蘭小平，許無恨，湯曉君，葉海昀，楊永臣，宋小珍，張泓

視網(wǎng)膜母細胞瘤(retinoblastoma，RB；OMIM 180200)是一種來源于未成熟視網(wǎng)膜細胞的惡性罕見腫瘤[1]，是最早發(fā)現(xiàn)的由基因突變而導致的腫瘤，該致病基因被命名為視網(wǎng)膜母細胞瘤基因1(RB1)，因此RB1也成為了第一個被成功克隆的人類抑癌基因[2]。已有研究表明，90%的雙眼和15%的單眼RB患者外周血基因組DNA中均能檢測到RB1基因致病性雜合突變[3]。本研究采用Sanger測序與多重連接探針擴增技術(MLPA)相結合的策略[4]對一個中國漢族雙眼RB家系開展了基因檢測，并以檢測結果為依據(jù)對該家系開展了兩次產(chǎn)前診斷?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 為我國一漢族家系，先證者(Ⅱ-1)男，4歲，9月齡發(fā)病。臨床診斷為雙眼RB，右眼C期，左眼D期，患兒足月順產(chǎn)，無窒息、吸氧史，為該家系第一胎。父母均身體健康，非近親婚配，均無其他遺傳病史，眼底檢查均無異常。

1.2 樣本采集及DNA提取 為進一步確診和對其父母再生育時的產(chǎn)前診斷提供依據(jù)，在簽署知情同意書和上海市兒童醫(yī)院倫理委員會批準的情況下，采集先證者及父母EDTA抗凝外周靜脈血3～5ml，基因組DNA提取采用試劑盒(QIAamp DNA Blood Mini Kit)進行。產(chǎn)前診斷羊水的采集在具有相關資質(zhì)的婦產(chǎn)科醫(yī)院完成，羊水基因組DNA的提取采用改進的外周血基因組DNA提取試劑盒進行。

1.3 基因檢測方法 RB1基因點突變及小的插入/缺失檢測采用Sanger測序法，具體過程是從UCSC數(shù)據(jù)庫(http://genome.ucsc.edu/，GRCh37/hg19)獲取RB1基因(NM_000321.1)啟動子區(qū)、27個外顯子編碼區(qū)及內(nèi)含子與外顯子交界區(qū)基因組DNA序列，采用引物設計軟件Oligo 7.0設計PCR及測序引物。測序?qū)嶒灢捎肞CR產(chǎn)物割膠純化的方法，采用基因分析儀(ABI 3500DX Genetic Analyzer)完成，結果比對分析采用Mutation Surveyor 4.0(SoftGenetics)軟件完成。RB1基因外顯子拷貝數(shù)變異的檢測采用多重連接探針擴增(MLPA)法，探針(P047-D1)及試劑均來自MRC-Holland公司，實驗操作按說明書標準操作流程(http://www.mlpa.com)進行，實驗在T100TMThermal Cycler(Bio-Rad)PCR擴增儀上完成，片段分析采用基因分析儀(ABI 3500DX Genetic Analyzer)完成，結果分析采用GeneMarker V2.2.0(SoftGenetics)軟件完成。

1.4 產(chǎn)前診斷方法 對本研究中RB1基因整體雜合缺失突變的產(chǎn)前診斷采用多重連接探針擴增技術(MLPA)，產(chǎn)前診斷中母體DNA污染的排除采用檢測STR位點的方法進行，每次實驗中均以胎兒父母DNA樣本分別作為陰性和陽性對照。

2 結 果

2.1 家系基因檢測結果 該家系包括2名產(chǎn)前診斷胎兒在內(nèi)共5名成員(圖1A)，Sanger測序未檢測到先證者Ⅱ-1 RB1基因啟動子區(qū)、27個外顯子及其外顯子兩端15bp內(nèi)含子區(qū)存在致病性點突變和小的插入/缺失突變。MLPA檢測結果顯示，先證者Ⅱ-1 RB1基因1-27號外顯子雜合缺失(圖1B)，該缺失包含RB1基因上游的ITM2B基因和下游RCBTB2基因，但不包含上游的ENOX1基因和下游DLEU1和PCDH8基因，母親Ⅰ-2同樣存在該缺失突變(圖1C)，父親Ⅰ-1拷貝數(shù)正常(圖1D)，因此可確定先證者的缺失突變來自母親遺傳。

2.2 產(chǎn)前診斷結果 針對該家系第一胎存在RB1基因1-27號外顯子雜合缺失的基因檢測結果，第二胎產(chǎn)前診斷結果顯示，胎兒Ⅱ-2為該突變的男性攜帶者(圖1E)，家長最后選擇終止妊娠；第三胎產(chǎn)前診斷結果顯示，胎兒Ⅱ-3為RB1基因外顯子拷貝數(shù)正常的女性(圖1F)，該胎兒出生后眼底檢查結果正常。由于MLPA檢測探針設計的特殊性，兩次產(chǎn)前診斷試驗均可通過性別探針排除母體DNA污染的可能性，這一結果與STR位點檢測結果一致。

圖1 視網(wǎng)膜母細胞瘤家系(A)和MLPA檢測結果(B-F)Fig.1 Pedigree of retinoblastoma (A) and MLPA detection results (B-F)

3 討 論

視網(wǎng)膜母細胞瘤多發(fā)于5歲之前的嬰幼兒，全世界新生兒發(fā)病率基本恒定在1/15 000～1/20 000，每年新增患者約9000例[5]。我國人口出生率高，每年新增患者數(shù)量在亞太地區(qū)排名第二，約為1103例，僅次于排名第一的印度(1468例)[6]。RB根據(jù)其患眼可分為單側(cè)發(fā)病和雙側(cè)發(fā)病，分別約占60%和40%，極少一部分雙側(cè)患兒合并顱中線上的松果體腫瘤，稱為三側(cè)性RB，約45%的患者血液DNA中存在RB1基因致病性雜合突變[7]。因此，利用外周血基因組DNA對RB患者及親屬開展基因檢測，對其早期確診、治療、再生育遺傳咨詢及產(chǎn)前診斷具有重要意義。本研究中先證者為雙眼RB，RB1基因檢測結果表明該患者存在RB1基因的整體雜合缺失，而且父母檢測結果表明該缺失突變來自健康無病的母親，因此對該先證者父母再生育胎兒開展了產(chǎn)前基因診斷。

截止2016年3月，人類基因突變數(shù)據(jù)庫(HGMD)共收錄RB1基因與RB相關的各類突變980個，包括錯義突變、無義突變、移碼突變、可變剪接、插入/缺失及染色體重排，其中缺失突變占15.2%(149個)。包含BR1基因在內(nèi)的染色體缺失片段大小與RB發(fā)生的相關性研究表明：當缺失片段大于1Mb時，個體通常為單眼發(fā)病RB患者或無RB癥狀攜帶者，但會出現(xiàn)特殊容貌、身材矮小、精神發(fā)育遲滯、肌張力低下、腦及心臟發(fā)育異常等綜合征特征；當缺失范圍僅限于RB1基因及其兩端較小范圍時，臨床表型與缺失片段所包含的基因直接相關，缺失片段僅包含RB1及上游ITM2B基因時，所有患者均為雙眼發(fā)病，而缺失片段同時包括RB1及上游ITM2B和MED4基因時，患者通常為單眼發(fā)病，表明MED4基因的缺失具有抑制RB1發(fā)生的趨勢[8]。同樣有研究表明RB1基因下游PCDH8基因缺失與精神運動發(fā)育遲緩有關[9]。由此可見，當先證者出現(xiàn)RB1基因完全缺失時，缺失片段的大小以及上下游缺失基因的種類對先證者臨床表型的評估具有重要的參考意義。本研究中的先證者為RB1基因的完全缺失，上游缺失包含了ITM2B基因，而未出現(xiàn)ENOX1基因的缺失，下游缺失包含了RCBTB2基因，而未到達PCDH8基因，這一結果與先證者僅出現(xiàn)雙眼RB，而無其他臨床癥狀的結果是一致的，由于本研究所用MLPA試劑盒未在ITM2B基因上游的MED4基因中設置檢測探針，因此無法確定MED4基因是否缺失。

遺傳性RB的外顯率高達90%以上，RB1基因的移碼突變和無義突變通常為完全顯性，而錯義突變、可變剪接突變、非移碼的插入/缺失及啟動子區(qū)突變則會出現(xiàn)低外顯率的現(xiàn)象[10-11]。對于包含RB1基因全部外顯子在內(nèi)的染色體小片段缺失突變(＜1Mb)，國內(nèi)外已報道的病例均與本研究中的先證者臨床表型一致，為雙眼RB[8,12]，尚未見到攜帶RB1基因全部外顯子缺失突變而無RB臨床癥狀的研究報道，本研究中的先證者母親攜帶了與先證者相同的缺失突變而無臨床癥狀的原因可能與以下兩個方面的因素有關，一方面可能與RB1基因的“二次突變”過程有關；另一方面可能與RB1基因的表觀遺傳學有關，RB1基因作為母源性印記基因，其印記中心位于第二內(nèi)含子的CpG85，該印記區(qū)控制著RB1的正常表達[13]，不同親本來源的RB1突變在外顯率方面存在差異[14]，詳細的機制還有待進一步的研究。

RB1基因由于其突變類型的多樣化，在臨床基因檢測和產(chǎn)前診斷實踐中既要考慮點突變及小的插入/缺失突變，又要考慮外顯子及染色體大片段的拷貝數(shù)變異，甚至印記中心和啟動子區(qū)的甲基化改變情況。因此，目前Sanger測序或二代測序結合MLPA或熒光定量PCR的檢測策略被國內(nèi)外實驗室普遍采用[12]。

[1] Wang Q, Du LQ, Wang Y, et al. Inhibitory effect of Rb94 gene combined with radiotherapy on growth of esophageal carcinoma cells of tumor-bearing nude mice[J]. J Jilin Univ (Med Ed),2017, 43(2): 220-224. [王芹, 杜利清, 王彥, 等. Rb94基因聯(lián)合放射治療對荷瘤裸小鼠食管癌細胞生長的抑制作用[J]. 吉林大學學報(醫(yī)學版), 2017, 43(2): 220-224.]

[2] Friend SH, Bernards R, Rogelj S, et al. A human DNA segment with properties of the gene that predisposes to retinoblastoma and osteosarcoma[J]. Nature, 1986, 323(6089): 643-646.

[3] Dimaras H, Gallie BL. Genetics of retinoblastoma and genetic counseling[M]//Rodriguez-Galindo C, Wilson MW.Retinoblastoma. Boston, MA: Springer US; 2010: 41-54.

[4] Wang LN, Zhou SY, Zhang H, et al. Application of MLPA in prenatal diagnosis of 22q11.2 microdeletion syndrome[J]. J Zhengzhou Univ (Med Sci), 2015, 50(1): 52-54. [王莉娜, 周世媛, 張華, 等. MLPA技術在22q11.2微缺失綜合征產(chǎn)前診斷中的應用[J]. 鄭州大學學報(醫(yī)學版), 2015, 50(1): 52-54.]

[5] Dimaras H, Kimani K, Dimba EA, et al. Retinoblastoma[J].Lancet, 2012, 379(9824): 1436-1446.

[6] Usmanov RH, Kivela T. Predicted trends in the incidence of retinoblastoma in the Asia-Pacific region[J]. Asia Pac J Ophthalmol (Phila), 2014, 3(3): 151-157.

[7] Dimaras H, Corson TW, Cobrinik D, et al. Retinoblastoma[J].Nat Rev Dis Primers, 2015, 1: 15021.

[8] Mitter D, Ullmann R, Muradyan A, et al. Genotype-phenotype correlations in patients with retinoblastoma and interstitial 13q deletions[J]. Eur J Hum Genet, 2011, 19(9): 947-958.

[9] Castera L, Dehainault C, Michaux D, et al. Fine mapping of whole RB1 gene deletions in retinoblastoma patients confirms PCDH8 as a candidate gene for psychomotor delay[J]. Eur J Hum Genet, 2013, 21(4): 460-464.

[10] Xue K, Wu JH, Ren H, et al. Analysis of gene mutation in a Chinese family with low penetrance retinoblastoma[J]. Chin J Ocul Fundus Dis, 2015, 31(6): 553-555. [薛康, 吳繼紅, 任慧,等. 視網(wǎng)膜母細胞瘤低外顯率一家系基因研究[J]. 中華眼底病雜志, 2015, 31(6): 553-555.]

[11] Du Q, Wang YH, Brenda L. Low-penetrance retinoblastoma due to exons 24 and 25 deletions in the Rb1 gene[J]. ChinJ Med Genet, 2002, 19(5): 7-11. [杜琴, 江悅?cè)A, L.Galli B. Rb1基因第24和25外顯子缺失導致低外顯性視網(wǎng)膜母細胞瘤[J]. 中華醫(yī)學遺傳學雜志, 2002, 19(5): 7-11.]

[12] He MY, An Y, Gao YJ, et al. Screening of RB1 gene mutations in Chinese patients with retinoblastoma and preliminary exploration of genotype-phenotype correlations[J]. Mol Vis,2014, 20: 545-552.

[13] Kanber D, Berulava T, Ammerpohl O, et al. The human retinoblastoma gene is imprinted[J]. PLoS Genetics, 2009,5(12): e1000790.

[14] Klutz M, Brockmann D, Lohmann DR. A parent-of-origin effect in two families with retinoblastoma is associated with a distinct splice mutation in the RB1 gene[J]. Am J Hum Genet, 2002,71(1): 174-179.