龔道靜 董自強(qiáng)

1三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院泌尿外科 443003 湖北宜昌2三峽大學(xué)泌尿外科研究所

BPH是引起老年LUTS最為常見的疾病，手術(shù)是治療疾病的最終形式。對于一般腺體的BPH，TURP即能獲得滿意的療效，但大體積BPH(前列腺體積≥80 ml)的手術(shù)治療對不少泌尿外科醫(yī)師來說仍是一個(gè)挑戰(zhàn)，盡管TUERP能夠較為徹底地切除腺體，但需要專門的設(shè)備支撐和一定的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累。我們在近幾年開展下尿路腹腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)積累基礎(chǔ)上，嘗試將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用到大腺體BPH患者的手術(shù)治療，于2015年8月～2016年4月完成了15例經(jīng)腹膜外腹腔鏡下大體積前列腺剜除術(shù)，取得了較為滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

前列腺體積≥80 ml的BPH患者15例，既往無前列腺手術(shù)史，并且排除手術(shù)禁忌證?；颊吣挲g66～78歲，平均74歲。15例均因排尿費(fèi)力入院。入院后行前列腺M(fèi)RI平掃計(jì)算前列腺體積為(128.2±18.9)ml，外周帶均無異常信號(hào)。RUV(136.8±21.4)ml。IPSS(28.4±3.5)分。MFR(5.6±2.1)ml/s，尿流動(dòng)力學(xué)檢查均提示下尿路梗阻。PSA(4.78±1.17)μg/L?；颊呔ㄟ^直腸指診未觸及前列腺質(zhì)硬結(jié)節(jié)。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全麻下，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，留置尿管引流。臍下作一3 cm縱行切口，逐層切開，示指緊貼腹直肌后方游離腹膜外間隙建立操作空間并置入氣囊擴(kuò)張，切口置入10 mm套管，絲線縫合收緊切口避免漏氣，充氣建立氣腹，設(shè)置氣腹壓力1.729 kPa(13 mm Hg)。腹腔鏡直視下檢查腹膜外操作空間，于臍下兩橫指平左右側(cè)腹直肌外側(cè)緣分別置入5 mm、10 mm套管，于右側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)2 cm處置入5 mm套管，注意避開腹膜。首先清除膀胱前列腺表面脂肪，辨認(rèn)膀胱頸(助手可反復(fù)牽拉尿管幫助顯露)?？拷螂最i口處橫行切開前列腺外科包膜(圖1A)，稍加分離即可顯露包膜內(nèi)增生腺體組織，沿著包膜和增生腺體之間的界線聯(lián)合采用鈍性分離和銳性切割的方法可逐步將兩側(cè)葉及中葉增生腺體剜除，助手可使用吸引器、分離鉗幫助主刀顯露(圖1B～D)。手術(shù)過程中宜盡量保留尿道完整性，腺體剜除完畢檢查如發(fā)現(xiàn)尿道有撕裂，則予以4-0可吸收線縫合修補(bǔ)(圖1E)。最后用3-0免打結(jié)倒刺縫合線將前列腺包膜切口縫合(圖1F)。由臍下切口置入標(biāo)本袋，將剜除腺體取出，放置盆腔引流管一根，手術(shù)結(jié)束。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

15例患者手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間(112.6±26.8)min，術(shù)中出血(110.4±39.6)ml，切除前列腺(102.7±21.3)g。15例患者術(shù)后第1天均下床活動(dòng)，并在1～2 d內(nèi)通氣并逐步恢復(fù)飲食。術(shù)后膀胱沖洗(1.5±0.7)d，留置盆腔引流管(3.8±0.8)d ，留置尿管(7.8±0.5)d，術(shù)后住院(10.6±0.6)d。拔除尿管后患者排尿均通暢，排尿刺激癥狀較輕。隨訪3～12個(gè)月，平均8.6個(gè)月，無一例患者出現(xiàn)尿失禁、尿道狹窄、逆行射精等并發(fā)癥。術(shù)后3個(gè)月患者IPSS評(píng)分(5.8±1.7)分，MFR(18.6±2.5)ml/s，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

A:切開前列腺包膜; B:剜除前列腺右側(cè)葉; C:剜除前列腺左側(cè)葉; D:剜除前列腺中葉; E:修補(bǔ)尿道黏膜; F:縫合前列腺包膜。

圖1手術(shù)示意圖

3 討論

前列腺增生癥的手術(shù)治療包括經(jīng)尿道手術(shù)和開放前列腺切除術(shù)，前者又包括前列腺電切術(shù)、前列腺剜除術(shù)等。TURP難以將增生腺體徹底切除，國內(nèi)有學(xué)者報(bào)道TURP切除前列腺組織的平均切除率為46.2%[1]。尤其是對于大腺體(≥80 ml)BPH患者而言，TURP手術(shù)時(shí)間明顯延長，手術(shù)出血量及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加。前列腺剜除術(shù)具有出血少、切除腺體徹底的優(yōu)勢[2]，但在特定條件下，如合并膀胱病變、下肢畸形無法擺截石位以及尿道細(xì)小的患者不得不選擇開放手術(shù)。開放手術(shù)盡管能較為徹底地將腺體切除，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，失血較多，患者術(shù)后恢復(fù)慢。

Mariano等[3]于2002年首先報(bào)道腹腔鏡下前列腺剜除術(shù)，Rehman等[4]于2005年報(bào)道了經(jīng)腹膜外途徑的腹腔鏡前列腺剜除術(shù)，作者認(rèn)為該種術(shù)式是治療大腺體BPH的一種安全并行之有效的方法。Al-Aown等[5]認(rèn)為選擇腹腔鏡技術(shù)對于體積>80 ml的BPH患者是合理的。國內(nèi)權(quán)昌益等[6]于2011年總結(jié)了24例腹腔鏡下Madigan前列腺剜除術(shù)治療大體積(>90 g)BPH的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，并和開放手術(shù)進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)腺體切除率和開放手術(shù)接近，但手術(shù)出血量少，膀胱沖洗時(shí)間、留置引流管及尿管時(shí)間均有所縮短，患者的住院時(shí)間也因此減少[7～9]。手術(shù)時(shí)間較開放手術(shù)延長，這可能和術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和前列腺的體積大小有關(guān)[10]。

我們在開展多例下尿路腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上，將該技術(shù)應(yīng)用到大腺體BPH的外科治療上，并進(jìn)行適當(dāng)改良，總結(jié)如下：①大腺體的外科包膜和增生腺體之間的界線一般較為明顯，沿該界面進(jìn)行分離，以鈍性剝離為主，輔以銳性切割，可以將腺體較為完整地切除，并大大減少出血量，有效避免尿道括約肌損傷。②由于是經(jīng)腹膜外途徑，不需切開膀胱頸，術(shù)中可最大限度保留尿道黏膜和膀胱頸的完整性，可有效減少術(shù)后尿道出血，從而減少膀胱沖洗、留置尿管時(shí)間。尿道黏膜和膀胱頸的保留還有助于減輕術(shù)后排尿刺激癥狀，減少尿道狹窄及逆行射精等并發(fā)癥的發(fā)生率。

由于腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的普及，尤其是在下尿路腫瘤根治術(shù)中的應(yīng)用，使我們積累了較為較為豐富的經(jīng)驗(yàn)，也因此促使了我們將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用到大腺體BPH患者的手術(shù)治療中。盡管經(jīng)尿道前列腺剜除技術(shù)現(xiàn)已成為前列腺外科手術(shù)的熱點(diǎn)術(shù)式，能最大限度切除腺體，同時(shí)出血少、留置尿管時(shí)間短[11]，但腹腔鏡技術(shù)不失為一種新的途徑，尤其適用于尿道細(xì)小、無法擺放截石體位或者合并有膀胱病變(如較大結(jié)石或憩室等)需一并處理的BPH患者。前期隨訪結(jié)果較為滿意，我們認(rèn)為，腹腔鏡下經(jīng)腹膜外途徑的前列腺剜除術(shù)兼有開放手術(shù)的徹底性和腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)性的優(yōu)勢，同時(shí)又保留了尿道黏膜和膀胱頸的完整性，減少了術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率，其經(jīng)濟(jì)性和遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步大樣本對比研究證實(shí)。

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