袁謙 張凌 汪青蓉 肖克峰

1深圳市人民醫(yī)院泌尿外科 深圳市泌尿外科微創(chuàng)工程中心 518020 廣東深圳

白光成像(white-light imaging, WLI)膀胱硬鏡已經(jīng)使用了100多年的時(shí)間，這類傳統(tǒng)內(nèi)鏡系統(tǒng)檢查時(shí)患者疼痛較為明顯；而且其成像鑒別力受限于人類肉眼鑒別力，難以發(fā)現(xiàn)微小病變及原位癌，是術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的可能因素之一。 窄帶光譜成像(narrow-band imaging, NBI)膀胱軟鏡技術(shù)是目前應(yīng)用于膀胱病變檢查最先進(jìn)的技術(shù)。 首先用可彎曲的復(fù)合材料替代堅(jiān)硬的金屬材料，在增加可視角度的同時(shí)減輕了患者疼痛；其次采用窄帶藍(lán)、綠光替代白光成像，增加了圖像的鑒別力，更易于發(fā)現(xiàn)微小病變及原位癌 。本研究通過回顧性分析我中心2014～2016年行TURBT并獲隨訪鏡檢的患者資料，評估NBI膀胱軟鏡在非肌層浸潤性膀胱癌術(shù)后隨訪中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧本中心2014年1月～2016年12月進(jìn)行膀胱鏡檢查并有手術(shù)記錄以及病理報(bào)告的患者資料，按照如下標(biāo)準(zhǔn)選取資料進(jìn)行分析，納入標(biāo)準(zhǔn)： 接受了標(biāo)準(zhǔn)的TURBT術(shù)，病理診斷為Ta或T1期乳頭狀尿路上皮癌，術(shù)后采用我中心標(biāo)準(zhǔn)的膀胱灌注化療方案。排除標(biāo)準(zhǔn)： 合并有其余部位尿路上皮癌或者記錄不完全，包括病理報(bào)告中未描述肌層；鏡檢報(bào)告對病變部位、大小描述不清的。

標(biāo)準(zhǔn)的TURBT術(shù)要求為：深度至深肌層，邊緣距腫瘤邊緣0.5 cm，術(shù)后對腫瘤基底部及邊緣均進(jìn)行“冷活檢”。

1.2 膀胱灌注化療方案

采用吡柔比星30 mg或表柔比星50 mg，術(shù)后1 h內(nèi)即刻灌注，此后每周一次共8周，再后每月一次共8個月。吡柔比星灌注出現(xiàn)嚴(yán)重化學(xué)性膀胱炎的患者改用表柔比星進(jìn)行灌注，若仍不能耐受的患者采用表柔比星30 mg進(jìn)行灌注。

1.3 膀胱鏡隨訪方案

膀胱鏡首次復(fù)查時(shí)間為術(shù)后第1個月，此后2年內(nèi)病理為高級別的患者每3個月復(fù)查，低級別的患者每6個月復(fù)查；5年后高級別的患者每6個月復(fù)查，低級別的患者每年復(fù)查，直至終身。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

分級資料的比較采用卡方檢驗(yàn)。正態(tài)分布的連續(xù)數(shù)據(jù)資料采用t檢驗(yàn)。偏態(tài)分布的連續(xù)數(shù)據(jù)資料采用wilcoxon秩和檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)軟件采用開源軟件R語言，版本 3.2.3。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

總共納入165份膀胱鏡檢記錄進(jìn)行分析，包括51例(82例次)的NBI膀胱軟鏡檢查，46例(83例次)的WLI膀胱硬鏡檢查，所有鏡檢均由主治以上職稱的泌尿外科醫(yī)生施行。

NBI軟鏡組患者與WLI硬鏡組患者的基本資料及手術(shù)病理結(jié)果比較見表1，NBI軟鏡組患者的年齡、性別、病變多發(fā)性與WLI硬鏡組均有顯著性差異。

NBI軟鏡組與WLI硬鏡組復(fù)查鏡檢的比較見表2，兩組患者的鏡檢復(fù)查時(shí)間(按術(shù)后第n月計(jì)算)由于呈偏態(tài)分布，采用median(q15，q75)表示。兩組患者復(fù)查時(shí)間沒有顯著性差異，NBI軟鏡組復(fù)查時(shí)間中位數(shù)為術(shù)后13個月，WLI硬鏡組為11個月。NBI軟鏡組共進(jìn)行了13例次活檢，活檢部位三角區(qū)1例次、頂壁3例次、前壁5例次、側(cè)壁4例次。WLI硬鏡組共進(jìn)行了4例次活檢，活檢部位三角區(qū)1例次、頂壁2例次、側(cè)壁1例次。NBI軟鏡組的活檢例次要明顯多于WLI硬鏡組，而且NBI軟鏡組在前壁發(fā)現(xiàn)可疑病變的例數(shù)明顯多于WLI硬鏡組。但兩組病理復(fù)發(fā)的例次沒有顯著性差異，NBI軟鏡組為5例次，WLI硬鏡組為3例次。NBI軟鏡組復(fù)發(fā)率為7.8%，鏡檢假陽性率為10.4%。WLI硬鏡組復(fù)發(fā)率為6.5%,鏡檢假陽性率為1.2%。

表1 兩組患者基本資料比較

表2 兩組鏡檢結(jié)果比較

3 討論

相較于傳統(tǒng)的膀胱硬鏡，膀胱軟鏡具有可視角度大、患者痛苦小的優(yōu)點(diǎn)。 膀胱軟鏡于上世紀(jì)80年代應(yīng)用于臨床。早期的纖維軟鏡成像質(zhì)量差、視野狹窄、價(jià)格昂貴，并未受到臨床醫(yī)生的歡迎。隨著電子軟鏡的推出，成像質(zhì)量及視野得到了很大改善[1]。由于膀胱軟鏡鏡頭可彎曲，沒有檢查死角[2]，能夠觀察到傳統(tǒng)70°硬鏡難以發(fā)現(xiàn)的位于膀胱前壁接近頸部的病變。 本研究中，軟鏡檢查發(fā)現(xiàn)異常的13例次中有5例次位于前壁，而硬鏡檢查沒有發(fā)現(xiàn)位于前壁的病變，這進(jìn)一步證明了軟鏡的視角優(yōu)勢。同時(shí)軟鏡檢查的痛苦顯著小于硬鏡檢查。 近年來多中心隨機(jī)對照研究表明，不論男性還是女性，在局麻下膀胱軟鏡檢查的疼痛顯著低于硬鏡。男性患者術(shù)后尿頻、尿道燒灼感更低[3～5]。 本研究軟鏡組中男性患者比例高達(dá)86%，也反映了在真實(shí)的臨床實(shí)踐中，醫(yī)生和男性患者本人更傾向于膀胱軟鏡檢查。

近年來膀胱鏡成像技術(shù)的改進(jìn)主要有熒光成像技術(shù)和NBI成像技術(shù)。 熒光成像技術(shù)需要提前將光敏劑灌入膀胱，受光漂白對診斷時(shí)間的限制。 NBI成像技術(shù)將白光過濾為藍(lán)光(波長415 nm)和綠光(波長540 nm)，在這個光譜范圍的藍(lán)綠光大部分被血紅蛋白吸收，因此僅能穿過組織表層，增加了黏膜表層毛細(xì)血管和黏膜下血管網(wǎng)的可見性，進(jìn)而增加了腫瘤組織和周圍正常組織的對比，使得腫瘤組織更容易被發(fā)現(xiàn)[6, 7]。 NBI技術(shù)簡便易行，更易于在門診施行。 很多前瞻性研究表明NBI在進(jìn)行膀胱腫瘤初檢方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)白光成像，能夠發(fā)現(xiàn)更多的微小病灶或原位癌[6, 8]。 還有的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)NBI能夠加強(qiáng)非肌層浸潤性膀胱癌復(fù)發(fā)的發(fā)現(xiàn)率[9]。 由本研究的患者特征比較可以看出，醫(yī)生在選擇檢查方式時(shí)受到以上信息的影響，會產(chǎn)生明顯的選擇偏倚。在此次回顧性分析中，NBI軟鏡組男性患者的比例為86%，WLI硬鏡組為65%，NBI軟鏡組患者的年齡中位數(shù)比WLI硬鏡組大7歲，兩組的性別和年齡均有顯著性差異。 而且NBI軟鏡組多發(fā)病灶的病例數(shù)明顯多于WLI硬鏡組。 男性、高齡、多發(fā)都是膀胱癌復(fù)發(fā)的相關(guān)因素[10, 11]。 可以看出醫(yī)生對于膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)高?；颊吒鼉A向于建議NBI軟鏡檢查。

Herr等[12]認(rèn)為，NBI技術(shù)還存在著兩個疑問：①NBI技術(shù)是否客觀上能夠增加膀胱癌病灶的發(fā)現(xiàn)率？②NBI技術(shù)是否導(dǎo)致了更高的假陽性率，造成患者進(jìn)行了不必要的活檢？ 目前已報(bào)道的NBI與WLI進(jìn)行比較的樣本量最大的兩項(xiàng)前瞻性研究采用的研究方法相似，都是同一病例先進(jìn)行WLI膀胱軟鏡檢查，再進(jìn)行NBI膀胱軟鏡檢查[8, 9]。這種研究方法雖然很好的避免了患者和病變的差異性，但同時(shí)也造成了觀察者偏倚——NBI檢查多發(fā)現(xiàn)的病灶可能是由于醫(yī)生更仔細(xì)地進(jìn)行了重復(fù)檢查。因此，更合理的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)應(yīng)該是將患者隨機(jī)分為NBI和WLI兩組，兩組均仔細(xì)地進(jìn)行兩遍檢查，才能有效地消除觀察者偏倚。

本研究中，NBI軟鏡組鏡下發(fā)現(xiàn)可疑病變進(jìn)行活檢的例次明顯多于WLI硬鏡組，NBI軟鏡組檢查中約16%進(jìn)行了活檢，WLI硬鏡組僅5%。這表明NBI軟鏡檢查對病變的敏感度顯著高于WLI硬鏡。但是，在膀胱灌注化療藥物或卡介苗后，黏膜經(jīng)常呈現(xiàn)炎性表現(xiàn)，NBI技術(shù)并不能有效區(qū)分炎性表現(xiàn)與微小腫瘤或原位癌，由于病變在鏡下變得更為明顯，增加了檢查醫(yī)生的疑慮，進(jìn)而增加了活檢概率，而這些活檢并非都是必要的。本研究中，NBI軟鏡組13例次活檢中確認(rèn)5例次病理復(fù)發(fā)，發(fā)生在4例患者復(fù)查過程中。其中有1例最初病理為多發(fā)、高級別的患者發(fā)生了兩次復(fù)發(fā)，相距1年，第一次復(fù)發(fā)位于前壁，第二次復(fù)發(fā)位于側(cè)壁，因此可以排除漏診。軟鏡組復(fù)發(fā)比率為7.8%，假陽性率為10.4%。WLI硬鏡組4例次活檢中確認(rèn)3例次病理復(fù)發(fā)，分別發(fā)生于不同的患者，復(fù)發(fā)比率為6.5%,假陽性率為1.2%。由此看來，NBI軟鏡檢查的假陽性率較高，患者接受了不必要的活檢。

綜上所述，膀胱軟鏡技術(shù)由于患者痛苦小，沒有視野死角等優(yōu)勢，替代硬鏡是必然趨勢。 NBI技術(shù)比傳統(tǒng)WLI檢查敏感度高，同時(shí)假陽性率也較高，導(dǎo)致患者進(jìn)行了不必要的活檢。NBI技術(shù)仍需要進(jìn)一步的改進(jìn)，例如建立評分系統(tǒng)以明確NBI鏡檢時(shí)病理活檢的指征。

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