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(安徽省蕪湖市第五人民醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽 蕪湖，241000)

監(jiān)測顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP)是臨床鑒定顱腦損傷的常見指標(biāo)。大量研究證實(shí)[1]，血清學(xué)指標(biāo)監(jiān)測和CT圖像結(jié)合診斷顱腦損傷有十分重要的臨床意義。神經(jīng)元特異性烯醇化酶(Neuron Specific Enolase，NSE)是存在于神經(jīng)元中能夠反映神經(jīng)系統(tǒng)損害的特異性標(biāo)志物，可預(yù)測顱腦損傷患者的轉(zhuǎn)歸，D-二聚體(D-Dimer，D-D)屬于交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖容酶作用后的特異性終末產(chǎn)物，是人體內(nèi)能夠反映凝血酶和纖容酶生成的唯一指標(biāo)。C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)是炎癥急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，機(jī)體在發(fā)生炎癥過程中CRP的水平會(huì)迅速升高[2-3]。本研究以本院近三年來收治的46例重型顱腦損傷患者為研究對(duì)象，通過監(jiān)測患者ICP和測定外周血學(xué)中NSE、CRP和D-D水平變化，旨在探討顱內(nèi)壓與NSE、CRP和D-D的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料經(jīng)本院倫理學(xué)委員會(huì)比準(zhǔn)，將本院神經(jīng)外科自2014年1月～2017年1月間收治的重型顱腦損傷患者46例作為研究對(duì)象(研究組)，其中男性28例，女性18例，年齡18～72歲，平均年齡39.62±4.19歲；入院時(shí)間0.5～4 h，平均2.62±0.62 h。選擇同期入院體檢的健康者43例作為對(duì)照組，其中男性25例，女性18例，年齡17～69歲，平均年齡38.21 ±3.98歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2患者納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者入院經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)為顱腦損傷，格拉斯哥昏迷(Glasgow Coma Scale，GCS)評(píng)分在3～8分，開始治療距受傷4 h以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生休克與合并其他臟器損傷；腦缺血、脊髓病變、顱內(nèi)感染等疾?。恍?、肝、腎、肺臟器損傷史；④惡性腫瘤、自身免疫性疾病、造血系統(tǒng)疾??；⑤在2周內(nèi)使用過影響凝血和纖溶活性藥物；⑥經(jīng)期女性以及入院后3天內(nèi)發(fā)生死亡的患者。

1.3方法ICP監(jiān)測：采用Camino110-4HM傳感器(美國Integri Neuroscievcer公司生產(chǎn))對(duì)研究組患者入院3h內(nèi)行ICP監(jiān)護(hù)傳感器置入術(shù)，穿刺部位選擇在額角側(cè)腦室，非開顱手術(shù)患者選擇右側(cè)額角進(jìn)行穿刺，開顱手術(shù)患者選擇非手術(shù)側(cè)額角穿刺，使用酒精和碘伏在穿刺部消毒后切開頭皮，顱骨鉆孔后切開硬腦膜，將ICP傳感器置入腦室內(nèi)，放置穩(wěn)妥后固定、縫皮、包扎，連接監(jiān)護(hù)儀之后進(jìn)行監(jiān)測。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)將ICP高低分為正常(<15 mmHg)、輕度增高(15～20 mmHg)、中度增高(21～40 mmHg)、重度增高(>40 mmHg)，按照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)將研究組患者分為16例重度增高和30例中度增高。

NSE、CRP和D-D水平監(jiān)測：研究組患者入院后2h內(nèi)采集靜脈血，對(duì)照組在體檢當(dāng)日清晨空腹采集靜脈血，每一份標(biāo)本分為三管進(jìn)行測定，其中NSE使用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法進(jìn)行測定，CRP使用免疫比濁法進(jìn)行測定，嚴(yán)格按照試劑盒(德國羅氏診斷有限公司提供)上的說明書進(jìn)行相關(guān)操作，最后使用Cobas e601型全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀和Cobas 從501全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測，獲得結(jié)果。D-D檢測采用免疫比濁法進(jìn)行，嚴(yán)格按照試劑盒(德國西門子公司提供)上的說明進(jìn)行相關(guān)操作，使用日本株式會(huì)社SYSMEX CA-7000全自動(dòng)血凝儀測得結(jié)果。

1.4觀察指標(biāo)觀察重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓改變與NSE、CRP和D-D指標(biāo)水平變化之間的相關(guān)性。

2　結(jié)　　果

2.1血清NSE、CRP和D-D水平兩組對(duì)象血清NSE、CRP和D-D水平比較 結(jié)果顯示，研究組患者血清NSE、CRP和D-D水平均顯著高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1　兩組對(duì)象血清NSE、CRP和D-D水平比較情況

2.2不同程度病情患者血清NSE、CRP和D-D水平結(jié)果詳見表2，ICP重度增高組患者的NSE、CRP和D-D水平均顯著高于中度增高組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2　不同程度病情患者血清NSE、CRP和D-D水平比較情況

2.3不同預(yù)后患者血清NSE、CRP和D-D水平結(jié)果顯示，死亡患者的NSE顯著低于存活組，CRP和D-D顯著高于存活組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)詳見表3。

表3　不同預(yù)后患者血清NSE、CRP和D-D水平比較情況

2.4重型顱腦損傷患者ICP與NSE、CRP和D-D水平的關(guān)系監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，患者ICP和NSE、CRP和D-D水平存在直線相關(guān)的關(guān)系，回歸方程分別為ICP=18.536±0.265NSE(t=7.213，P=0.000)，ICP=9.368±0.756CRP(t=8.352，P=0.000)，ICP=10.862±23.241D-D(t=10.952，P=0.000)；將NSE、CRP和D-D和ICP的關(guān)系按照α=0.05的水準(zhǔn)進(jìn)行多元逐步回歸分析，ICP和D-D相關(guān)，復(fù)相關(guān)系數(shù)為R=0.869，確定洗漱R2=0.762，證實(shí)D-D的水平最能反映ICP的變化，其與ICP呈正相關(guān)，關(guān)系密切程度較高。

3　討　　論

患者發(fā)生顱腦損傷后神經(jīng)元細(xì)胞膜的完整性遭到破壞，由于NSE和細(xì)胞內(nèi)肌動(dòng)蛋白不發(fā)生結(jié)合，因此會(huì)釋放到細(xì)胞外，透過血腦屏障后會(huì)進(jìn)入至外周血，引起血清中NSE的水平升高，患者的顱腦損傷越嚴(yán)重，神經(jīng)元釋放進(jìn)入血液的NSE水平就越高；D-D主要是反應(yīng)機(jī)體高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的主要標(biāo)志物，其水平異常升高表明機(jī)體呈高凝或繼發(fā)纖溶亢進(jìn)的狀態(tài)；CRP在健康人體內(nèi)含量極低，如果患者體內(nèi)存在炎癥或組織損傷其水平就會(huì)異常增高，如果增高水平十分顯著，表明患者創(chuàng)傷或感染嚴(yán)重，此時(shí)CRP會(huì)先于臨床癥狀出現(xiàn)。重型顱腦損傷時(shí)嚴(yán)重組織損傷的一個(gè)類型，除了腦組織直接損傷外，創(chuàng)傷后由缺血、缺氧等造成的腦組織炎癥也是繼發(fā)損傷的重要過程[4-5]。本研究結(jié)果顯示，重型顱腦損傷的患者血清中NSE、CRP和D-D水平均顯著高于健康對(duì)照組，由此可見這三項(xiàng)指標(biāo)可作為臨床評(píng)估患者損傷程度的重要指標(biāo)。

ICP是反應(yīng)創(chuàng)傷后腦水腫最重要的生理病理學(xué)指標(biāo)之一，該指標(biāo)水平的升高會(huì)引起腦血流量和腦灌注壓降低，腦組織會(huì)發(fā)生不可逆的缺血壞死損傷，由此可見，ICP增高是引起繼發(fā)腦損害的重要原因，也是影響患者病情和預(yù)后的一個(gè)主要指標(biāo)，重型顱腦損傷患者ICP變化受到多種因素的影響，在多種因素影響下患者會(huì)存在嚴(yán)重的顱內(nèi)壓升高[6-8]。本研究結(jié)果顯示，ICP和NSE、CRP和D-D水平存在直線相關(guān)關(guān)系，說明患者腦損傷越嚴(yán)重，NSE、CRP和D-D水平就越高，患者腦水腫和ICP也就越明顯，從而進(jìn)一步加劇患者缺血性腦損傷；反而言之，患者ICP越高又會(huì)導(dǎo)致腦灌注壓下降，造成缺血性腦損害，造成神經(jīng)元破壞加重，使腦血管的血流減緩，血液粘稠度更高，促進(jìn)炎癥因子的釋放，因此，患者血液中NSE、CRP和D-D水平的也就越高[9]。在多元逐步回顧分析中發(fā)現(xiàn)D-D最能反映ICP的變化情況，呈正相關(guān)，可能是由于患者ICP升高時(shí)腦灌注下降和腦血流減慢比較明顯，血液粘稠度更高，加劇了血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，促進(jìn)微血栓的形成，繼發(fā)纖溶系統(tǒng)，造成纖溶亢進(jìn)，引起纖容酶降解更多的D-D[10-12]。

綜上所述，重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓與其血清中NSE、CRP和D-D指標(biāo)水平存在明顯的正相關(guān)性，其中與D-D的關(guān)系最為密切，臨床上可使ICP聯(lián)合NSE、CRP和D-D等指標(biāo)對(duì)重型顱腦損傷患者的診治和預(yù)后做出較為準(zhǔn)確的判斷