李林陽，廖江榮，李琦

結(jié)核病是一種特異性炎癥，病變性質(zhì)可因病期、病程、病理而改變。影像表現(xiàn)常為肺野局限的斑點(diǎn)、斑片、條索狀陰影、實(shí)變影及空洞等，呈多種形態(tài)。近年來，隨著抗生素濫用、免疫抑制患者不斷增加，不典型肺結(jié)核的病例數(shù)也不斷增加。其中以肺間質(zhì)改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的繼發(fā)性肺結(jié)核在臨床上少見，易導(dǎo)致誤診、誤治[1-2]。對肺結(jié)核病及時、準(zhǔn)確的診斷和治療，不僅有利于恢復(fù)患者健康，還可以消除傳染源、控制結(jié)核病流行[3]。本研究報道了貴州航天醫(yī)院確診的1例以肺間質(zhì)改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的肺結(jié)核病例，旨在為臨床防治提供借鑒。

1 病例資料

1.1 一般資料 患者，男，74歲。因“活動后胸悶、心悸伴發(fā)熱、咳嗽1個月”于2017年10月12日入住我院心內(nèi)科?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)活動后胸悶、心悸，活動后即感心前區(qū)緊縮感及壓迫感，休息后可緩解，并出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸，伴咳嗽、咳少量白色黏液痰，痰不易咳出，伴發(fā)熱，最高體溫38℃，無明顯畏寒、寒戰(zhàn)，無盜汗，無咯血。病來乏力、食欲缺乏，體重?zé)o明顯下降。18年前發(fā)現(xiàn)“糖尿病”，予以“甘舒霖30R 12U早晚餐前30min皮下注射”，血糖控制不詳。吸煙史40余年，約20支/d，戒煙15年；飲酒史30余年，白酒500ml/d，已戒15年。否認(rèn)結(jié)核病史及結(jié)核患者接觸史。無粉塵接觸史。

1.2 查體 體溫(T)37.5℃，脈搏(P)99次/min，呼吸(R)20次/min，血壓(BP)160/84 mmHg，血氧飽和度(SPO2)86%(吸氧3L/min)。神志清楚，全身淺表淋巴結(jié)未觸及增大，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及爆裂音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。完善相關(guān)輔助檢查，動脈血?dú)夥治觯簹潆x子濃度指數(shù)(pH)7.48，二氧化碳分壓(PaCO2)31.50mmHg，血氧分壓(PaO2)54.10mmHg，碳酸氫根(HCO3–)23.80mmol/L。血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)8.05×109/L，中性粒細(xì)胞(N)86.3%。腎功：尿素9.38mmol/L，肌酐126.00μmol/L，血沉：45mm/H。血糖：7.24mmol/L。肝功、血脂、電解質(zhì)、肌鈣蛋白-I、CK同工酶、血凝四項(xiàng)、D-二聚體、結(jié)核抗體IgG、IgM均陰性，術(shù)前/輸血前檢查、肥達(dá)反應(yīng)、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)均未見明顯異常。心電圖見竇性心動過速。心臟彩超提示左房增大、室壁增厚、主動脈瓣關(guān)閉不全、左心舒張功能減退。

1.3 診斷 于10月20日以“雙肺間質(zhì)性肺炎”轉(zhuǎn)入我科。

圖1 患者的胸部CT掃描圖像Fig. 1 High resolution CT images of the chest in patient

1.4 治療 入院時治療予以頭孢替安1.0g，2/d，抗感染及降糖、降壓、減輕心臟負(fù)荷、維持水電解質(zhì)平衡等治療。治療4d后胸悶、心悸、發(fā)熱癥狀無改善，體溫最高達(dá)39.2℃，午后較明顯，停用頭孢替安，予以頭孢哌酮舒巴坦2.0g，2/d，靜脈滴注、左氧氟沙星0.3g，2/d，靜脈滴注抗感染治療2d，癥狀仍無改善。10月18日胸部CT顯示：雙肺紋理增多紊亂、呈網(wǎng)狀改變，密度不均勻。雙肺多發(fā)斑片影，邊緣模糊(圖1)。轉(zhuǎn)入我科后給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、N-乙酰半胱氨酸抗纖維化及甲強(qiáng)龍40mg/d抗炎，繼續(xù)予以降糖、降壓、減輕心臟負(fù)荷、維持水電解質(zhì)平衡等治療。經(jīng)上述治療5d后，發(fā)熱、胸悶、氣短癥狀改善。于10月25日完善纖支鏡檢查，可見左右主支氣管及各葉段支氣管開口如常，未見新生物生長，黏膜光滑、稍充血，并于雙下肺背段沖洗、刷檢及經(jīng)支氣管鏡肺活檢。纖支鏡沖洗液結(jié)核分枝桿菌核酸DNA(TB-DNA)呈陽性，定量測定(TB-DNAq)5.25E3；結(jié)核分枝桿核酸RNA檢測(TB-RNA)陽性，定量測定(TB-RNAq)6.23E3。13種呼吸道病原體核酸中，結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群(Mtb-DNA)陽性，5.85E3。10月27日復(fù)查胸部CT提示雙肺分布斑片磨玻璃影較之前吸收。10月31日肺穿刺病理結(jié)果：呈慢性炎癥改變，纖維間質(zhì)增生。停用甲強(qiáng)龍，予以異煙肼(0.3g，靜脈滴注1次/d)、利福平(0.6g，靜脈滴注，1次/d)、乙胺丁醇(0.75g，口服，1次 /d)、吡嗪酰胺(0.5g，口服，3次/d)抗結(jié)核治療。2個月后追蹤結(jié)果，因消化道癥狀重，自行停用結(jié)核藥，最終死亡。

2 討 論

肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌在肺內(nèi)所引起的一種常見慢性傳染性疾病。典型改變的肺結(jié)核易于診斷，但在臨床中以肺間質(zhì)改變?yōu)橹鞯幕顒有苑谓Y(jié)核易被誤診。近年來，隨著臨床研究的深入，這一特殊類型的肺結(jié)核越來越受到關(guān)注。在Pubmed及CNKI數(shù)據(jù)庫分別以“interstitial，pulmonary tuberculosis”和“間質(zhì)、肺結(jié)核”為檢索詞，對1980－2017年報道的病例文獻(xiàn)進(jìn)行回顧。國內(nèi)共報道相關(guān)文獻(xiàn)26篇，6例為個案報道，其余多為誤診分析或影像表現(xiàn)研究，國外未見相關(guān)報道。對文獻(xiàn)資料臨床表現(xiàn)統(tǒng)計顯示，咳嗽發(fā)生率為74.89%，發(fā)熱60.09%，呼吸困難39.91%(表1)。呼吸困難發(fā)生率之高與典型肺結(jié)核不同，值得重視。本病例查體表現(xiàn)酷似間質(zhì)性肺疾病，予以甲強(qiáng)龍治療，癥狀及影像都有所改善，原因可能與結(jié)核分枝桿菌引起的非特異性炎癥反應(yīng)有關(guān)，在肺結(jié)核早期滲出階段，機(jī)體可出現(xiàn)對該組織非特異性炎癥進(jìn)行自我修復(fù)，形成磨玻璃樣改變，短期使用糖皮質(zhì)激素可以部分吸收磨玻璃影[4-5]。但隨著自我修復(fù)作用的結(jié)束，糖皮質(zhì)激素使用后的免疫抑制作用，會導(dǎo)致癥狀加重。

表1 文獻(xiàn)回顧病例臨床表現(xiàn)(n=223)Tab. 1 Clinical manifestations by literature review (n=223)

以間質(zhì)性改變?yōu)橹鞯睦^發(fā)性肺結(jié)核CT特點(diǎn)：表現(xiàn)為彌漫性磨玻璃影或網(wǎng)格狀影，可伴有或不伴有小片狀實(shí)變影、空洞及小結(jié)節(jié)影[6]。好發(fā)部位仍以兩上肺為多見，發(fā)生于上肺者多呈大片融合狀，往往按支氣管樹分布或以肺野外圍分布為主；而發(fā)生于下肺者多表現(xiàn)網(wǎng)格樣、磨玻璃樣密度影[7-8]。糖尿病合并肺結(jié)核患者臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)更不典型，可表現(xiàn)為多發(fā)性片狀、結(jié)節(jié)狀、磨玻璃影，而不按肺葉肺段分布的比例可高達(dá)40%[9-10]。間質(zhì)性肺結(jié)核影像中小葉內(nèi)細(xì)網(wǎng)織線影和微結(jié)節(jié)對于判斷肺結(jié)核活動性具有較高的敏感性，而小葉核心分支結(jié)構(gòu)、磨玻璃密度影則具有較高的特異性，經(jīng)抗結(jié)核治療后，以上四種征象均可大部分吸收，尤以樹芽征和磨玻璃樣密度影改善明顯，對判斷間質(zhì)性肺結(jié)核的活動性有一定實(shí)用價值。

在臨床工作中，由于以肺間質(zhì)改變?yōu)橹鞯幕顒有苑谓Y(jié)核缺乏普通肺結(jié)核典型的臨床癥狀，胸部CT表現(xiàn)為雙肺彌漫性病變，臨床上極易與特發(fā)性間質(zhì)性肺病、結(jié)締組織病相關(guān)性肺疾病、細(xì)支氣管肺泡癌、過敏性肺炎等相混淆。因此，當(dāng)影像學(xué)表現(xiàn)為間質(zhì)性肺疾病時，尤其是年齡偏大、有基礎(chǔ)疾病或免疫功能低下者需要排除結(jié)核可能。在排除肺結(jié)核之前，謹(jǐn)慎使用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行試驗(yàn)性治療，即便激素治療后出現(xiàn)短期的病情緩解和肺部陰影減少，亦不能完全排除肺結(jié)核可能。因此，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查及CT引導(dǎo)下肺活檢取得病原學(xué)和病理學(xué)依據(jù)是診斷的關(guān)鍵。

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