黃誠(chéng)，周小昀，何嘉，李單青

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院胸外科，北京100730

肺癌是中國(guó)發(fā)病率和病死率增長(zhǎng)最快的惡性腫瘤之一，也是對(duì)全球人類(lèi)生命健康威脅最大的惡性腫瘤之一[1]。肺癌與慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）具有某些相同的發(fā)病危險(xiǎn)因素，如吸煙、男性、高齡以及長(zhǎng)期接觸粉塵顆粒等，所以臨床上肺癌合并COPD患者十分常見(jiàn)[2-3]。有研究顯示，40%～70%的肺癌患者合并COPD，并且該類(lèi)患者疾病進(jìn)展快，術(shù)后預(yù)后差[4]。

對(duì)于肺癌合并COPD患者的臨床治療主要是按照肺癌臨床治療指南進(jìn)行，所以與單獨(dú)肺癌患者一樣，手術(shù)治療依然是肺癌合并COPD患者的主要治療方法。但COPD患者肺功能受損，體質(zhì)弱，術(shù)后感染和其他并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于單獨(dú)肺癌患者，所以肺癌合并COPD患者手術(shù)方式的選擇對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)影響較大[5-6]。胸腔鏡肺葉切除術(shù)是近年來(lái)隨著微創(chuàng)外科技術(shù)發(fā)展而發(fā)展成熟的微創(chuàng)手術(shù)方式，目前已經(jīng)被應(yīng)用于肺癌患者的手術(shù)治療[7]。本文通過(guò)比較全胸腔鏡肺葉切除術(shù)和開(kāi)胸肺葉切除術(shù)治療肺癌合并COPD患者的圍手術(shù)期臨床指標(biāo)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，探討全胸腔鏡手術(shù)治療對(duì)肺癌合并COPD患者臨床預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2016年12月于北京協(xié)和醫(yī)院行全胸腔鏡手術(shù)治療的128例肺癌合并COPD患者的臨床資料（全胸腔鏡組）和行傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)治療的96例肺癌合并COPD患者的臨床資料（開(kāi)胸組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診為肺癌合并COPD；②肺癌TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心腦血管疾病或其他惡性腫瘤；②存在肝、腎等臟器功能不全；③合并人類(lèi)免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）、乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）、梅毒感染等慢性感染性或其他傳染性疾病。所有患者術(shù)后均經(jīng)臨床病理檢查確診為肺癌，COPD確診和分級(jí)參照2011年慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議制定的COPD診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[8]。兩組患者的年齡、性別、是否吸煙、術(shù)前COPD分級(jí)、肺癌病理類(lèi)型及分期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的基本臨床特征[ n（%）]

1.2 手術(shù)方法

96例開(kāi)胸組肺癌合并COPD患者采用傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)治療，患者取側(cè)臥位，于第5肋（腫瘤位于肺上部）或第6肋（腫瘤位于肺下部）確定手術(shù)切口（20～25 cm），根據(jù)腫瘤位置切除相應(yīng)肺葉，手術(shù)過(guò)程中注意神經(jīng)和周?chē)艿谋Ｗo(hù)。肺葉切除后，對(duì)肺右側(cè)2、4及7～12區(qū)和左側(cè)4～12區(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。術(shù)畢，對(duì)患者胸腔漏氣和出血等情況進(jìn)行檢查，放置引流管，最后縫合切口，手術(shù)完成。

128例全胸腔鏡肺癌合并COPD患者采用全胸腔鏡手術(shù)治療，患者取側(cè)臥位，于腋中第7～8肋確定觀察孔（長(zhǎng)1.0 cm）位置，置入胸腔鏡；于腋前第4～5肋確定主操作孔（長(zhǎng)3.0～5.0 cm），于肩胛下線第8～9肋確定副操作孔（長(zhǎng)1.5～2.0 cm），置入縫合器等腔鏡器械。根據(jù)每片肺葉的實(shí)際情況確定切除順序，切除的肺葉經(jīng)主操作孔取出，肺葉切除后對(duì)肺門(mén)和縱隔的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，之后對(duì)肺左右側(cè)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，清掃區(qū)域同開(kāi)胸組。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的圍術(shù)期臨床指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、引流量、住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、吸氧時(shí)間、胸管留置時(shí)間）和術(shù)后并發(fā)癥（肺部感染、切口感染、肺不張、心律失常、發(fā)熱）的發(fā)生情況。同一患者出現(xiàn)2個(gè)以上并發(fā)癥按1例計(jì)算。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20-.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較

兩組患者的手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但全胸腔鏡組患者的術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、引流量、住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、吸氧時(shí)間、胸管留置時(shí)間均明顯低于開(kāi)胸組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

2.2 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況比較

全胸腔鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率明顯低于開(kāi)胸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.634，P=0.003）。（表3）

表2 兩組患者的圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者的圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較（±s）

組別開(kāi)胸組（n=96）全胸腔鏡組（n=128）t值P值59.65±4.67 62.54±5.12 3.571 0.052 43.26±4.57 35.14±3.94 5.694 0.005 23.52±1.85 5.64±0.26 26.942 0.000 20.26±6.84 22.31±7.16 0.367 0.841 322.94±26.54 285.92±18.43 33.257 0.000 12.13±2.67 8.42±1.15 16.548 0.001 16.59±2.62 10.42±1.54 10.257 0.000 115.69±15.64 74.24±5.97 20.123 0.000 135.65±15.95 68.53±5.67 36.351 0.000手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）切口長(zhǎng)度（cm）淋巴結(jié)清掃數(shù)目引流量（ml）住院時(shí)間（d）機(jī)械通氣時(shí)間（h）吸氧時(shí)間（h）胸管留置時(shí)間（h）

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況[ n（%）]

3 討論

COPD是一種以氣流受限為主要臨床特征的肺部慢性疾病，其在全球范圍內(nèi)導(dǎo)致患者死亡的病因中居第4位，也是唯一一種發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢(shì)的常見(jiàn)疾病[9]。有研究顯示，COPD患者發(fā)生肺癌的比例明顯高于正常人，提示COPD是肺癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素[10]。同時(shí)，由于COPD患者伴隨慢性炎性反應(yīng)，發(fā)病周期長(zhǎng)，導(dǎo)致患者肺部功能下降，因此合并COPD的患者手術(shù)治療的耐受性差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高于無(wú)COPD肺癌患者。

放療、化療和手術(shù)治療是肺癌患者目前最常用的治療方式，其中手術(shù)治療最重要。肺癌患者通過(guò)手術(shù)治療切除腫瘤組織、清掃可能轉(zhuǎn)移腫瘤細(xì)胞的淋巴結(jié)以利于后續(xù)放化療，最終達(dá)到延長(zhǎng)肺癌患者生存期的目的。但目前有研究發(fā)現(xiàn)，肺癌患者手術(shù)治療后易并發(fā)術(shù)后肺部感染、肺不張等并發(fā)癥，直接影響患者預(yù)后，降低肺癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率是提高患者術(shù)后恢復(fù)速度和康復(fù)效果的重要途徑[11]。本研究顯示，全胸腔鏡組患者在不延遲手術(shù)時(shí)間和降低淋巴結(jié)清掃數(shù)目的前提下，術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后引流量明顯優(yōu)于開(kāi)胸組。手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，創(chuàng)面越大，創(chuàng)面暴露在空氣中的時(shí)間越長(zhǎng)，相對(duì)而言受到感染的概率越大。與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)比較，全胸腔鏡手術(shù)不僅手術(shù)視野良好，不會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，而且兼具微創(chuàng)手術(shù)切口小的優(yōu)勢(shì)，所以患者的創(chuàng)面小，手術(shù)對(duì)患者的損傷降低，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量也隨之降低，因此全胸腔鏡手術(shù)不僅可以降低手術(shù)給肺癌合并COPD患者帶來(lái)的感染風(fēng)險(xiǎn)，還有利于患者術(shù)后恢復(fù)[12]。武亦嫻等[13]研究發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡下肺癌根治術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌合并COPD患者1、3年總生存率分別為96.1%、77.0%，提示胸腔鏡手術(shù)治療肺癌可以達(dá)到傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)治療的效果。

本研究顯示，全胸腔鏡組患者的術(shù)后住院時(shí)間、胸管留置時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及吸氧時(shí)間均明顯低于開(kāi)胸組患者（P＜0.01）。術(shù)后住院時(shí)間、胸管留置時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及吸氧時(shí)間是手術(shù)治療肺癌合并COPD患者術(shù)后恢復(fù)速度的間接臨床指標(biāo)，以上指標(biāo)時(shí)間越短，患者術(shù)后恢復(fù)越快[14]。手術(shù)治療在延長(zhǎng)肺癌合并COPD患者生存時(shí)間的同時(shí)，也會(huì)影響患者的心肺功能，降低機(jī)體免疫功能，增加術(shù)后切口感染、肺不張及呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。本研究顯示，開(kāi)胸組患者術(shù)后感染、肺不張及心律失常等并發(fā)癥的總發(fā)生率高達(dá)28.13%，明顯高于全胸腔鏡組患者的12.50%（P＜0.01）。與開(kāi)胸手術(shù)治療比較，全胸腔鏡手術(shù)治療手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)較快，發(fā)生感染、肺不張等并發(fā)癥的概率較低[15-16]。

綜上所述，全胸腔鏡手術(shù)治療肺癌合并COPD患者，創(chuàng)傷低，患者術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低。

[1]Chen W,Zheng R,Baade PD,et al.Cancer statistics in China,2015[J].CACancer J Clin,2016,66(2):115-132.

[2]Malhotra J,Malvezzi M,Negri E,et al.Risk factors for lung cancer worldwide[J].Eur Respir J,2016,48(3):889-902.

[3]張龍舉,梁毅,周廣,等.中國(guó)大陸人群慢性阻塞性肺疾病發(fā)病危險(xiǎn)因素的Meta分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2015,44(12):1655-1657.

[4]Durham AL,Adcock IM.The relationship between COPD and lung cancer[J].Lung Cancer,2015,90(2):121-127.

[5]張榮葆,譚星宇,陳清,等.胸外科住院肺癌合并慢性阻塞性肺疾病的調(diào)查結(jié)果分析[J].中國(guó)肺癌雜志,2017,20(3):163-167.

[6]Leiro-Fernandez V,Parente-Lamelas I,Represas-Represas C,et al.COPD and lung cancer:prevalence,infradiagnosis,phenotypes and multidimensional characterization[J].Eur Respir J,2016,48(suppl 60):PA2792.

[7]張文軍,解明然,馬冬春,等.全胸腔鏡肺癌手術(shù)研究進(jìn)展[J].國(guó)際腫瘤學(xué)雜志,2015,42(11):860-862.

[8]Vestbo J,Hurd SS,Rodriguez-Roisin R.慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議(2011年修訂版)概述[J].申永春,文富強(qiáng),賀蓓,譯.中華醫(yī)學(xué)雜志,2012,92(14):937-938.

[9]Gross NJ.Novel antiinflammatory therapies for COPD[J].Chest,2012,142(5):1300-1307.

[10]趙松林,聶秀紅,張霖,等.慢性阻塞性肺疾病合并原發(fā)性支氣管肺癌118例臨床特征分析[J].中國(guó)肺癌雜志,2017,20(8):538-542.

[11]Ma L,Wen Z.Risk factors and prognosis of pulmonary embolism in patients with lung cancer[J].Medicine,2017,96(16):e6638.

[12]廖虎,梅建東,劉成武,等.胸腔鏡袖式肺葉切除研究進(jìn)展[J].中華胸部外科電子雜志,2016,3(2):113-116.

[13]武亦嫻,金琳羚,孫理想,等.103例NSCLC胸腔鏡下肺癌根治術(shù)后患者臨床分析[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版),2017,25(3):318-321.

[14]Simonsen DF,S?gaard M,Bozi I,et al.Risk factors for postoperative pneumonia after lung cancer surgery and impact of pneumonia on survival[J].Respir Med,2015,109(10):1340-1346.

[15]張克,趙得堡.全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療老年非小細(xì)胞肺癌的近遠(yuǎn)期療效分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2015,44(34):4829-4832.

[16]王兵,律方,趙亮,等.完全電視胸腔鏡手術(shù)與胸腔鏡輔助小切口手術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌臨床療效的Meta分析[J].中國(guó)肺癌雜志,2017,20(5):303-311.