王釗，彭林濤，許書清

邢臺(tái)市人民醫(yī)院普外科，河北 邢臺(tái)054000

隨著生活節(jié)奏的不斷加快，人們的飲食習(xí)慣和 生活環(huán)境發(fā)生了很大變化，直腸癌的發(fā)病率不斷上升，是臨床上常見的惡性消化道腫瘤，其中低位直腸癌最為常見。臨床上主要通過(guò)外科手術(shù)聯(lián)合放療或化療進(jìn)行治療，由于低位直腸癌患者的發(fā)病部位特殊，雖然通過(guò)手術(shù)治療可以根治性切除腫瘤，術(shù)后患者也有較長(zhǎng)的生存期，但一般的手術(shù)在很大程度上會(huì)影響患者的肛門功能。隨著醫(yī)學(xué)治療技術(shù)不斷改進(jìn)，醫(yī)師和患者對(duì)術(shù)后生存質(zhì)量有了更高的要求，治療目標(biāo)除了根治惡性腫瘤，還需盡可能做到微創(chuàng)，保留肛門功能[1-2]。目前，臨床上將內(nèi)外括約肌間切除術(shù)（intersphincteric resection，ISR）應(yīng)用于低位直腸癌患者的治療中，療效較好[3]。本研究采用腹腔鏡手術(shù)和開腹ISR治療低位直腸癌患者，分析兩組患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年2月至2012年6月于邢臺(tái)市人民醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的120例低位直腸癌患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式不同分為對(duì)照組60例（開腹ISR治療）和觀察組60例（腹腔鏡手術(shù)治療）。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為直腸癌，且腫瘤與肛門邊緣的距離＜5 cm，術(shù)前括約肌功能正常，遠(yuǎn)端切緣和環(huán)周切緣陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)：有急性腸阻梗或其他惡性腫瘤病史，直腸癌復(fù)發(fā)且已向肝、肺等部位轉(zhuǎn)移。觀察組60例患者中，男37例，女23例；年齡為45～69歲，平均為（57.5±10.6）歲；對(duì)照組60例患者中，男34例，女26例；年齡為44～68歲，平均為（54.3±9.8）歲。兩組患者均隨訪5年，平均隨訪時(shí)間為（57.5±16.5）個(gè)月。兩組患者的年齡、術(shù)前癌胚抗原（CEA）水平、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（簡(jiǎn)稱ASA評(píng)分）、術(shù)前T分期情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)方法

術(shù)前評(píng)估兩組患者的腫瘤位置、大小和活動(dòng)度，檢查患者全身臟器功能，評(píng)估患者對(duì)手術(shù)治療的耐受程度。對(duì)于體質(zhì)差的患者，積極改善其身體狀況，做好腸道準(zhǔn)備工作，具體為術(shù)前3天進(jìn)食半流質(zhì)食物，同時(shí)服用抗生素及乳果糖口服液促腹瀉；手術(shù)前1天22：00后禁止飲食，口服聚乙二醇電解質(zhì)散；手術(shù)當(dāng)天早晨清潔灌腸。觀察組患者行腹腔鏡手術(shù)治療，嚴(yán)格按照直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)的方法操作[5]；對(duì)照組患者行開腹ISR治療，從患者下腹部正中切口進(jìn)入腹腔，先進(jìn)行手術(shù)常規(guī)探查，再?gòu)淖笾劣曳蛛x直腸結(jié)膜，會(huì)陰部操作方法與腹腔鏡手術(shù)相同，最后在預(yù)斷處切斷直腸，進(jìn)行結(jié)腸肛管吻合[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)前后1周的血清學(xué)指標(biāo)（氧化應(yīng)激指標(biāo)和腫瘤惡性生物學(xué)指標(biāo)）水平變化、手術(shù)相關(guān)情況（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、有無(wú)預(yù)防性造口）、術(shù)后恢復(fù)情況（首次排氣時(shí)間、恢復(fù)飲食時(shí)間、住院時(shí)間）、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況及5年生存情況，分析治療效果。血清氧化應(yīng)激指標(biāo)包括皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、谷胱甘肽（glutathione，GSH）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、雌激素（estrogen，E），腫瘤惡性生物學(xué)指標(biāo)包括血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、酸性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（acid fibroblast growth factor，aFGF）、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（basic fibroblast growth factor，bFGF）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20-.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；有序分類資料采用秩和檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間比較采用Log-rank檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后血清學(xué)指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組患者的血清 Cor、GSH、E、SOD、VEGF、aFGF、bFGF水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組患者的Cor、GSH、E、SOD水平均高于對(duì)照組，而VEGF、aFGF、bFGF水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2、表3）

2.2 手術(shù)相關(guān)情況比較

觀察組患者的術(shù)中平均出血量為（85.8±12.4）ml，明顯少于對(duì)照組的（205.6±48.3）ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=18.616，P＜0.01）；兩組患者的手術(shù)時(shí)間及有無(wú)預(yù)防性造口比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表4）

表2 兩組患者手術(shù)前后血清氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后血清氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

注：a與治療前比較，P＜0.05；b與對(duì)照組比較，P＜0.05

組別對(duì)照組（n=60）觀察組（n=60）190.47±14.53 190.17±14.21 216.21±21.85a 297.64±27.63a b 437.58±30.94 436.14±31.65 247.68±26.21a 341.21±32.04a b 0.18±0.02 0.21±0.01 0.29±0.04a 0.51±0.06a b 107.11±12.29 108.32±11.36 54.61±7.43a 87.46±7.41a b Cor（ng/ml）治療前治療后GSH（U/L）治療前治療后E（ng/ml）治療前治療后SOD（U/L）治療前治療后

表3 兩組患者手術(shù)前后血清腫瘤惡性生物學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后血清腫瘤惡性生物學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：a與治療前比較，P＜0.05；b與對(duì)照組比較，P＜0.05

組別對(duì)照組（n=60）觀察組（n=60）VEGF（ng/ml）治療前55.12±6.97 54.75±7.23治療后29.41±6.21a 17.95±2.94a b aFGF（pg/L）治療前12.03±2.14 11.78±2.47治療后11.95±1.62a 7.12±0.97a b bFGF（pg/L）治療前17.42±2.14 17.63±1.12治療后14.71±0.94a 6.49±1.37a b

2.3 術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、恢復(fù)飲食時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），詳見表5。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率為15.0%，低于對(duì)照組的31.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 生存情況比較

隨訪5年，兩組患者的無(wú)進(jìn)展生存、總生存情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（圖1、圖2）

3 討論

目前，低位直腸癌患者的治療對(duì)微創(chuàng)效果的要求越來(lái)越高，所以臨床上保留肛門括約肌的腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，同時(shí)也獲得了很好的治療效果[7-9]。能否順利保留患者肛門，關(guān)鍵在于腫瘤的大小和分化程度，成功保留肛門，不僅需要保留肛門的形態(tài)，還需要保留肛門的正常功能[10-13]。

本研究始終遵循腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)的治療原則，患者的臨床T分期均降至T3、T4期才進(jìn)行手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)時(shí)間比開腹ISR的手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)，但隨著術(shù)者熟練程度的增加，手術(shù)時(shí)間會(huì)不斷縮短。本研究中，兩組患者的手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。雖然手術(shù)時(shí)間會(huì)影響術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，但是在傳統(tǒng)的開腹手術(shù)中，患者腹膜返折以下的區(qū)域有一個(gè)視野盲區(qū)，腹腔鏡可以擴(kuò)大手術(shù)視野，減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究中觀察組患者的術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后，兩組患者的肛門功能出現(xiàn)了不同程度的退化，觀察組患者的腸胃功能恢復(fù)比對(duì)照組快，住院時(shí)間也相對(duì)較短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），原因在于腹腔鏡手術(shù)視野良好，操作更準(zhǔn)確，避免傷害與手術(shù)無(wú)關(guān)的組織，可以最大程度地保護(hù)直腸系膜的完整性和相關(guān)神經(jīng)，減少對(duì)腹腔器官的刺激，有利于患者術(shù)后恢復(fù)[14-15]；同時(shí)患者的生存情況與手術(shù)的根除性治療及醫(yī)療條件有密切的關(guān)系。腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者損傷較小，可以在一定程度上減少腫瘤組織釋放的細(xì)胞因子進(jìn)入血液循環(huán)，抑制術(shù)后過(guò)度炎性反應(yīng)，所以術(shù)后觀察組患者的VEGF、aFGF、bFGF水平均低于對(duì)照組。手術(shù)在對(duì)機(jī)體造成創(chuàng)傷的同時(shí)，引起氧化應(yīng)激反應(yīng)，消耗抗氧化物質(zhì)，進(jìn)而相關(guān)指標(biāo)水平降低，所以觀察組患者的Cor、GSH、E、SOD水平均高于對(duì)照組，說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷更小。

表4 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較

表5 兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況比較（ d，±s）

表5 兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況比較（ d，±s）

組別對(duì)照組（n=60）觀察組（n=60）t值首次排氣時(shí)間4.0±1.5 2.7±1.0 5.541恢復(fù)飲食時(shí)間7.5±3.5 5.2±1.3 4.772住院時(shí)間14.5±3.0 10.5±1.5 9.238 0.000 0.000 0.000 P值

綜上所述，低位直腸癌患者無(wú)論是采用腹腔鏡手術(shù)，還是開腹ISR治療，均可根治性切除腫瘤，兩者的長(zhǎng)期生存情況無(wú)明顯差異，但腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)低、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)，可以做到微創(chuàng)，且可保留患者的肛門功能，提高生存質(zhì)量。

圖1 兩組患者的無(wú)進(jìn)展生存曲線

圖2 兩組患者的總生存曲線

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