杜靜

【摘要】 目的：評估胰島素強化治療對胃癌合并糖尿病患者術(shù)后并發(fā)癥的短期影響。方法：回顧性分析本科室2015年1月至2017年12月40名接受根治性手術(shù)的胃癌患者，并納入本次研究，該40例患者在術(shù)前被診斷為2型糖尿病。隨機分為胰島素強化治療組（n=20，血糖控制在4.4～6.1mmol/L）以及常規(guī)血糖控制組（n=20，血糖控制于6.2～11.1mmol/L）。比較兩組間術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組患者均順利完成手術(shù)，無低血糖事件發(fā)生，圍手術(shù)期間無死亡病例發(fā)生。兩組間在腹腔感染、胸腔積液、肺部感染、切口愈合不良、吻合口瘺及胃癱均無統(tǒng)計學(xué)差異，兩組在術(shù)后排氣時間上強化組短于常規(guī)治療組（P<0.05），具有統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論：胰島素強化治療對胃癌合并糖尿病患者術(shù)后管理的應(yīng)用上與常規(guī)血糖控制能縮短排氣時間，然而在短期并發(fā)癥上無特別優(yōu)勢，建議該類患者術(shù)后常規(guī)血糖控制。

【關(guān)鍵詞】 胃癌；胰島素強化治療；術(shù)后并發(fā)癥

Shortterm followup of intensive insulin therapy on gastric cancer patients with diabetes

Du Jing

Zhengzhou Yihe Hospita， Zhengzhou， Henan 450047

[Abstract] Objective：To evaluate the shortterm effects of intensive insulin therapy on postoperative complications in gastric cancer patients with diabetes. Methods： Retrospective analysis of our department from January 2015 to December 2017， a total of 40 patients undergoing radical surgery for gastric cancer participated in the study. They were diagnosed with type 2 diabetes before surgery. RandomLy divided into insulin intensive treatment group （n=20，blood glucose control in 4.4～6.1mmol/L） and conventional blood glucose control group （n=20， blood glucose control in 6.2～11.1mmol/L）. Shortterm complications after surgery were compared between the two groups. Results： Both groups of patients completed the surgery without any hypoglycemic events. no deaths occurred during the perioperative period. There was no statistical difference between the two groups in abdominal infection， pleural effusion， pulmonary infection， poor incision healing， anastomotic leakage， and gastric fistula. The two groups in the postoperative venting time were shorter in the intensification group than in the conventional treatment group （P< 0.05）， with statistical differences. Conclusion： The application of insulin intensive treatment on postoperative management of gastric cancer patients with diabetes and conventional blood glucose control can shorten the venting time. However， there is no special advantage in shortterm complications. Postoperative postoperative conventional blood glucose control is recommended.

[Key words]Gastric cancer； Intensive insulin therapy； Postoperative complications

隨著胃癌早期診斷率提高及技術(shù)水平的進步，胃癌5年生存率近年來已達到90%以上。圍手術(shù)期管理對改善胃癌術(shù)后患者生活質(zhì)量及預(yù)后有至關(guān)重要作用。胰島素強化治療作為糖尿病或者應(yīng)激性高血糖的一種治療方式，在膿毒癥早期降低患者多器官功能衰竭發(fā)生率及改善患者預(yù)后[12]。胰島素強化治療在胃癌術(shù)后患者中，能顯著降低術(shù)后早期應(yīng)激性高血糖造成的炎癥介質(zhì)免ILIβ和TnFα等的過度表達[3]。對于胃癌合并糖尿病患者圍手術(shù)期血糖的強化管理很少有報道。本研究對胃癌合并糖尿病患者行胰島素強化治療和常規(guī)血糖控制進行干預(yù)，觀察患者早期并發(fā)癥的發(fā)生情況及探討可能的內(nèi)在機制。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇本科室2015年1月至2017年12月40名接受根治性手術(shù)的胃癌患者，他們在術(shù)前被診斷為2型糖尿病。隨機分為胰島素強化治療組（n=20，血糖控制在4.4～6.1mmol/L）以及常規(guī)血糖控制組（n=20，血糖控制于6.2～11.1mmol/L）。兩組間BMI、性別、年齡、手術(shù)方式相匹配，見表1。排除標(biāo)準(zhǔn)：肥胖（BMI>30）或嚴(yán)重營養(yǎng)不良（BMI<15），遠處轉(zhuǎn)移不可根治性切除，重要臟器（心、腦、腎）功能障礙，術(shù)前接受放化療，其他代謝性疾病或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。谞钕俟δ芸哼M、甲狀腺功能減退等）?；颊呷虢M前取得本人及家屬知情同意，并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2測量方法

所有患者圍手術(shù)期處理除血糖控制不同外，其余包括術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備、術(shù)后治療、支持等均相同，所有入組患者均為同一治療組醫(yī)師完成手術(shù)。從術(shù)后開始之排氣前，兩組患者均根據(jù)Vanden Berghe胰島素強化治療方案，使用微量泵（50IU普通胰島素+50mL 0.9%的氯化鈉溶液）連續(xù)泵入胰島素。強化組將血糖控制在4.4～6.1mmol/L，對照組將血糖控制在6.2～11.1mmol/L當(dāng)血糖超過11.1mmol/L時加胰島素控制。胰島素泵根據(jù)末梢血糖調(diào)整用量，平均2～4h/天進行1次血糖測定分析。在術(shù)后患者排氣后，患者進食后使用中長效胰島素餐前+普通胰島素控制血糖，有治療小組監(jiān)測及調(diào)整胰島素用量。記錄兩組間術(shù)后腹腔感染、切口愈合、胸腔積液、肺部感染、排氣時間、吻合口瘺、胃癱發(fā)生情況術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件包進行處理，數(shù)據(jù)以（±s）表示，計量資料以率表示，采用t檢驗或秩和檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

表1兩組胃癌患者一般資料比較

臨床特征強化組

（n=20）常規(guī)組

（n=20）P性別0.744男1213女87年齡（歲）58.7±7.558.2±8.50.403BMI（kg/m2）23.7±2.423.4±2.70.546手術(shù)方式0.915遠端胃癌根治術(shù)1415近端胃癌根治術(shù)43全胃根治術(shù)222結(jié)果

強化治療組和常規(guī)控制組間性別、年齡、BMI以及手術(shù)方式?jīng)]有統(tǒng)計學(xué)差異，見表1。兩組患者均順利完成手術(shù)，無低血糖事件發(fā)生，圍手術(shù)期間無死亡病例發(fā)生。強化治療組術(shù)后短期并發(fā)癥中腹腔感染2例，胸腔積液2例，肺部感染3例，切口愈合不良1例，胃癱2例，術(shù)后排氣時間平均數(shù)為2天，發(fā)生吻合口瘺1例；常規(guī)控制組腹腔感染3例，胸腔積液3例，肺部感染4例，切口愈合不良5例，胃癱4例，術(shù)后排氣時間平均數(shù)為3天。發(fā)生胃癱患者均經(jīng)過胃腸減壓、禁食后好轉(zhuǎn)。兩組間在腹腔感染、胸腔積液、肺部感染、切口愈合不良、吻合口瘺及胃癱方面均無統(tǒng)計學(xué)差異，兩組在術(shù)后排氣時間上強化組短于常規(guī)治療組（P<0.05），具有統(tǒng)計學(xué)差異。見表2。

3討論

外科術(shù)后的應(yīng)激性高血糖與手術(shù)時長及強度、麻醉方式等因素有關(guān)，術(shù)后應(yīng)激性高血糖可增加感染、切口愈合不良等并發(fā)癥，進而影響預(yù)后。因而針對應(yīng)激性高血糖的干預(yù)十分重要。

有隨機對照研究已經(jīng)表明在重癥ICU中胰島素強化治療能降低患者的發(fā)病率和死亡率[12]。有研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)激后控制血糖于正?？赡芨欣诟纳贫喟l(fā)傷患者和重癥胰腺炎患者炎癥介質(zhì)和預(yù)后，減少住院天數(shù)與費用[45]。曹守根[6]研究發(fā)現(xiàn)在胃癌術(shù)后，相比于常規(guī)的血糖控制，胰島素強化治療在術(shù)后發(fā)熱天數(shù)、抗生素的使用時間、住院天數(shù)及并發(fā)癥的發(fā)生率上均縮短，且血清炎癥介質(zhì)水平降低。然而對胃癌合并糖尿病患者術(shù)后胰島素的強化治療影響鮮有報道。

本研究排除了性別、BMI、手術(shù)方式、年齡對胃癌合并糖尿病患者的影響，在術(shù)后使用胰島素強化治療與常規(guī)血糖控制形成分組，經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)分析，兩種血糖控制水平對胃癌合并糖尿病短期并發(fā)癥如腹腔感染、胸腔積液、肺部感染、吻合口瘺、胃癱、切口愈合不良上無統(tǒng)計學(xué)差異。兩者在術(shù)后排氣時間上有所不同，強化組低于常規(guī)組，具有統(tǒng)計學(xué)意義。這與之前報道[3，6]有所不同，需要更大的樣本量進一步證實。此外強化組需要更多的關(guān)注及調(diào)整用量，增加了術(shù)后的管理難度。綜上所述，胰島素強化治療對胃癌合并糖尿病患者術(shù)后管理的應(yīng)用上與常規(guī)血糖控制能縮短排氣時間，然而在短期并發(fā)癥上無特別優(yōu)勢，建議該類患者術(shù)后常規(guī)血糖控制。

參考文獻

[1] Watkinson P J，Barber V S，Young J D.Outcome of Critically Ill Patients Undergoing Mandatory Insulin Therapy Compared to Usual Care Insulin Therapy：Protocol for a Pilot Randomized Controlled Trial[J].JMIR research protocols，2018，07（03）：e44.

[2] Braithwaite S S，Bavda D B，Idrees T，et al.Hypoglycemia Reduction Strategies in the ICU[J].Current diabetes reports，2017，17（12）：133.

[3] 曹守根.胰島素強化治療對胃癌手術(shù)患者血清炎癥介質(zhì)的影響[J].中華普通外科雜志，2008，11（23）.

[4] 李金林.強化胰島素治療對嚴(yán)重多發(fā)傷患者炎癥介質(zhì)和預(yù)后的影響[J].江蘇醫(yī)藥，2014，04（40）.

[5] 曾小斌.胰島素強化治療在重癥急性胰腺炎治療中的作用[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2014，23.

[6] 曹守根.胰島素強化治療對胃癌手術(shù)患者臨床結(jié)局的影響[J].中華外科雜志，2008，12（46）.2018年9月第17期中 外 女 性 健 康 研 究 婦幼健康 婦幼健康Women's Health