任芳　孟繁軍　高燕　顏學(xué)申

[摘要]目的探討原發(fā)性粒細胞肉瘤的臨床病理特征及診斷。方法對3例原發(fā)性粒細胞肉瘤病人的臨床表現(xiàn)、診斷進行分析并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻。結(jié)果粒細胞肉瘤形態(tài)表現(xiàn)酷似淋巴瘤，易誤診；但免疫組化示MPO（+），溶菌酶（+），CD43、CD68陽性。結(jié)論粒細胞肉瘤的診斷主要依靠免疫組化，臨床醫(yī)生應(yīng)重視其臨床病理特征，選擇正確的治療方案。

[關(guān)鍵詞]肉瘤，髓樣；白血病，髓樣，急性；病例報告

[中圖分類號]R733.72

[文獻標(biāo)志碼]B

[文章編號]20965532（2018）02024102

粒細胞肉瘤（GS）又稱髓樣肉瘤，是一種罕見的血液系統(tǒng)局部惡性腫瘤，該腫瘤雖可以孤立發(fā)生于髓外，但更常見于有急性髓系白血病（AML）、骨髓增生性腫瘤（MPN）、骨髓增生異常綜合征（MDS）病史的病人或慢性急變期髓細胞白血?。–ML）[1]。GS在形態(tài)學(xué)上與非霍奇金淋巴瘤（NHL）難以鑒別，臨床中容易誤診。本文對3例GS病人臨床病理特征、診斷、治療進行分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，以提高對本病的認識和診治水平。

1病例報告

例1，男，48歲。因“左臀部疼痛4個月伴左下肢活動障礙2個月”于2017年4月24日入院。查體：左側(cè)臀部壓痛明顯；左踝關(guān)節(jié)背伸肌力0級，跖屈肌力2級；左膝腱及跟腱反射減弱；左下肢直腿抬高試驗60°陽性。血常規(guī)顯示：HB 138.00 g/L，WBC 9.26×109/L，NEU 6.19×109/L，PLT 267.00×109/L。頸、胸、腹部CT檢查均未見異常。盆腔CT示：左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)及軟組織占位性病變。盆腔MRI示：左側(cè)梨狀肌處惡性腫瘤，侵及左側(cè)骶骨及髂骨。腫物穿刺病理示：GS。骨髓檢查無異常。分別于2017年4月26日、6月2日給予IA方案化療2療程：伊達比星20 mg第1～3天，阿糖胞苷200 mg 第1～7天。病人目前疼痛緩解，行規(guī)律鞏固化療。

例2，女，36歲。因“發(fā)現(xiàn)子宮包塊1個月，陰道流血2周”于2016年5月20日入院。血常規(guī)檢查：HB 89.00 g/L，WBC、PLT正常。血肌酐447.7 μmol/L。婦科B超示：子宮體與陰道間混合回聲包塊，直徑7.9 cm×6.9 cm×5.0 cm。包塊活檢病理：黏膜呈慢性炎癥伴淋巴組織增生并壞死，考慮淋巴造血系統(tǒng)惡性腫瘤可能性大。骨髓檢查無異常?；驒z測：TCRγ陽性，TCRβ陰性。CT檢查示：雙腎、輸尿管積水，腹膜后及雙側(cè)髂血管走行區(qū)多發(fā)的淋巴結(jié)大。免疫組化示：腫瘤細胞CD20（-），CD43（+），CD68/KP1弱陽性，CD15（-），MPO（-），Ki67陽性約為60%，PAX5（-），CD117（-），CD7（-），溶菌酶（+）。診斷為GS。病人入院后即出現(xiàn)無尿，考慮腫瘤壓迫，給予雙腎穿刺引流。5月26日給予 IA方案化療，化療后腎功能迅速恢復(fù)。2016年7月1日給予TA+VP方案化療：吡柔比星40 mg 第1～3天，阿糖胞苷200 mg 第1～7天，長春地辛4 mg第1天，潑尼松90 mg 第1～7天。2016年8月11日病人出現(xiàn)右側(cè)頸部淋巴結(jié)大，下腹部、盆腔CT示淋巴結(jié)較前增大。血常規(guī)：WBC 28.76×109/L，HB 66 g/L，PLT 71×109/L。復(fù)查骨髓常規(guī)示疾病進展至AML。2016年8月12日給予FLAG方案化療：氟達拉濱50 mg第1～5天，阿糖胞苷3 g 第1～5天，粒細胞集落刺激因子（GCSF） 300 μg 第2～5天?；熃Y(jié)束后，復(fù)查骨髓常規(guī)未緩解。于2016年9月14日行地西他濱+MA方案化療：地西他濱50 mg第1～5天，米托蒽醌8 mg第1～3天，阿糖胞苷200 mg第1～5天?；熀髲?fù)查骨髓常規(guī)仍未緩解，病人并發(fā)重癥感染死亡。

例3，男，65歲。因“牙齦腫痛2月余”于2017年5月5日入院。右側(cè)上頜牙齦腫物病理活檢示：黏膜及黏膜下可見大量淋巴樣細胞彌漫浸潤，細胞大小不一，染色質(zhì)細顆粒狀，部分異形性明顯，可見較多病理性核分裂象；免疫組化：LCA（+），CD43（+），CD99（+），MPO（散在+），CD30（-），CD34（-），CD56（-），CD4（-），CD123（-），CD7（-），Pax5（-），Syn（-）。考慮GS。骨髓檢查無異常。2017年5月23日給予IA方案化療。目前牙齦腫痛消退，一般情況好，規(guī)律鞏固化療。

2討論

GS是未成熟的粒細胞髓外腫瘤，WHO將其定義為發(fā)生在骨髓外任何解剖部位的包塊[2]，常見的部位有骨、骨膜、軟組織、淋巴結(jié)和皮膚[3]。GS的臨床表現(xiàn)主要與腫瘤的生長部位有關(guān)，本文例1病人腫瘤位于梨狀肌中，

[HJ2.2mm]出現(xiàn)左臀部疼痛伴左下肢活動障礙，考慮與壓迫坐骨神經(jīng)有關(guān)。累及神經(jīng)系統(tǒng)的GS較為罕見，迄今為止僅有極少數(shù)文獻報道周圍神經(jīng)受累表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛[45]。例2病人腫瘤多發(fā)于腹膜后，壓迫輸尿管，出現(xiàn)排尿困難。例3病人則累及牙齦組織，引起牙齦腫痛。可見GS可發(fā)生于骨髓外的任何部位。

根據(jù)是否伴發(fā)AML，GS可分為局部孤立性GS和白血病髓外浸潤GS[1]。孤立性GS的發(fā)病率為2/100萬[6]，進展為AML的中位時間為10個月。本文例2病人孤立性GS進展迅速，化療效果差，2月余即進展為AML，于確診后6個月死亡。白血病髓外浸潤GS可與AML同時出現(xiàn)。

根據(jù)組織病理學(xué)診斷GS較為困難，易與淋巴瘤相混淆。形態(tài)單一、中等大小的腫瘤細胞呈彌漫性增生和浸潤是GS常見的病理表現(xiàn)，多伴有幼稚嗜酸性粒細胞的存在[7]。根據(jù)腫瘤細胞的分化程度不同可分為3型：母細胞型、未成熟型、分化型。分化型、未成熟型可見幼稚嗜酸性粒細胞，而母細胞型幼稚嗜酸性粒細胞少見[8]。如果缺乏嗜酸粒細胞及髓系分化的線索，容易被誤診為彌漫大B細胞或T細胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤或淋巴母細胞型淋巴瘤。免疫組化技術(shù)檢測髓系抗原提高了GS的診斷準(zhǔn)確性，MPO是診斷GS最常用的抗體，陽性率可達77%～99%，但在分化程度較低的母細胞型GS中常不表達，需結(jié)合臨床及溶菌酶、CD34、CD117的表達情況輔助診斷。溶菌酶是診斷GS較敏感的標(biāo)志物[8]，其陽性率達60%以上，但人體很多組織都含有溶菌酶，故其特異性低于MPO[8]。本文例2病人組織病理示淋巴造血系統(tǒng)惡性腫瘤可能性大，免疫組化結(jié)果顯示MPO（-），雖進一步檢測溶菌酶（+），但病人基因檢測結(jié)果示TCRγ陽性，診斷GS缺乏確定證據(jù)，不能除外淋巴瘤；例3病人MPO陽性對診斷GS起到一定作用。由于GS發(fā)病率極低，暫無大型前瞻性研究探討其最佳治療方案。目前認為聯(lián)合化療是治療GS的主要方法，對于局部較大的占位性GS，可以輔以手術(shù)治療和局部放療[9]。最常采用的是與AML相同的化療方案[78]。TSIMBERIDOU等[10]研究顯示，采用AML化療方案（如IA、DA、FLAG+IDA、CATG）加局部放療或不加局部放療治療GS，緩解率為65%，中位生存期為20個月。因此，在確診GS后，應(yīng)及時給予化療。本文例1、例3病人采用IA化療均得到緩解，而例2采用AML化療方案聯(lián)合化療效果差，最終疾病進展死亡。局部放療不適合單獨用于GS的治療。SLOMOWITZ等[11]研究表明，針對GS病人放化療聯(lián)合應(yīng)用的效果并未優(yōu)于單純化療。本文3例病人均未采用放療。單純外科手術(shù)治療同樣不建議用于GS的治療。ANTIC等[9]研究顯示，大多數(shù)接受手術(shù)治療的病人出現(xiàn)了復(fù)發(fā)或進展為AML，僅在需要快速減輕壓迫癥狀的情況下，將手術(shù)作為全身性綜合治療前的治療。本文例2病人因壓迫輸尿管致排尿困難，給予雙腎造瘺手術(shù)解除壓迫后再行化療。造血干細胞移植亦是治療GS的一種有效手段，對于有條件的病人可在化療后選擇造血干細胞移植，尤其對于復(fù)發(fā)難治的GS是一個較好的選擇。本文例1、例3病人后續(xù)治療在條件允許情況下可選擇造血干細胞移植。

綜上所述，GS是一種罕見的腫瘤，任何部位、任何非典型細胞浸潤時，應(yīng)考慮到GS的可能[7]，其臨床表現(xiàn)多與生長部位有關(guān)；組織病理學(xué)診斷GS較為困難，易與淋巴瘤相混淆，免疫組化MPO、溶菌酶、CD34、CD117、CD68等陽性有助于GS的診斷。在臨床工作中，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、病理及免疫組化檢查謹慎診斷，以免誤診。聯(lián)合化療是目前最常用的治療方法，多采用與治療AML相同的化療方案，對有局部癥狀的病人可在化療的基礎(chǔ)上行局部放療和（或）手術(shù)治療，有條件的病人可行造血干細胞移植。目前關(guān)于GS治療尚缺乏大型前瞻性試驗，需進一步研究。

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（本文編輯黃建鄉(xiāng)）