王 健

（響水縣醫(yī)療保險基金管理中心，江蘇 鹽城 224000）

隨著老齡化社會的臨近，我國的醫(yī)保支出不斷增加。同時在部分機構(gòu)中，過度治療的問題也較為嚴(yán)重，這一現(xiàn)象進一步增加了我國居民的經(jīng)濟負擔(dān)。DRGs模式在發(fā)達國家中得到了廣泛應(yīng)用，并體現(xiàn)出了良好的效果。將這一模式在我國進行推廣，將使醫(yī)療支出得到有效控制。同時由于該模式從根本上顛覆了我國醫(yī)院的經(jīng)營理念，因此其必將對醫(yī)院的收入以及運營模式產(chǎn)生重要的影響。

一、醫(yī)保付費方式改革的架構(gòu)與發(fā)展

（一）醫(yī)保付費方式改革的架構(gòu)

2017年，國務(wù)院辦公廳公布了《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》。該意見中，明確提出了醫(yī)保支付方式改革的基本原則。其中配合推進DRGs模式的相關(guān)舉措被視為本次改革的重點內(nèi)容。DRGs模式是指針對患者實際情況，提前確定醫(yī)療經(jīng)費的收費模式。在該模式中，各類疾病的診治方式將更加統(tǒng)一，監(jiān)管部門將依據(jù)臨床觀察確定對應(yīng)的收費標(biāo)準(zhǔn)。通過提前收取診治經(jīng)費，醫(yī)院的對應(yīng)責(zé)任將更加明確，完善內(nèi)部管理將成為影響其收益的決定性因素。

（二）醫(yī)保付費方式改革的發(fā)展

為了應(yīng)對不斷增長的醫(yī)療支出，美國在上世紀(jì)80年代實施了醫(yī)保付費方式改革。在改革中，美國將傳統(tǒng)的“后付制”改進為“預(yù)付制”。通過這樣的方式，美國的醫(yī)保支出大幅縮減。由于效果顯著，這一付費方式在西方主要國家以及日本、韓國以及臺灣等地得到推廣。今年來，我國針對主要疾病的診治標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)做出了詳細的規(guī)范。這一工作為我國實施醫(yī)保付費改革，做出了重要的鋪墊。

二、醫(yī)保付費改革對醫(yī)院經(jīng)營的影響

（一）醫(yī)保付費方式改革改變了醫(yī)院的經(jīng)營模式

醫(yī)保付費方式改革的主要方向，是推進按病種以及疾病診斷方式相關(guān)分組付費，即DRGs模式。其主要特征是依據(jù)患者的年齡、住院時間、臨床診斷以及治療方案等因素，將患者分入500—600人的診斷小組，并確定治療費用。在這一模式中，患者會提前支付醫(yī)療費用，醫(yī)院將在這一范圍內(nèi)，為患者提供有效的治療。而傳統(tǒng)的付費方式，是依照患者的實際診治項目收費。在這一模式中，醫(yī)院無需將經(jīng)費因素考慮期內(nèi)，只需為患者提供針對性的治療。

新付費方式的實施，必將對醫(yī)院的經(jīng)營模式產(chǎn)生影響。再具體的工作中，醫(yī)療機構(gòu)首先要為各類疾病的診治方案確定公允價值，并以此為依據(jù)向患者收取浮動范圍極小的費用。受此影響，各類疾病的治療方案將更加統(tǒng)一，特殊性治療方案將逐漸減少。同時為了有效管理經(jīng)費的使用，醫(yī)院將增設(shè)監(jiān)管部門，并對基層工作的規(guī)范性保持監(jiān)督。再有由于受到按日收取床位費等條例的影響，醫(yī)院將對患者及其家屬實施更加嚴(yán)格的管理，以節(jié)約自身的成本?？傊谛碌母顿M模式下醫(yī)院與患者將提前確定契約關(guān)系，患者的義務(wù)將得到醫(yī)院的關(guān)注。

（二）醫(yī)保付費方式改革使醫(yī)院的經(jīng)營收入得到控制

醫(yī)保付費方式改革的主要目的，是要有效控制醫(yī)療經(jīng)費的支出。按醫(yī)療項目付費是我國醫(yī)院較為常用的支付模式，在這一模式中，醫(yī)院會首先要求患者支付一定比例的醫(yī)療費用，并為其提供分階段的診治。同時醫(yī)生會依據(jù)患者的實際情況，增添或修改診治項目。由于增加診治項目會提升醫(yī)院的經(jīng)營收入，因此醫(yī)生通常更傾向于擴大診治范圍，使得患者與醫(yī)保基金背負了沉重的負擔(dān)。新型的付費模式，采用了提前支付的方案，從而限制了診治項目的增加。這樣的改革會對醫(yī)院的整體收入帶來影響。

當(dāng)前財政撥款僅占我國公立醫(yī)院收入的10%，因此其大部分運營資金來源于經(jīng)營性收入，而新付費改革，必將大幅降低醫(yī)院的實際收入。例如，在部分醫(yī)院中，醫(yī)生在實施基本診治項目后，往往會向患者推薦不必要的檢查，并提供醫(yī)保報銷比例較高的項目，這樣的行為必然會帶動本單位的經(jīng)營收益。但新付費改革實施后，有關(guān)部門會依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)治療方案制定收費標(biāo)準(zhǔn)，非必要項目難以得到推薦，醫(yī)院的經(jīng)營收入將大幅縮減。

（三）醫(yī)保付費方式改革對醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的影響

醫(yī)療付費方式改革的實施，將使診治經(jīng)費的范圍提前得到確定。在這一前提下，醫(yī)院將更加傾向于減少醫(yī)療支出，其服務(wù)質(zhì)量也將受到一定的影響。例如，為了節(jié)約開支，部分醫(yī)院會出現(xiàn)推諉重癥患者的行為。再有部分醫(yī)院會在落實診治標(biāo)準(zhǔn)的前提下，降低服務(wù)或護理類開支，從而使患者的舒適感大幅下降。還有為了增加經(jīng)營收入，部分醫(yī)院會擴大餐飲服務(wù)等經(jīng)營項目，同時為了保護自身的利益，其也將對外部經(jīng)營進行限制，從而使患者的消費選擇更加單一。

針對這一問題，有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)制定更加科學(xué)的監(jiān)管機制，并擴展醫(yī)院的增收渠道。例如，監(jiān)管部門應(yīng)當(dāng)將診治標(biāo)準(zhǔn)擴大到醫(yī)療服務(wù)與護理服務(wù)的范圍內(nèi)，并將其視為診治過程的重要環(huán)節(jié)。同時監(jiān)管部門可為此類服務(wù)制定執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，并明確醫(yī)護配比。當(dāng)醫(yī)院未達到相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的情況時，有關(guān)部門可對其進行對應(yīng)的懲罰。通過這樣的方式，患者的舒適感將得到保障。再有監(jiān)管部門可開放醫(yī)院接受公益性資助的窗口，通過這樣的方式，醫(yī)院的收入來源將得以擴展，而為了吸引外部資助，醫(yī)院也將主動提升自身的服務(wù)質(zhì)量。

（四）醫(yī)保付費方式改革倒逼預(yù)算管理機制

醫(yī)保付費方式的改變，將對醫(yī)療開支作出限制，醫(yī)院的內(nèi)部管理也將更加嚴(yán)格。構(gòu)成醫(yī)療成本的因素較多，在執(zhí)行診治標(biāo)準(zhǔn)的前提下，醫(yī)生的判斷失誤、護理人員的操作失誤以及管理工作的耽延，都將對醫(yī)療成本造成影響。例如，當(dāng)醫(yī)院出現(xiàn)藥品供應(yīng)不足的情況時，其理應(yīng)退換相關(guān)經(jīng)費。因此，在未來的經(jīng)營中，醫(yī)院的內(nèi)部管理將對其收益產(chǎn)生重要影響。但傳統(tǒng)的管理理念，無法適應(yīng)這一變化，因此醫(yī)院應(yīng)當(dāng)依據(jù)收費標(biāo)準(zhǔn)制定預(yù)算管理體系。

例如，醫(yī)院可依據(jù)收費標(biāo)準(zhǔn)分解工作責(zé)任。在具體的實施中，醫(yī)院首先要明確各項診治環(huán)節(jié)在醫(yī)療經(jīng)費中的占比，并依據(jù)占比以及對應(yīng)的成本分配部門經(jīng)費。通過這樣的措施，醫(yī)療與管理責(zé)任將更加明確，各環(huán)節(jié)的工作將得到加強。同時醫(yī)院應(yīng)當(dāng)詳細分析各環(huán)節(jié)中可能出現(xiàn)的失誤以及帶來的影響。通過共同探討與明確責(zé)任，相關(guān)失誤將得以減少。

（五）醫(yī)保付費方式改革對醫(yī)院資源配置的影響

醫(yī)保付費方式改革為診治預(yù)算制定了剛性約束，為了有效控制成本，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對資源分配進行合理規(guī)劃，以提升各類資源的使用效率。例如，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在經(jīng)營收入大幅降低的情況下，減少設(shè)備采購。在以往的付費模式中，醫(yī)療設(shè)備的使用并無明確限制。醫(yī)院通過主動推薦的方式，會大幅增加相關(guān)設(shè)備的使用頻率，從而使其發(fā)揮出最大的經(jīng)濟效益。但在新的支付模式下，診治標(biāo)準(zhǔn)更加明確，醫(yī)療設(shè)備的使用范圍受到了較大的限制，其經(jīng)濟收益也將降低。

針對此類問題，醫(yī)院可通過共享理念，實現(xiàn)醫(yī)療資源的最大化利用。例如，臨近醫(yī)院可通過資源共享的方式，擴大醫(yī)療設(shè)備的使用范圍。在具體的實施中，各醫(yī)院可通過交替使用設(shè)備，或設(shè)備隨醫(yī)生轉(zhuǎn)移的方式進行分配。而針對大型設(shè)備，各醫(yī)院可組織患者進行跨機構(gòu)使用，從而使醫(yī)療成本得以節(jié)約。

三、結(jié)語

醫(yī)保付費改革會對醫(yī)療結(jié)構(gòu)產(chǎn)生諸多影響。首先，由于診治經(jīng)費受到限制，因此其經(jīng)營模式將做出改變，預(yù)算的重要作用也將得以凸顯。其次，醫(yī)院會將內(nèi)部管理作為提升效益的重要手段，其資源配置與經(jīng)營質(zhì)量將得到更多的關(guān)注。