劉智勇　袁玉堂　王　珺　李　疆　紀　磊

華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院(430030)

【提　要】　目的　基于技術接受模型和任務技術匹配模型分析電子健康檔案系統的使用行為與全科醫(yī)生工作績效的關系。方法　構建結構方程模型,通過現場調查的實證方法,分析系統的功能,感知的易用性,系統的使用情況,用戶的滿意度,績效質量,績效數量之間的關系。結果　系統的功能和感知的易用性正向影響系統的使用情況和用戶的滿意度,使用情況和用戶的滿意度又正向影響績效的質量和數量。結論　電子健康檔案系統使用行為影響全科醫(yī)生工作績效。

基層衛(wèi)生信息化是我國衛(wèi)生信息化體系建設的根基,社區(qū)衛(wèi)生服務機構信息系統是提升我國基本公共衛(wèi)生服務和基層全科醫(yī)療服務水平,實現分級診療、業(yè)務協同的基礎[1-2]。社區(qū)衛(wèi)生服務中心信息化有利于促進全科醫(yī)生團隊的構建,提高全科醫(yī)生服務的質量。武漢市近年來在社區(qū)衛(wèi)生信息化方面取得了長足的進展,整體上實現了全市統一的社區(qū)衛(wèi)生信息系統,功能應用上涵蓋了基層業(yè)務的各個方面。目前武漢市電子健康檔案的覆蓋率已經達到75%，中心城區(qū)達95%。在武漢市社區(qū)衛(wèi)生服務信息系統中一個最為重要的子系統是電子健康檔案信息系統。社區(qū)醫(yī)務人員系統應用情況如何,應用行為對工作績效有何影響，目前學術界鮮有研究。本研究通過在技術接受模型基礎上,結合任務技術匹配模型,擴展和構建新的結構方程模型來探討全科醫(yī)生電子健康檔案信息系統的使用行為與工作績效之間的關系，揭示使用行為、系統功能等因素對使用意愿、用戶滿意度等影響機制,幫助全科醫(yī)生認識使用過程中存在的誤區(qū),有助于社區(qū)全科醫(yī)生更有效地使用電子健康檔案信息系統。

理　　論

1.電子健康檔案

電子健康檔案(EHR)是一個人從出生到死亡整個生命周期過程中健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項衛(wèi)生服務記錄的總和,也是一個連續(xù)、總和、個人化的健康信息記錄的資料庫。健康信息包括患者的人口學特征、病程記錄、問題、藥物、生命體征、既往病史、免疫、實驗數據以及影像診斷報告。EHR可以提高醫(yī)療服務質量,利于疾病的預防和控制,促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效配置,緩解人們“看病難,看病貴”的問題。目前各地社區(qū)衛(wèi)生服務中心對社區(qū)人群在婦幼保健、慢病管理等健康管理領域廣泛應用了EHR,醫(yī)療衛(wèi)生管理人員還通過應用EHR獲得決策支持。如上海市閔行區(qū)七寶鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心應用EHR系統,為婦女兒童保健工作提供全程管理,提高高血壓、糖尿病管理的質量和隨訪效率,多途徑開展腫瘤篩查工作,為醫(yī)生的診療方案提供參考信息,提高了社區(qū)醫(yī)生的工作積極性。

2.信息系統的使用行為

信息系統作為一種新技術的應用,其使用行為可以利用技術的使用行為來理解。技術使用行為的相關理論已經相當的成熟。這些理論包括理性行為理論、計劃行為理論 、創(chuàng)新擴散理論、任務技術匹配理論、技術接受模型等。美國學者Fishbein和Ajzen于1975年提出理性行為理論(theory of reasoned action,TRA),主要用于分析態(tài)度如何有意識地影響個體行為,關注基于認知信息的態(tài)度形成過程[3]。Ajzen(1985)在計劃行為理論(theory of planned behavior,TPB)中,補充提出除了受到行為態(tài)度和主觀規(guī)范的影響之外,行為意愿還受到感知行為控制的重要影響,擴大了對實際行為預測和解釋[4]。Roger(1962)提出了創(chuàng)新擴散理論,是關于通過媒介勸服人們接受新觀念、新事物、新產品的理論[5]。Good Hue和Thompson于1995年提出任務技術匹配理論(task-technology fit model,TTF),用于解釋信息技術對工作任務的支持能力,通過描述認知心理和認知行為來揭示信息技術如何作用于個人的任務績效,反映了信息技術和任務需求之間存在的邏輯關系[6]。技術接受模型是由Davis提出的以理性行為理論為基礎來研究用戶接受新技術的模型,在眾多使用行為理論模型中最具有代表性和廣泛應用性[7]。本研究以技術接受模型為基礎結合任務技術匹配模型,分析電子健康檔案信息系統的使用與工作績效的關系。

3.技術接受模型

技術接受模型(technology acceptance model,TAM)運用理性行為理論研究技術使用行為,更加重視內部變量之間的相互關系,為信息系統采納問題提供一個更加廣泛的理想模型基礎[8]。TAM提出影響用戶接受信息技術的變量包括感知有用、感知易用、行為意向、實際使用行為。其中決定性的因素是感知有用和感知易用。感知有用性指的是用戶在使用某一項新技術前,如果該新技術有使用價值,給自己的工作帶來幫助,能更好地達到目標,那么用戶就有使用該技術的傾向。盡管該技術很有用,但是使用起來很不方便,用戶也不會使用該技術,所以感知易用性也是一個重要的因素。兩者共同決定行為意愿,行為意愿作為中間變量決定實際使用行為。感知有用性和感知易用性受到外部因素的干擾,這些外部因素可以通過影響這兩個因素從而影響到用戶的使用行為。技術接受模型的結構如圖1所示。

圖1　技術接受模型

DeLone 和 McLean構建了一個測度信息系統的框架,用于測評信息質量、系統質量、系統使用情況、用戶滿意度對用戶使用效果和組織使用效果的影響,該測度框架是任務技術匹配模型的基礎[9]。因此任務技術匹配模型可以反映信息技術是如何通過人們的信息行為來影響個人工作績效的。這里將任務技術匹配模型和技術接受模型結合起來探討電子健康檔案信息系統使用行為是怎么樣影響工作績效的。根據以上理論設置以下潛變量:系統功能、感知易用性、使用情況、用戶滿意度、績效質量、績效數量。提出以下假設:

H1:電子健康檔案系統的使用情況正向影響績效質量

H2:電子健康檔案系統的使用情況正向影響績效數量

H3:電子健康檔案系統的用戶滿意度正向影響績效質量

H4:電子健康檔案系統的用戶滿意度和正向影響績效數量

H5:電子健康檔案系統的使用情況和用戶滿意度有正向的關系

H6:電子健康檔案系統的易用性正向影響使用情況

H7:電子健康檔案系統的易用性正向影響用戶滿意度

H8:電子健康檔案系統的功能和使用情況有正向的關系

H9:電子健康檔案系統的功能和用戶滿意度有正向的關系

根據以上假設和理論,構建假設的結構方程模型如圖2所示。

圖2　電子健康檔案信息系統使用行為影響工作績效結構方程模型

研究設計

1.變量與測量指標

根據假設的結構方程模型,確定了系統功能、感知易用性、使用情況、用戶滿意度、績效質量、績效數量六個潛變量。這六個潛變量并不能直接測量,因此需要構建相關測量指標來估計潛變量。通過查找相關文獻構建測量指標體系,測量指標均在已發(fā)表文獻中的量表的基礎上進行選擇,有些指標根據電子健康檔案信息系統的特點進行了修改。具體的測量指標如表1所示。

2.調查問卷的設計

基于上述的理論假設模型,通過相關專業(yè)文獻的查閱,借鑒了諸多項目的量表,根據本研究的目的初步設計了調查量表,該調查問卷包括電子健康檔案信息系統的功能、全科醫(yī)生對電子健康檔案信息系統的感知易用性、全科醫(yī)生使用電子健康檔案信息系統的情況、全科醫(yī)生使用電子健康檔案信息系統的滿意度、使用電子健康檔案信息系統增加績效數量和績效質量6個潛變量進行測量的測量指標。問卷采用標準Likert五點量表法,題干使用陳述語句描述情形,選項1表示完全同意,選項2表示同意,選項3表示認同度一般,選項4表示反對,選項5表示非常反對。我們尋找了相關領域的專家,進行深度訪談后,在專家給出的意見和建議的基礎上,對調查問卷進行了修改。對漢口地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心中心進行預調研后,最終確定了調查問卷。

3.數據的收集與分析

通過現場調研的方式,按照武漢市13個城區(qū),每個城區(qū)隨機選取2個社區(qū)衛(wèi)生服務中心,最后在余下的社區(qū)衛(wèi)生服務中心隨機選取3個社區(qū)衛(wèi)生服務中心，總共29所社區(qū)衛(wèi)生服務中心的全科醫(yī)生接受現場問卷調查。在全科醫(yī)生完成調查問卷的過程中,由調查員全程陪同,解答相關問題,確保被調查人員完全理解相關題項的意義。調查問卷共發(fā)放210份,經檢驗有效問卷198份,有效回收率為94.29 %。

使用SPSS 22.0對調查問卷的數據進行錄入和數據的預處理,并對其進行描述性分析和檢驗,使用 AMOS 21.0對結構方程模型進行驗證分析。

表1　測量指標

結　　果

1.調查對象的基本情況

調查對象來自武漢市29所社區(qū)衛(wèi)生服務中心198名全科醫(yī)生,如表2所示。

表2　調查對象的描述性統計

2.模型檢驗

本文首先利用探索性因子分析對模型進行檢驗,包括檢驗調查問卷的效度和信度,從而辨別潛變量和測量指標的關系。使用克朗巴赫系數(Cronbach’s alpha)值,平均方差抽取量(average variance extracred,AVE)和組合信度(composeed reliability,CR)來測量信度。經過探索性因子分析后發(fā)現用指標SATI5不適于測量滿意度,而適于測量感知易用性;指標QUAL3適于測量滿意度;指標QUAN1、QUAN2和PEU3歸屬于第7個因子,PEU3的因子負荷量為0.125,不符合要求,所以刪掉PEU3,第7個因子只有2個測量變量進行測量,測量結果不穩(wěn)健,因此刪去該測量指標。依據潛變量的負荷量進行判斷收斂效度,AVE值作為區(qū)別效度的衡量指標。表3給出的是因子分析和信度檢驗的結果,從結果中可以看出所有潛變量的克朗巴赫系數均大于0.7,CR值均大于0.7,AVE均大于0.5,表明這次調查樣本數據的信度較好。表4給出的是潛變量相關矩陣。所有測量指標的因子負荷量均大于0.5,潛變量的AVE均大于0.5,說明這次調查樣本數據的收斂效度較好。

表3　探索性因子分析和信度檢驗結果

表4給出了各個潛變量之間相關系數和對應的潛變量的AVE平方根,結果發(fā)現潛變量兩兩之間的相關系數均小于相應潛變量的AVE平方根,說明各潛變量之間的區(qū)別度較高。

表4　潛變量相關矩陣

*:對角線部分的值為AVE平方根

3.結構方程分析

使用AMOS 21.0 軟件對假設的結構方程模型進行分析。在分析結構方程之前首先要檢驗模型是否可識別,經過計算得到可觀察變量435個,待估計參數量68個,自由度為367,模型可識別。通過AMOS軟件分析后的模型擬合度檢驗的結果如表5所示,對比假設模型值和理想值,可以看出假設的結構方程模型與本次的調查數據擬合的情況較好。路徑分析的路徑系數,T值和假設檢驗如圖3和表6所示。本文提出的所有假設中除了“H5電子健康檔案系統的使用情況和用戶滿意度有正向的關系”未獲支持外,其他假設均獲支持。

表5　模型擬合度檢驗結果

表6　路徑分析的顯著性檢驗

圖3　路徑分析的結果

討　　論

本文以技術接受模型為基礎,結合任務技術匹配模型,按照電子健康檔案信息系統的使用行為和全科醫(yī)生工作績效的特點,構建假設結構方程模型,并通過實證分析驗證了假設模型。模型顯示，所有假設中除了“H5電子健康檔案系統的使用情況和用戶滿意度有正向的關系”支持外,其他假設均獲支持。

(1)使用情況與績效質量和績效數量的標準化路徑系數分別為0.301和0.422,而且均在0.001的水平上具有顯著性意義,證明電子健康檔案信息系統的使用正向影響全科醫(yī)生工作績效的質量和數量,即全科醫(yī)生越多使用電子健康檔案信息系統越有利于提高工作績效。

(2)用戶的滿意度與績效的質量和績效的數量的標準化路徑系數分別為0.213,0.125,在0.001的水平上具有顯著性意義,證明用戶的滿意度正向影響績效的質量和數量,提示我們如果管理者想要利用電子健康檔案信息系統提高全科醫(yī)生工作績效,要從全科醫(yī)生的角度出發(fā),在使用的過程中,聽取全科醫(yī)生的反饋,按照全科醫(yī)生的要求,對系統做出改進,提高全科醫(yī)生的滿意度。

(3)使用情況對滿意度的標準化路徑系數只有0.071且不顯著。電子健康檔案的使用情況正向影響用戶的滿意度沒有被證實,可能因為用戶的滿意度是用戶的主觀態(tài)度,受其他客觀因素的影響。

(4)感知的易用性與使用情況和用戶滿意度的標準化路徑系數分別為0.332、0.392,并且在0.001的水平上具有顯著性意義,證明感知易用性正向影響使用情況和用戶滿意度。感知的易用性是用戶使用一個新的信息系統決定因素之一,主要受外部變量影響。這些外部變量包括政策環(huán)境、組織類型、系統的設計特征、任務特征、用戶特征等。這啟示我們，如果想要利用電子健康檔案系統提高全科醫(yī)生工作績效,那么就要在設計和開發(fā)信息系統的過程中,從用戶感知的易用性出發(fā),關注影響它的相關變量。

(5)系統功能與使用情況和用戶滿意度的標準化路徑系數分別為0.196,0.114,并且分別在0.001水平和0.05水平上具有顯著性意義,證明電子健康檔案信息系統的系統功能正向影響其使用情況和用戶的滿意度,電子健康檔案信息系統的功能越全面,越匹配全科醫(yī)生的工作任務,那么就越能提高系統的使用和用戶的滿意度。在以后新的電子健康檔案信息系統部署時要選擇系統功能完備,工作流程貼合的信息系統,同時要對全科醫(yī)生進行系統的培訓,讓其更加熟悉系統功能,充分發(fā)揮系統作用。

結　　論

本文研究了武漢地區(qū)電子健康檔案信息系統的使用與全科醫(yī)生績效之間的關系,并且初步探討了其影響路徑,以技術接受模型為基礎,結合任務技術匹配模型構建了假設模型,驗證了系統功能和感知易用性對系統使用情況和用戶滿意度的影響,以及系統使用情況和用戶滿意度對績效的影響。本研究的意義在于提出了電子健康檔案信息系統使用行為和全科醫(yī)生績效關系的理論框架,對以后社區(qū)衛(wèi)生服務中心部署電子健康檔案信息系統,具有指導意義。

本文的不足之處在于,僅僅考慮了電子健康檔案信息系統的使用情況,對系統應用的其他外部因素并未考慮。后期研究可以考慮擴充社區(qū)多類信息技術使用的行為拓展研究范圍,采取實驗或者類實驗的設計方法,設置對照組和控制非信息系統因素,進一步收集本研究所提出的假設的證據,為基層信息技術應用提供高質量證據參考。