xué)習(xí)、模仿、借鑒民營(yíng)醫(yī)院現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的危機(jī)意識(shí)尚未建立。

第三,民營(yíng)醫(yī)院核心資源擴(kuò)張對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)行績(jī)效有顯著的促進(jìn)效應(yīng)。醫(yī)師為公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院的核心資產(chǎn),公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院均不飽和,特別是一、二級(jí)公立醫(yī)院。[12]當(dāng)前,民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)師數(shù)量擴(kuò)張的渠道主要有兩條: 畢業(yè)新生和公立醫(yī)院流出(退休+在職醫(yī)師引進(jìn))。由于區(qū)域內(nèi)部患者具有粘性,公立醫(yī)院醫(yī)師流出會(huì)帶走一部分患者資源,對(duì)公立醫(yī)院形成強(qiáng)大的競(jìng)爭(zhēng)壓力。公立醫(yī)院為保持和獲得競(jìng)爭(zhēng)力,一是學(xué)習(xí)民營(yíng)醫(yī)院年薪制從三級(jí)醫(yī)院引進(jìn)學(xué)科帶頭人和技術(shù)骨干,二是加強(qiáng)內(nèi)部精細(xì)化管理提高微觀運(yùn)營(yíng)效率,三是創(chuàng)建“磁性醫(yī)院”*磁性醫(yī)院就是像磁鐵一樣將職工留在醫(yī)院，主要解決醫(yī)院人員流失率較在的問(wèn)題。留住病人。因此,公立醫(yī)院整體效率增加。提示多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策實(shí)施與深化有利于倒逼公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)績(jī)效的提升。

第四,民營(yíng)醫(yī)院總診療人次數(shù)占比對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)績(jī)效具有微弱的促進(jìn)效應(yīng),民營(yíng)醫(yī)院出院人數(shù)占比對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率具有微弱的抑制效應(yīng),但民營(yíng)醫(yī)院出院人數(shù)規(guī)模擴(kuò)張對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率抑制效應(yīng)大于民營(yíng)醫(yī)院總診療人次數(shù)的促進(jìn)效應(yīng)。民營(yíng)化改革政策實(shí)施確實(shí)提高了民營(yíng)醫(yī)院產(chǎn)業(yè)規(guī)模,也直接降低了公立醫(yī)院市場(chǎng)份額。數(shù)據(jù)顯示,2010年民營(yíng)醫(yī)院總診療人次數(shù)和出院人數(shù)占比分別為8.13%和8.40%,2015年為12.04%和14.70%。但民營(yíng)醫(yī)院產(chǎn)業(yè)規(guī)模擴(kuò)張尚未根本打破以公立醫(yī)院絕對(duì)壟斷地位為主的醫(yī)療服務(wù)供給體系,對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給體系運(yùn)營(yíng)效率作用相當(dāng)有限[13]。在這種情況下,民營(yíng)醫(yī)院同公立醫(yī)院產(chǎn)業(yè)競(jìng)爭(zhēng)更多表現(xiàn)為非對(duì)稱性的結(jié)構(gòu)性競(jìng)爭(zhēng),民營(yíng)醫(yī)院對(duì)公立醫(yī)院市場(chǎng)份額的擠占表現(xiàn)出非均衡性(三級(jí)醫(yī)院病人流出少、二級(jí)醫(yī)院較多,一級(jí)醫(yī)院最多),這種非均衡性進(jìn)一步扭曲了公立醫(yī)院“倒金字塔”醫(yī)療服務(wù)體系,進(jìn)而民營(yíng)醫(yī)院產(chǎn)業(yè)規(guī)模擴(kuò)張競(jìng)爭(zhēng)效應(yīng)表現(xiàn)出抑制作用。民營(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院在產(chǎn)業(yè)規(guī)模方面的結(jié)構(gòu)性競(jìng)爭(zhēng),未必會(huì)對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)體系運(yùn)營(yíng)效率造成單一性質(zhì)的促進(jìn)或抑制作用,可能是更為復(fù)雜的非線性效應(yīng)門(mén)限,即具有U型特征。民營(yíng)醫(yī)院產(chǎn)業(yè)規(guī)模擴(kuò)張對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給遞送體系運(yùn)營(yíng)效率的作用效應(yīng),應(yīng)具有特定的臨界值: 尚未突破一定臨界值時(shí),呈現(xiàn)抑制效應(yīng)；而在突破某一臨界值時(shí),呈現(xiàn)出促進(jìn)效應(yīng)。

3.4 其他控制變量對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)績(jī)效的作用機(jī)制

政府財(cái)政補(bǔ)償規(guī)模對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率有顯著的促進(jìn)效應(yīng)。政府對(duì)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償存在投入水平低和預(yù)算軟約束兩個(gè)核心問(wèn)題,在“自收自支、結(jié)余分成”的財(cái)務(wù)預(yù)算體系及“人耗低、物耗補(bǔ)”的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格價(jià)值扭曲背景下,政府財(cái)政補(bǔ)償規(guī)模越大,公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)發(fā)展壓力越小。一是以“過(guò)診過(guò)治”為核心的逐利行為逐步轉(zhuǎn)變成為規(guī)范的逐利行為,微觀上節(jié)省醫(yī)療資源；二是醫(yī)院更有意愿和能力加強(qiáng)內(nèi)部精細(xì)化管理,建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度,提高內(nèi)部微觀運(yùn)營(yíng)效率。醫(yī)保支撐力度對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)績(jī)效有顯著的抑制效應(yīng)。醫(yī)保支撐力度通過(guò)供需雙方行為來(lái)影響公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)績(jī)效: 對(duì)需方的作用機(jī)制表現(xiàn)為,由于一、二、三級(jí)醫(yī)院補(bǔ)償結(jié)構(gòu)(起付線+共付比例)經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo)作用較弱,自由就醫(yī)背景下居民泛化選醫(yī)院、選醫(yī)生權(quán)利,就醫(yī)集中流向三級(jí)醫(yī)院,加劇公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)體系的“倒金字塔”扭曲結(jié)構(gòu),降低其運(yùn)營(yíng)績(jī)效；對(duì)供方的作用機(jī)制表現(xiàn)為,由于“自收自支,結(jié)余分成”的財(cái)務(wù)預(yù)算體系以及政府財(cái)政補(bǔ)償力度小(全國(guó)平均約為10%),只有通過(guò)多爭(zhēng)取醫(yī)保資金才能保持醫(yī)院資金流穩(wěn)定,保證醫(yī)院平穩(wěn)發(fā)展和員工積極性；無(wú)序爭(zhēng)取醫(yī)保資金的結(jié)果是一、二、三級(jí)醫(yī)院無(wú)序競(jìng)爭(zhēng),三級(jí)醫(yī)院虹吸一二級(jí)醫(yī)院病人,違背“小病進(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院”資源配置規(guī)律,導(dǎo)致公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)體系運(yùn)營(yíng)效率下降。提示當(dāng)務(wù)之急以分級(jí)診療政策為切入點(diǎn),進(jìn)行復(fù)合式醫(yī)保支付制度改革。

綜合政府財(cái)政補(bǔ)償和醫(yī)保政策對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)績(jī)效的作用機(jī)制來(lái)看,可以推導(dǎo)出更加深刻的結(jié)論: 政府財(cái)政補(bǔ)償方式的變革——補(bǔ)供方和補(bǔ)需方的黃金分割點(diǎn)以及供需雙方支付方式改革路徑相關(guān)問(wèn)題。眾所周知,補(bǔ)供方利于結(jié)余財(cái)政資金,但存在供給低效的問(wèn)題；補(bǔ)需方利于競(jìng)爭(zhēng),但存在資金浪費(fèi)的問(wèn)題。綜合當(dāng)前研究結(jié)論來(lái)看,政府財(cái)政投入應(yīng)向供方,即公立醫(yī)院傾斜,同時(shí)進(jìn)行政府財(cái)政投入方式變革和醫(yī)保支付方式變革的政策配套體系。

人力成本對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率有顯著的促進(jìn)效應(yīng)。藥占比對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率有顯著的抑制效應(yīng)。隨著藥品零差政策的實(shí)施,藥品從公立醫(yī)院的利潤(rùn)中心變?yōu)槌杀局行摹⑸踔磷優(yōu)樨?fù)資產(chǎn),藥占比越高,醫(yī)院需要消耗的成本多,將擠占公立醫(yī)院其他生產(chǎn)性支出,降低公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率。另外,藥占比越高,以醫(yī)生“隱性收入”為導(dǎo)向的過(guò)診過(guò)治行為越嚴(yán)重,存在一定的醫(yī)療資源浪費(fèi)[6]。基于價(jià)值鏈理論重構(gòu)不同等級(jí)公立醫(yī)院藥事服務(wù)供應(yīng)鏈成為公立醫(yī)院提高運(yùn)營(yíng)績(jī)效的可行路徑。

4 建議

4.1 基于系統(tǒng)論構(gòu)建醫(yī)院資源匹配規(guī)律理論框架,促進(jìn)醫(yī)院資源配置宏觀與微觀有效銜接

目前我國(guó)醫(yī)院資源配置“倒金字塔”結(jié)構(gòu)和衛(wèi)生服務(wù)體系碎片化的雙重困境嚴(yán)重制約醫(yī)院運(yùn)營(yíng)績(jī)效的提升,單體醫(yī)院與區(qū)域服務(wù)體系運(yùn)營(yíng)效率研究理論與實(shí)踐脫節(jié)也阻滯醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率領(lǐng)域理論研究的深化。因此,以系統(tǒng)思維從微觀和宏觀兩個(gè)維度刻畫(huà)和捕捉中國(guó)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率特征及內(nèi)在機(jī)理成為醫(yī)療衛(wèi)生資源匹配規(guī)律研究的當(dāng)務(wù)之急。建議以單體公立醫(yī)院為基準(zhǔn),基于系統(tǒng)論構(gòu)建醫(yī)院資源匹配規(guī)律理論框架來(lái)促進(jìn)醫(yī)院資源配置宏觀與微觀有效銜接。在宏觀上,重點(diǎn)研究醫(yī)院外部民營(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院、治療與預(yù)防、綜合與?？?、供方與需方等資源匹配規(guī)律。在微觀上,重點(diǎn)研究醫(yī)院內(nèi)部床位與人員、醫(yī)生與護(hù)士、供給增長(zhǎng)與床位增長(zhǎng)、大型醫(yī)療設(shè)備利用、醫(yī)療服務(wù)作業(yè)環(huán)節(jié)等資源匹配規(guī)律。

4.2 提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)績(jī)效,建立標(biāo)準(zhǔn)化現(xiàn)代醫(yī)院管理制度

鑒于技術(shù)進(jìn)步和技術(shù)效率雙路徑驅(qū)動(dòng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率提升作用內(nèi)在機(jī)制存在異質(zhì)性,以管理水平為內(nèi)涵的技術(shù)效率和以管理模式標(biāo)準(zhǔn)化為內(nèi)涵的純技術(shù)效率在公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)績(jī)效促進(jìn)方面扮演“穩(wěn)定器”的基礎(chǔ)作用。建議提升公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)績(jī)效， 以建立標(biāo)準(zhǔn)化的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度為主要抓手精準(zhǔn)驅(qū)動(dòng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)績(jī)效提升。一是構(gòu)建中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的基本框架,實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院內(nèi)外部管理制度作用機(jī)制的有效集合。二是完善以法人治理為核心的醫(yī)院內(nèi)部管理制度,建立健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全、人力資源、財(cái)務(wù)資產(chǎn)、績(jī)效考核、成本核算、人才培養(yǎng)培訓(xùn)、科研、后勤、信息等核心管理制度。三是構(gòu)建管理體制創(chuàng)新的醫(yī)院外部管理制度,促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制、支付機(jī)制以及監(jiān)管機(jī)制、調(diào)控機(jī)制的有效聯(lián)動(dòng)。四是建立公立醫(yī)院管理制度政策供給的考核與評(píng)價(jià)、監(jiān)督與反饋機(jī)制,并開(kāi)發(fā)與之契合的評(píng)價(jià)技術(shù)。

4.3 厘清民營(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院結(jié)構(gòu)性競(jìng)爭(zhēng)內(nèi)在機(jī)理,促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)政策制定的循證精度

鑒于民營(yíng)醫(yī)院對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率作用機(jī)制表現(xiàn)為民營(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院結(jié)構(gòu)性競(jìng)爭(zhēng)理論框架下蘊(yùn)含的異質(zhì)性、非對(duì)稱性和門(mén)限特征。建議借鑒現(xiàn)代產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)學(xué)經(jīng)典的SCP分析范式*SCP分析范式即市場(chǎng)結(jié)構(gòu)(Structure)—市場(chǎng)行為(Conduct)—市場(chǎng)績(jī)效(Performance)分析框架，為產(chǎn)業(yè)組織理論的經(jīng)典分析范式,厘清民營(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院結(jié)構(gòu)性競(jìng)爭(zhēng)內(nèi)在機(jī)理,探索科學(xué)規(guī)范的結(jié)構(gòu)性競(jìng)爭(zhēng)效應(yīng)測(cè)評(píng)實(shí)證方法,有效反映與捕捉處于新時(shí)代背景下中國(guó)醫(yī)療體系競(jìng)爭(zhēng)格局所呈現(xiàn)出的關(guān)鍵特征,從而促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)政策制定的循證精度。具體而言,以民營(yíng)醫(yī)院機(jī)構(gòu)數(shù)量、結(jié)構(gòu)優(yōu)化(民營(yíng)?？漆t(yī)院占比、二級(jí)以上綜合醫(yī)院占比)、核心資源規(guī)模(民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)師數(shù)占比、病床數(shù)占比、總資產(chǎn)占比)、產(chǎn)業(yè)規(guī)模(民營(yíng)醫(yī)院總收入占比、門(mén)診總診療人次占比、出院人數(shù)占比)四類指標(biāo)表征市場(chǎng)結(jié)構(gòu)；以民營(yíng)醫(yī)院商業(yè)模式創(chuàng)新(比如專科連鎖、集團(tuán)化發(fā)展、產(chǎn)業(yè)鏈延伸、公立醫(yī)院托管、物流供應(yīng)鏈集成等)、標(biāo)準(zhǔn)化管理戰(zhàn)略(比如創(chuàng)建三甲醫(yī)院、JCI認(rèn)證等)、攫取優(yōu)質(zhì)醫(yī)生資源(緊密綁定稀缺醫(yī)學(xué)院資源、校企平臺(tái)合作辦醫(yī)、股權(quán)激勵(lì)與個(gè)人持股等)表征市場(chǎng)行為；以公立醫(yī)療供給體系的全要素生產(chǎn)率(分解為技術(shù)進(jìn)步、技術(shù)效率、純技術(shù)效率和規(guī)模效率)表征民營(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院結(jié)構(gòu)性競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)績(jī)效。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。

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