徐維

【摘要】目的：探討超聲引導(dǎo)下改良的塞丁格技術(shù)（MST）在PICC置管中的應(yīng)用效果。方法：選取2014年5月～2017年1月在我科行PICC置管的39例患者為研究對(duì)象，并根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（19例）和觀察組（20例）。兩組均采用MST置管，其中，對(duì)照組采用傳統(tǒng)盲穿法，觀察組在超聲引導(dǎo)下實(shí)施。觀察兩組患者置管成功率的差異。結(jié)果：觀察組一次性置管成功率為100%，明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)可顯著提高PICC置管的成功率，減輕患者痛苦，降低護(hù)士穿刺操作時(shí)的心理壓力，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】PICC；超聲引導(dǎo)；MST；成功率

[中圖分類(lèi)號(hào)]R472 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2018）04-172-02

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）為腫瘤化療、危重癥患者提供了一條安全簡(jiǎn)便的輸液途徑，目前在臨床上已得到廣泛的推廣和應(yīng)用[1]。超聲導(dǎo)引結(jié)合MST術(shù)已成為國(guó)外PICC穿刺的常規(guī)方法，并在國(guó)際上得到廣泛使用，效果良好。我科自2014年開(kāi)始實(shí)施超聲引導(dǎo)下的MST術(shù)，現(xiàn)將實(shí)施效果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年5月～2017年1月在我科住院并接受PICC置管的39例患者為研究對(duì)象，隨機(jī)將其分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組19例：男11例，女8例；年齡：25～84歲（56.32±16.83歲）；疾病類(lèi)型：惡性腫瘤疾病患者17例，淋巴瘤患者2例；觀察組20例：男10例，女10例；年齡：37～82歲（59.05±12.33歲）；疾病類(lèi)型：惡性腫瘤疾病患者19例，多發(fā)性骨髓瘤患者1例。兩組患者的一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 方法 1.2.1材料與儀器 超聲儀1臺(tái)、微插管鞘組件（刀片、帶皮膚擴(kuò)張器的插管鞘、35cm導(dǎo)絲、21G的鋼針、20G的套管針等）、三向瓣膜PICC導(dǎo)管1套、PICC穿刺包（本院供應(yīng)室提供）、滅菌無(wú)粉手套2雙、10×12透明貼膜1張、生理鹽水500ml、2%利多卡因1支、20ml注射器2只、1ml注射器1只、消毒物品（1%的碘伏、75%酒精）、止血帶1根、彈力繃帶等。

1.2.2置管前準(zhǔn)備 評(píng)估患者的疾病情況、意識(shí)狀態(tài)、穿刺側(cè)手臂皮膚及血管情況，并充分與患者及其家屬進(jìn)行術(shù)前有效的溝通，緩解患者緊張感，告知此項(xiàng)操作的目的及置管后常見(jiàn)并發(fā)癥，簽署知情同意書(shū)。

1.2.3操作方法 對(duì)照組：評(píng)估患者靜脈，助其平臥位后，測(cè)量臂圍并預(yù)測(cè)置管長(zhǎng)度。穿刺血管首選貴要靜脈，因其管徑較頭靜脈粗，且遠(yuǎn)離動(dòng)脈，可降低穿刺風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)行皮膚消毒：以穿刺點(diǎn)為中心，助手為患者扎上止血帶并囑其握拳，使血管充盈，在確定的穿刺部位緩慢進(jìn)針，穿刺成功后撤出穿刺鋼針，置入導(dǎo)引鋼絲后撤出穿刺套管，在穿刺點(diǎn)局麻，用擴(kuò)皮刀擴(kuò)大穿刺點(diǎn)，沿導(dǎo)引鋼絲推送擴(kuò)張器和插管鞘，待插管鞘完全進(jìn)入血管后撤出導(dǎo)引鋼絲，撤出并分離插管鞘，妥善固定導(dǎo)管，X線確定導(dǎo)管尖端位置，必要時(shí)在無(wú)菌操作下調(diào)整，確認(rèn)導(dǎo)管位置理想后拔出PICC自帶導(dǎo)絲，修剪長(zhǎng)度，連接接頭，脈沖式正壓封管，穿刺點(diǎn)予透明敷料覆蓋，用彈力繃帶外包扎，記錄相關(guān)PICC文書(shū)。

觀察組：體位擺放、消毒鋪巾和置管等步驟同對(duì)照組。不同之處：穿刺部位確定后將耦合劑涂于超聲探頭上并用無(wú)菌手套包裹，然后用消毒橡皮筋將無(wú)菌手套固定在探頭手柄上。明確血管位置，用超聲探頭探查肘上血管，用探頭輕壓，不被壓扁并可見(jiàn)其搏動(dòng)的即可判斷為動(dòng)脈，完全變扁且無(wú)搏動(dòng)的即為靜脈，首選貴要靜脈。在穿刺過(guò)程中，超聲探頭與穿刺處皮膚垂直，操作者根據(jù)顯示屏上的圖像緩慢進(jìn)針，當(dāng)顯示屏上出現(xiàn)靶血管橫切面頂部受外力壓迫而略變形之后又瞬間恢復(fù)原狀的畫(huà)面，說(shuō)明穿刺針進(jìn)入血管，偶爾還可見(jiàn)到血管中央一光亮點(diǎn)，此為針尖，操作者可明顯感到脫空感，此時(shí)穿刺針尾部有血液溢出，停止進(jìn)針并固定穿刺針位置，進(jìn)行后續(xù)操作（同對(duì)照組）。

1.2.4評(píng)定內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 置管后，兩組患者均行胸部透視或攝片，確定并記錄PICC導(dǎo)管尖端的位置。本研究置管效果的評(píng)定：置管成功：X線顯示導(dǎo)管尖端位于右側(cè)第5-7胸椎、第3-4前肋或第5-7后肋水平 ；置管失?。杭舛宋挥陬i內(nèi)靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈等其他部位。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS 19.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，患者的年齡采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（_x±s）表示；患者的性別、疾病類(lèi)型和置管成功例數(shù)采用例或率表示，并用x2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P<0.05記為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組PICC置管成功率為78.95%，觀察組置管成功率為100.00%，明顯高于對(duì)照組的（x2=4.692，P=0.030），見(jiàn)表2。

3 結(jié)論與討論

3.1 超聲引導(dǎo)下MST術(shù)放寬了對(duì)患者血管條件的要求 超聲引導(dǎo)下MST術(shù)對(duì)患者的血管要求降低，對(duì)即使無(wú)法看到血管（嚴(yán)重水腫）的患者也可實(shí)施，解決了因血管條件差無(wú)法實(shí)施PICC置管的難題。目前已有研究表明，這項(xiàng)置管技術(shù)的改革滿(mǎn)足了血管條件較差患者（特別是腫瘤患者和老年患者）靜脈治療的需求。

3.2 超聲引導(dǎo)下MST術(shù)減輕了護(hù)士置管時(shí)的心理壓力 隨著PICC技術(shù)的成熟和廣泛應(yīng)用，所用材料的性能及質(zhì)量也逐漸提高，因而其價(jià)格也較昂貴。由于擔(dān)心穿刺失敗會(huì)導(dǎo)致較高的損耗、增加患者的痛苦，護(hù)士在進(jìn)行PICC置管時(shí)常存在較大的心理壓力。而在超聲引導(dǎo)下操作者能夠看清血管的走向及形態(tài)，減輕了護(hù)士置管時(shí)的心理壓力，也有利于置管成功率的提高[2]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下MST術(shù)對(duì)部分有放、化療史、肥胖、水腫、血管較細(xì)的患者仍可置管，操作過(guò)程復(fù)雜但成功率較高。同時(shí)此項(xiàng)技術(shù)要求操作者必須是取得PICC置管資質(zhì)、且經(jīng)過(guò)相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)者方可進(jìn)行操作。

參考文獻(xiàn)

[1]朱玉萍，徐紅霞，金愛(ài)云.超聲引導(dǎo)PICC導(dǎo)管尖端異位的臨床判斷與處理[J].中華護(hù)理雜志，2013，48（11）：1021-1022.

[2]曹曉欣，侯香傳，關(guān)偉麗，等.腫瘤化療患者PICC置管的并發(fā)癥原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，29（2）：169-171.