張良登 馮興中 姜敏 王占榮 魏瑋 孫曉紅 吳孟晉

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院，北京 100038；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102

摘要：目的 探討肺病患者與非肺病患者便球桿菌群特點(diǎn)，為肺腸同治提供臨床依據(jù)。方法 采用橫斷面調(diào)查法，將112例患者分為肺病組47例和非肺病組65例，對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，包括一般人口學(xué)資料、肺系疾病及病程、非肺系疾病及病程、用藥、飲食、睡眠、情志、體力及大便情況。采集糞便標(biāo)本，行涂片法檢測(cè)球桿菌比值。結(jié)果 肺病組、非肺病組分別脫落3、5例。肺病組球桿比平均值為0.78，非肺病組為0.35，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.041）；肺病組革蘭陰性桿菌平均值為56.59%，非肺病組為65.50%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.040）；肺病組革蘭陽(yáng)性球菌平均值為33.52%，非肺病組為23.80%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004）；肺病組革蘭陰性桿菌異常型23例，非肺病組44例，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.038）；肺病組納差21例，非肺病組14例，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.012）；肺病組便秘23例，非肺病組19例，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.044）；肺病組便溏15例，非肺病組9例，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.033）。結(jié)論 肺病患者存在腸道菌群失調(diào)，有明顯的納差、便秘、便溏，存在肺腸同病趨勢(shì)，基于肺與大腸相表里的肺腸同治具有一定臨床意義。

關(guān)鍵詞：臟腑表里相關(guān)；腸道微生態(tài)；肺腸同治

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.04.005

中圖分類(lèi)號(hào)：R256.23 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2018）04-0019-05

Abstract： Objective To discuss the stool coccobacillus flora features between lung diseases patients and non-lung diseases patients for confirming homotherapy for the lung and the large intestine ideology based on the lung and large intestine being interior-exteriorly related theory. Methods Totally 112 patients were divided into lung diseases group （47 cases） and non-lung diseases group （65 cases） by cross-sectional study. Questionnaire survey for patients was used， including general demographic information， lung diseases and course of disease， non-lung diseases and course of disease， medication， diet， sleep， emotional， physical and stool. Stool specimens were collected and smear method was used to detect the ratio of coccus. Results 3 cases were lost in the lung diseases group and 5 cases were lost in the non-lung diseases group. Stool coccobacillus mean proportionality was 0.78 in lung diseases group， and 0.35 in non-lung diseases group， with statistical significance （P=0.041）. Stool gram negative bacilli mean value was 56.59% in lung diseases group， and 65.50% in non-lung diseases group， with statistical significance （P=0.040）. Stool gram positive coccus mean value was 33.52% in lung diseases group， and 23.80% in non-lung diseases group， with statistical significance （P=0.004）. There were 23 cases of stool gram negative bacilli aberrant type in lung diseases group， and 44 cases in non-lung diseases group， with statistical significance （P=0.038）. There were 21 cases of loss of appetite in lung diseases group， and 14 cases in non-lung diseases group， with statistical significance （P=0.012）. There were 23 cases of constipation in lung diseases group， and 19 cases in non-lung diseases group， with statistical significance （P=0.044）. There were 15 cases of loose stool in lung diseases group， and 9 cases in non-lung diseases group， with statistical significance （P=0.033）. Conclusion Lung diseases patients occur to alteration of intestinal flora potentially. And symptoms include loss of appetite， constipation， loose stool， which occur to lung diseases patients significantly， indicating lung and large intestine tend to exist homopathy. It is important to homotherapy for the lung and the large intestine based on the lung and the large intestine being interior-exteriorly related.

Keywords： Zand-fu being interior-exteriorly related； intestinal microecology； homotherapy for the lung and the large intestine

肺居上焦，大腸位于下焦，二者通過(guò)經(jīng)脈絡(luò)屬上下關(guān)聯(lián)互動(dòng)，構(gòu)成臟腑表里相合關(guān)系，二者氣機(jī)調(diào)暢對(duì)人體狀態(tài)有重要影響。肺病及腸、腸病及肺、肺腸同治便出于肺與大腸相表里理論，體現(xiàn)了中醫(yī)的整體論治。當(dāng)前肺-腸軸觀點(diǎn)應(yīng)和了中醫(yī)肺與大腸相表里的關(guān)系。肺系疾病屬中醫(yī)學(xué)“咳嗽”“哮病”“喘證”“痰飲”“血證”等范疇，肺病患者常見(jiàn)腸腑損傷，表現(xiàn)為氣郁腸腑、濕熱壅塞、寒邪內(nèi)阻、氣陽(yáng)不足、陰血虧虛、腑氣不通。肺病及腸，腸腑損傷，與腸道菌群緊密相關(guān)[1-3]。腸道菌群微生態(tài)是人體陰陽(yáng)平衡內(nèi)環(huán)境的外在反映，是肺與大腸表里相合的重要構(gòu)成。腸道微生態(tài)影響肺、腸生理病理變化是肺-腸軸觀點(diǎn)的重要支撐。目前從中醫(yī)臨證思路整合腸道微生態(tài)與肺-腸軸的研究相對(duì)欠缺，研究者對(duì)糞便標(biāo)本菌群檢查等檢驗(yàn)關(guān)注較少。本研究基于肺與大腸相表里理論，采用橫斷面法研究肺系疾病患者便球桿菌比值，探討肺系疾病患者腸道便菌群特點(diǎn)，為臨床肺腸同治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用橫斷面調(diào)查法，選擇2016年1月-2017年6月北京世紀(jì)壇醫(yī)院中醫(yī)科住院患者112例，其中肺病組47例，非肺病組65例。肺病組3例、非肺病組5例因資料收集不全被剔除。參考樣本量估算方法[4]，調(diào)查所需最小樣本量為每組41例。肺病組男性17例，女性27例；年齡39～86歲，平均（63.8±1.8）歲；合并心腦血管疾病、內(nèi)分泌疾病、消化疾病分別42、32、27例。非肺病組男性23例，女性37例；年齡27～90歲，平均（64.9±1.8）歲；合并心腦血管疾病、內(nèi)分泌疾病、消化疾病分別55、35、27例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

肺系疾病包括肺炎、支氣管炎、哮喘、慢性阻塞性肺病、肺氣腫、肺纖維化、間質(zhì)性肺病。依據(jù)《臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊(cè)》[5]、《內(nèi)科學(xué)》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。肺病組患者所患肺系疾病包括以上1種或多種。

非肺系疾病包括心腦血管疾?。ü谛牟　⒏哐獕?、陳舊性腦梗死、高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化）、內(nèi)分泌疾?。ㄌ悄虿?、甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺功能減退癥）、消化疾?。晕秆?、胃食管反流病、脂肪肝）。參照《內(nèi)科學(xué)》[6]、《神經(jīng)病學(xué)》[7]制定診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡>20歲，性別不限；②符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)呼吸衰竭指征，非肺系疾病病情平穩(wěn)；③患者對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①便球桿菌比值檢查前1周使用抗生素及益生菌者；②癌癥、肺結(jié)核、腸結(jié)核、炎癥性腸病者；③呼吸衰竭及其他系統(tǒng)臟器衰竭者；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤精神病患者；⑥不愿參加調(diào)查或不配合者。

1.5 調(diào)查方法與質(zhì)量控制

采用橫斷面現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查法對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。具體內(nèi)容：姓名、性別、年齡等一般人口學(xué)資料；肺系疾病及病程、非肺系疾病及病程、用藥情況等現(xiàn)病史與既往史；飲食、睡眠、情志、體力及大便情況。判定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中醫(yī)診斷學(xué)》[8]。

調(diào)查問(wèn)卷由調(diào)查員逐條詢問(wèn)并填寫(xiě)。為確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，對(duì)整個(gè)調(diào)查進(jìn)行嚴(yán)格質(zhì)量控制，包括：統(tǒng)一制定流行病學(xué)調(diào)查方案，調(diào)查員在調(diào)查前統(tǒng)一培訓(xùn)，調(diào)查中統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一方法，以減少偏倚；監(jiān)督、核查調(diào)查數(shù)據(jù)質(zhì)量；調(diào)查問(wèn)卷回收后逐項(xiàng)核查，剔除不合格問(wèn)卷[9]。

1.6 便標(biāo)本采集與檢測(cè)方法

患者入院后第2日上午自然排便后，挑取糞便2～3 g，盛于無(wú)菌糞便采集管中，常規(guī)采集1次，30 min內(nèi)采用涂片法進(jìn)行檢測(cè)（北京世紀(jì)壇醫(yī)院檢驗(yàn)科）。糞便標(biāo)本經(jīng)革蘭染色觀察，油鏡鏡檢，檢測(cè)優(yōu)勢(shì)菌，球桿比正常值為1∶3～1∶10（即0.1～0.333）。

1.7 便菌群分型標(biāo)準(zhǔn)

參考文獻(xiàn)[10-11]，根據(jù)革蘭陽(yáng)性球菌比例進(jìn)行分型。①球桿比正常型：典型革蘭陽(yáng)性球菌<33.3%（球桿比0.1～0.333）；②球桿比中間型：典型革蘭陽(yáng)性球菌33.3%～50.0%（球桿比0.333～0.5）；③球桿比異常型：革蘭陽(yáng)性球菌≥50%（球桿比≥0.5）；④革蘭陰性桿菌異常型：革蘭陰性桿菌>50.0%；⑤革蘭陽(yáng)性桿菌異常型：革蘭陽(yáng)性桿菌<68%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以

—x±s表示，采用描述性分析或t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用Crosstabs分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組菌群比值特點(diǎn)

肺病組球桿比平均值0.78（3.9∶5），非肺病組0.35（0.7∶2），2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.041）。肺病組革蘭陰性桿菌平均值56.59%，非肺病組65.50%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.040）。肺病組革蘭陽(yáng)性球菌平均值33.52%，非肺病組23.80%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004）。肺病組革蘭陽(yáng)性桿菌平均值9.89%，非肺病組10.70%，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.738）。肺病組革蘭陽(yáng)性球菌與革蘭陰性桿菌比平均值0.86（4.3∶5），非肺病組0.50（1∶2），2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.190）。詳見(jiàn)表1。

2.2 2組便菌群分型特點(diǎn)比較

肺病組球桿比正常型12例（27.3%），非肺病組28例（46.7%），2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.130）。肺病組球桿比中間型13例（29.5%），非肺病組14例（23.3%），2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.148）。肺病組球桿比異常型19例（43.2%），非肺病組18例（30%），2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.139）。肺病組革蘭陰性桿菌異常型23例（52.3%），非肺病組44例（73.3%），2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.038）。肺病組革蘭陽(yáng)性桿菌異常型43例（97.7%），非肺病組59例（98.3%），2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.000）。肺病組便含真菌孢子6例，非肺病組2例，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.068）。

2.3 2組癥狀特點(diǎn)比較

肺病組納差21例（47.7%），非肺病組14例（23.3%），2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.012）。肺病組乏力37例（84.1%），非肺病組46例（76.7%），2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.460）。肺病組失眠28例（63.6%），非肺病組31例（51.7%），2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.237）。肺病組便秘23例（52.3%），非肺病組19例（31.7%），2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.044）。肺病組便溏15例（34.1%），非肺病組9例（15%），2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.033）。肺病組情志焦慮或抑郁16例（36.4%），非肺病組19例（31.7%），2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.677）。

3 討論

肺-腸軸系指腸道與肺之間在生理病理上存在直接或間接的互動(dòng)關(guān)系體系，由腸道菌群所影響的肺-腸軸功能機(jī)制逐漸被揭示[12-13]。腸道菌群是一個(gè)復(fù)雜的微生態(tài)系統(tǒng)，由于微生物菌是人體免疫系統(tǒng)發(fā)育與穩(wěn)態(tài)的關(guān)鍵，故腸道菌群與人體免疫系統(tǒng)相互作用，進(jìn)而與肺緊密關(guān)聯(lián)[14]。腸道菌群結(jié)構(gòu)或功能的失調(diào)，能引起呼吸道和腸道免疫應(yīng)答反應(yīng)，導(dǎo)致肺病發(fā)生。慢性腸病或慢性肺病惡化的重要特點(diǎn)之一是菌群微生態(tài)系統(tǒng)失衡與調(diào)控異常[15-16]。目前臨床對(duì)于腸道菌群失調(diào)最常見(jiàn)的檢測(cè)方法之一是糞便找優(yōu)勢(shì)菌，球桿比正常值為1∶3～1∶10。有研究選取腹瀉患兒118例，以健康兒童80例為對(duì)照組，采集糞便涂片鏡檢細(xì)菌球桿比，結(jié)果腹瀉組球桿比為3∶7～8∶2，對(duì)照組為1∶9～3∶7，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腹瀉患兒存在明顯腸道菌群失調(diào)[17]。行涂片法對(duì)423份糞便標(biāo)本查球桿比，結(jié)果腸道菌群正常型、中間型和異常型分別為34.72%、13.89%和50.69%；行培養(yǎng)法發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)陽(yáng)性以真菌為主，其主要診斷為胃腸炎、血液病、肺部感染[10]。有研究將60例脾虛型腹瀉患兒分為治療組和對(duì)照組各30例，治療組予運(yùn)脾止瀉湯，對(duì)照組予蒙脫石散，以健康兒童30例為正常組，結(jié)果治療前治療組和對(duì)照組便涂片球桿比2∶8～8∶2，正常組球桿比1∶9～3∶7，治療后治療組和對(duì)照組球桿比比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示運(yùn)脾止瀉湯對(duì)腸道菌群失調(diào)具有調(diào)治作用[18]。有研究建立大鼠肺病模型與腸病模型，當(dāng)肺病時(shí)，肺腸之間的部分菌群出現(xiàn)同步規(guī)律變化；當(dāng)腸病時(shí)，部分肺腸菌群亦出現(xiàn)同步規(guī)律變化。提示從微生態(tài)菌群角度可闡明肺病及腸與腸病及肺的病證轉(zhuǎn)化特點(diǎn)[19]。

腸道微生態(tài)菌群介導(dǎo)調(diào)控的肺-腸軸是肺與大腸相表里理論內(nèi)涵的現(xiàn)代闡釋。肺氣以降為和，大腸以通為用，肺與大腸通降相合，順應(yīng)氣化。腸道菌群作為肺與大腸表里相合的微觀指征，對(duì)于臨證具有重要的指導(dǎo)意義。本研究中肺病組與非肺病組便球桿差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，肺病組便球桿比值異常，非肺病組球桿比正常，提示肺病組患者出現(xiàn)明顯的腸道菌群失調(diào)，與肺和大腸表里相關(guān)的理論相符，即肺病及腸，腸病亦可及肺，肺與大腸相互影響，相互為用。但肺病組與非肺病組球桿比正常型的患者例數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與納入病例數(shù)較少有關(guān)。肺病組與非肺病組革蘭陰性桿菌比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩者均>50.0%，提示兩者腸道菌群存在明顯異常型革蘭陰性桿菌。其中肺病組革蘭陰性桿菌異常型占52.3%，非肺病組革蘭陰性桿菌異常型占73.3%，提示非肺病組患者革蘭陰性桿菌異常型病例數(shù)多于肺病組。肺病組與非肺病組革蘭陽(yáng)性球菌比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中肺病組革蘭陽(yáng)性球菌為33.3%～50.0%，屬中間型，而非肺病組屬正常型，提示肺病組患者腸道菌群存在明顯趨向異常的革蘭陽(yáng)性球菌。

本研究肺病組納差癥狀較非肺病組明顯，提示肺系疾病對(duì)患者飲食有顯著影響，可能導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不均衡，患者體質(zhì)及免疫力下降。肺病組患者出現(xiàn)明顯的腸道菌群失調(diào)，引起消化吸收不良，故影響食欲。脾胃居于中州，水谷入于胃腑，脾臟運(yùn)化轉(zhuǎn)輸精微，為氣血生化之源，乃后天之本。肺病組患者納差明顯，皆因肺腸同病，傷及脾胃，中焦升降樞機(jī)失常，以致水谷受納運(yùn)化減少，乏于資養(yǎng)。肺屬金，脾屬土，土生金乃母子關(guān)系，子病及母，從而影響水谷攝入。肺病組便秘、便溏癥狀較非肺病組明顯，提示肺病組患者腸道菌群失調(diào)容易引起大便性狀、習(xí)慣等異常。大腸為傳導(dǎo)之官，變化出焉，肺病及腸，則腸腑傳導(dǎo)糟粕異常，表現(xiàn)為大便干結(jié)、大便稀溏、排便困難無(wú)力，甚至脫肛等。《醫(yī)碥》指出：“肺主氣，肺與大腸為表里，氣秘治在肺。”臨床上腸道菌群失調(diào)典型表現(xiàn)有便秘、消化不良、腹瀉、腹脹、腹痛等脾胃病癥狀，不典型癥狀則反映在肺系，如慢性支氣管炎患者咳嗽、咳痰加重，哮喘患者出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱、皮疹等。對(duì)便秘而言，燥秘見(jiàn)大便干結(jié)難下，狀如羊屎，數(shù)日一行，由于肺失清肅，津液不能下達(dá)，大腸失于濡潤(rùn)，傳導(dǎo)失常所致。虛秘見(jiàn)排便無(wú)力，大便困難，便無(wú)燥結(jié)，乃因肺氣虛弱不足，推動(dòng)乏力，大腸傳導(dǎo)無(wú)力所致。大腸腑氣不通，傳導(dǎo)不利，一則肺氣壅塞而不能下降，可見(jiàn)胸悶、喘憋、咳嗽、呼吸困難等；一則糟粕不能及時(shí)排泄，可見(jiàn)腹脹、腹痛、胸悶脘痞、夜寐不安等。大腸傳導(dǎo)過(guò)度，腑氣通行過(guò)快，氣津俱損，肺衛(wèi)虧虛，下癥見(jiàn)腹瀉、未消化便、肛門(mén)墜脹等，上癥見(jiàn)乏力、易感外邪、發(fā)熱、汗出等?！鹅`樞·四時(shí)氣》云：“腹中常鳴，氣上沖胸，喘不能久立，邪在大腸?！惫赎幉≈侮?yáng)，陽(yáng)病治陰，上病治下，下病治上，方隨法出，經(jīng)方時(shí)方均可選用。肺病治腸，腸病治肺，肺腸同治，可針?biāo)幗Y(jié)合。

腸道菌群微生態(tài)從腸道菌群與炎癥免疫系統(tǒng)交叉的突破進(jìn)展，催生了肺-腸軸學(xué)說(shuō)，印證中醫(yī)肺與大腸相表里理論。本研究將患者分為肺病組與非肺病組，分析便球桿菌群特點(diǎn)，從整體水平檢測(cè)腸道菌群，明確了肺病患者存在明顯菌群失調(diào)趨勢(shì)。同時(shí)，肺病患者出現(xiàn)明顯納差、便秘、便溏，表明肺腸同病的趨勢(shì)與特點(diǎn)，針對(duì)肺系疾病患者需考慮肺腸同治，做到未病先防，既病防變，瘥后防復(fù)。明確了肺腸同治的思路，應(yīng)進(jìn)一步踐行治未病思想。今后將進(jìn)一步開(kāi)展免疫學(xué)機(jī)制研究及大樣本臨床試驗(yàn)，以深入肺-腸軸的中醫(yī)臟腑表里研究，促進(jìn)肺腸同治思路臨床運(yùn)用。

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（收稿日期：2017-08-19）

（修回日期：2017-10-29；編輯：季巍巍）