闞志蕓，岳利民

(河北省秦皇島市軍工醫(yī)院 CT室，河北 秦皇島　066000)

變應(yīng)性鼻炎是臨床最為常見的鼻部慢性疾病，以鼻塞、鼻癢、噴嚏、清涕等為典型癥狀。近年來臨床研究證實(shí)[1]，變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病機(jī)制除了與個體免疫系統(tǒng)功能顯著相關(guān)外，還同控制人體鼻腔粘膜腺體分泌以及血管舒縮的自主神經(jīng)支配密切相關(guān)。蝶腭神經(jīng)節(jié)屬于顱內(nèi)副交感神經(jīng)節(jié)，其作為鼻腔粘膜中復(fù)雜神經(jīng)纖維的匯合點(diǎn)，集結(jié)了三叉神經(jīng)的上頜支以及翼管神經(jīng)的交感支與副交感支，因此蝶腭神經(jīng)節(jié)成為控制鼻腔粘膜血管舒縮、感覺以及腺體分泌的關(guān)鍵神經(jīng)來源[2]。目前，針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)已經(jīng)作為治療中重度變應(yīng)性鼻炎的中醫(yī)適宜技術(shù)而逐漸推廣，其治療方法簡便易行，且療效確切。但是，由于蝶腭神經(jīng)節(jié)近鄰著豐富的神經(jīng)以及血管，對穿刺者的技術(shù)要求相當(dāng)高，尤其是進(jìn)針的方向、深度很難掌握或者重復(fù)運(yùn)用[3]，一定程度限制了該技術(shù)的推行。本課題開展在CT引導(dǎo)穿刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療變應(yīng)性鼻炎的研究，以增加蝶腭神經(jīng)節(jié)進(jìn)針的準(zhǔn)確性、安全性，以及為非CT引導(dǎo)時穿刺角度與深度提供一定的參考依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2016年1月至2017年9月我院收治的變應(yīng)性鼻炎患者100例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合2009年發(fā)布的《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT掃描證實(shí)鼻黏膜存在炎性病變，且屬中度、重度變應(yīng)性鼻炎；②年齡18～65歲；③患者自愿配合參加此次研究，且都自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在鼻腔、鼻咽器質(zhì)性病變或者感染者；②伴有下鼻甲肥厚以及鼻中隔偏曲等情況而需外科手術(shù)治療者；③出現(xiàn)眶內(nèi)或者顱內(nèi)并發(fā)癥者；④合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙、惡性腫瘤以及其他嚴(yán)重的軀體疾病者；⑤妊娠期與哺乳期女性。入組的100例患者中，男53例，女47例；年齡18～65歲，平均年齡(51.3±13.5)歲。

1.2治療方法患者取仰臥位，在患者顴弓的中點(diǎn)與下頜骨切跡的中點(diǎn)處為進(jìn)針點(diǎn)(見圖1)，運(yùn)用CT 機(jī)(東芝64排CT)進(jìn)行薄層掃描 (2 mm/層)，通過CT影像確定進(jìn)針點(diǎn)至翼腭窩的距離(見圖2)。針刺治療：在穿刺部位消毒、局部麻醉之后，采用7號穿刺針(長10 cm)沿著CT的引導(dǎo)方向穿刺、進(jìn)針，依照CT掃描圖像來適當(dāng)調(diào)整進(jìn)針的角度與深度，直至針尖到達(dá)靶點(diǎn)翼腭窩(見圖3～4)，針刺2～3 次后迅速退針，注意不留針。退針之后取醫(yī)用干棉球常規(guī)按壓穿刺點(diǎn)2～3 min。針刺治療后囑患者當(dāng)天禁食過硬的食物，勿過度張大嘴巴，避免刺激穿刺部位。針刺治療1次/7 d，治療4次為1個療程。

圖1　取顴弓的中點(diǎn)與下頜骨切跡的中點(diǎn)處為進(jìn)針點(diǎn)

圖2　體表至翼腭窩的距離

圖3　穿刺到位后的圖像(箭頭處為穿刺針尖)

圖4　穿刺到靶點(diǎn)后的圖像(箭頭處為針尖到達(dá)蝶腭神經(jīng)節(jié))

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1鼻炎癥狀治療前、治療結(jié)束以及治療12周后運(yùn)用鼻炎癥狀總分量表(TNSS)進(jìn)行效果評估。TNSS評分包含了鼻塞、鼻癢、流涕以及噴嚏這四大主癥，按照癥狀的嚴(yán)重程度以0～4分進(jìn)行評分，無癥狀記為0分，輕度記為1分，中度記為2分，重度記為3，極重度記為4分。TNSS總分為四大主癥評分之和。

1.3.2生活質(zhì)量治療前、治療結(jié)束以及治療12周后運(yùn)用鼻結(jié)膜炎生活質(zhì)量問卷(rhinoconjunctivitis quality of life questionnaire,RQLQ)進(jìn)行評分。該問卷包括了鼻癥狀、眼癥狀、非鼻眼部位癥狀、行為問題、睡眠、生活活動以及情緒反應(yīng)等7個維度共28個條目。每個條目評分為0～6分，評分越高，表示鼻疾病對患者的困擾越嚴(yán)重。

1.3.3CT指導(dǎo)下進(jìn)針路徑觀察并記錄CT指導(dǎo)下進(jìn)針的路徑，如進(jìn)針的深度與角度。

1.3.4不良反應(yīng)觀察100例患者在治療過程中以及治療以后出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況。

2　結(jié)果

2.1100例變應(yīng)性鼻炎患者治療前后TNSS總分、RQLQ總分變化比較經(jīng)重復(fù)測量方差分析，變應(yīng)性鼻炎患者治療前、治療后及治療后12周的TNSS總分、RQLQ總分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；針刺治療后與治療后12周時，患者的TNSS總分、RQLQ總分均較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；針刺治療后與治療后12周時比較，患者TNSS總分、RQLQ總分變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1變應(yīng)性鼻炎患者治療前后TNSS與RQLQ評分變化比較(n=100)

時間TNSS總分　RQLQ總分治療前9.12±0.5773.38±10.26治療后2.03±1.04?27.60±7.52?治療后12周2.89±0.32?28.86±9.48?

與治療前比較，*P<0.05。

2.2CT指導(dǎo)下進(jìn)針的路徑此次CT引導(dǎo)穿刺蝶腭神經(jīng)節(jié)進(jìn)針深度在49.4～57.9mm，平均(52.1±3.3)mm。觀測穿刺針體與患者的冠狀面呈18.5°夾角(見圖5)。

圖5　冠狀位角度

2.3不良反應(yīng)100例患者在CT引導(dǎo)針刺治療的過程中都沒有發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中，有3例患者在針刺后顳頜部位發(fā)生輕微的腫脹，未處理針刺第2天腫脹逐漸消退；有2例患者自訴在針刺治療中出現(xiàn)輕度頭暈，治療完成后頭暈消失。

3　討論

免疫球蛋白IgE在變應(yīng)性鼻炎整個發(fā)病過程中扮演重要的角色，其具有與人體肥大細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等炎癥細(xì)胞結(jié)合的免疫學(xué)特性，導(dǎo)致整個炎癥反應(yīng)的持續(xù)，甚至放大，最終可引起整個鼻腔黏膜的高反應(yīng)狀態(tài)。2001年的全球流行病學(xué)調(diào)查顯示[5]，變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病率15%～20%，并且隨著氣候的不斷變化以及環(huán)境污染的不斷加重，國內(nèi)外變應(yīng)性鼻炎的臨床發(fā)現(xiàn)率也不斷升高。2007年我國某些中心城市變應(yīng)性鼻炎的患病率已超過20%[6]，而且呈現(xiàn)逐年上升趨勢。變應(yīng)性鼻炎對患者的負(fù)面影響不僅僅表現(xiàn)在生活質(zhì)量方面，其還可能引發(fā)睡眠呼吸障礙、哮喘、中耳炎等臨床疾病，特別是對哮喘的發(fā)作、進(jìn)展以及轉(zhuǎn)歸具有深遠(yuǎn)的負(fù)面影響[7]。目前，國內(nèi)外仍然缺少快速而有效的根治變應(yīng)性鼻炎的藥物或手段，其治療一直是國內(nèi)外臨床研究的焦點(diǎn)。

變應(yīng)性鼻炎的癥狀起源于患者鼻腔內(nèi)自主神經(jīng)功能的紊亂[8]，包括整個神經(jīng)傳導(dǎo)通路的錯亂，所以如果針對性改善鼻腔內(nèi)自主神經(jīng)功能、修復(fù)其錯亂的傳導(dǎo)通路，就可以改善患者的臨床卡他癥狀，降低鼻腔內(nèi)腺體分泌量，改善水腫，消除鼻塞、鼻癢、噴嚏、清涕等癥狀。有研究顯示[9]，在人體的蝶腭神經(jīng)節(jié)的副交感神經(jīng)原胞體周圍，存在P 物質(zhì)，而這些P 物質(zhì)在變應(yīng)性鼻炎發(fā)病過程中擔(dān)當(dāng)了媒介的作用，進(jìn)而導(dǎo)致患者鼻腔黏膜水腫、液體分泌量加大，這也是變應(yīng)性鼻炎患者所有癥狀的病理基礎(chǔ)，也是針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療慢性鼻部疾病的機(jī)制之一[10]。

目前，針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)已經(jīng)作為治療中重度變應(yīng)性鼻炎的中醫(yī)適宜技術(shù)而逐漸推廣，其治療方法簡便易行，且療效確卻。通過針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)，一方面上行的神經(jīng)沖動可以激活人體下丘腦的鼻部血管中樞的調(diào)控點(diǎn)，讓人體丘腦恢復(fù)對其鼻黏膜血管的初始調(diào)控。另一方面下行的刺激沖動可以鈍化鼻黏膜對于副交感神經(jīng)的反應(yīng)狀態(tài)，同時敏化其對交感神經(jīng)反應(yīng)狀態(tài)，從而使得患者鼻腔水腫減少，降低鼻黏膜滲出量，鼻癢噴嚏等癥狀也就自然減少或消失。此外，通過對蝶腭神經(jīng)節(jié)針刺，也促進(jìn)了各種神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)肽的釋放，修復(fù)了神經(jīng)紊亂的功能[11]。然而，由于蝶腭神經(jīng)節(jié)處在翼腭窩內(nèi)，穿刺的路徑相對較長，同時其周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，普通的盲刺可能帶來較大風(fēng)險。此外，蝶腭神經(jīng)節(jié)非常小而且所處位置也比較深，盲刺時不可避免反復(fù)、多次地進(jìn)針，這極容易損傷翼腭窩血管神經(jīng)，破壞翼腭裂外側(cè)的靜脈叢，從而引發(fā)出血、血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。

近年來隨著CT技術(shù)的不斷進(jìn)步與完善，其不僅在疾病臨床診斷方面發(fā)揮著重大優(yōu)勢，而且越來越多的協(xié)助疾病治療。本次研究探討針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療變應(yīng)性鼻炎的CT引導(dǎo)穿刺效果及路徑，利用CT的清晰圖像，精準(zhǔn)定位穿刺體表點(diǎn)，明確進(jìn)針方面與深度，以增加蝶腭神經(jīng)節(jié)進(jìn)針的準(zhǔn)確性、安全性，提高治療效果，減少穿刺并發(fā)癥，以及為非CT引導(dǎo)時提供穿刺數(shù)據(jù)支持。此次研究結(jié)果顯示，針刺治療結(jié)束與治療后12周時，患者的TNSS總分、RQLQ總分均較治療前顯著下降，而針刺治療結(jié)束與治療后12周時比較，患者TNSS總分、RQLQ總分暫無明顯的變化。提示，CT引導(dǎo)下穿刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療變應(yīng)性鼻炎，3個月內(nèi)的鼻部癥狀改善以及生活質(zhì)量提高非常顯著，這與張路[12]、陳陸泉[13]等的研究結(jié)果相一致。在不良反應(yīng)方面，張路等非CT引導(dǎo)下穿刺蝶腭神經(jīng)節(jié)的不良反應(yīng)率達(dá)到28.0%(7/25)，不良反應(yīng)包括穿刺部位灼熱感、皮下血腫、局部酸脹等。而陳陸泉等非CT引導(dǎo)下穿刺蝶腭神經(jīng)節(jié)的不良反應(yīng)率為14.3%(3/21)，不良反應(yīng)主要為疼痛、血腫、淤血等。與上述研究相比較，本次研究100例患者均未發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，其中有3例患者在顳頜部位發(fā)生輕微的腫脹，未進(jìn)行處理，于第2天腫脹逐漸消退；有2例患者自訴在針刺治療中出現(xiàn)輕度頭暈，治療完成后頭暈消失，總的不良反應(yīng)率為5%，不良反應(yīng)率明顯下降，尤其是在CT引導(dǎo)下，未發(fā)生血腫、淤血不良反應(yīng)。提示，CT引導(dǎo)可為穿刺操作者提供理想的視覺效果，使得進(jìn)針更為精準(zhǔn)，從而避免了因重復(fù)、多次進(jìn)針而導(dǎo)致翼腭窩血管神經(jīng)與翼腭裂外側(cè)靜脈叢的損傷，大大減少不良反應(yīng)的出現(xiàn)。

在針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療變應(yīng)性鼻炎中，進(jìn)針的角度、深度決定了是否能成功刺及靶點(diǎn)，是該治療技術(shù)的關(guān)鍵，也是很多針灸科醫(yī)生很難掌握的操作技術(shù)。張文光[14]等研究針刺翼腭神經(jīng)節(jié)的解剖路徑，結(jié)果顯示，穿刺時針體同患者矢狀面保持85°，同額狀面保持13°，同水平面保持15°，穿刺的有效率達(dá)到81.8%。王書良等[15]研究測量治鼻穴穿刺定位，結(jié)果顯示，進(jìn)針方向與矢狀面、額狀面以及水平面分別呈大約76°、140°以及15°。朱芳武等[16]對針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)針道調(diào)研結(jié)果顯示，針體與患者的臉部皮膚上夾角平均是(108.0±3.0)°。王志福等[17]解剖學(xué)研究顯示，由下關(guān)穴穿刺蝶腭神經(jīng)節(jié)，進(jìn)針的深度約為49.9 mm。此次CT引導(dǎo)穿刺蝶腭神經(jīng)節(jié)進(jìn)針深度在49.4～57.9 mm，平均(52.1±3.3)mm，觀測穿刺針體同患者冠狀面保持18.5°夾角。結(jié)果與王志福等面?zhèn)冉馄蕦W(xué)研究結(jié)果基本一致。此次研究獲得的進(jìn)針深度、進(jìn)針角度可為非CT引導(dǎo)穿刺操作提供數(shù)據(jù)參考。

綜上所述，CT引導(dǎo)穿刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療變應(yīng)性鼻炎，可有效改善患者的鼻部癥狀與生活質(zhì)量，提高進(jìn)針的精準(zhǔn)性及安全性，值得臨床推廣運(yùn)用。