李法軍

河南省鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院病案管理科(450052)

【提　要】　目的　以?xún)和窝鬃鳛橐粋€(gè)基本DRGs分組探索DRGs細(xì)分方法，進(jìn)一步為專(zhuān)科醫(yī)院開(kāi)展DRGs管理工作探索適合的實(shí)施路徑。方法　利用單因素方差和多元線(xiàn)性逐步回歸分析篩選出住院費(fèi)用的重要影響因素，利用CHAID決策樹(shù)算法進(jìn)行兒童肺炎細(xì)分組，并對(duì)細(xì)分組結(jié)果進(jìn)行檢驗(yàn)，計(jì)算每組預(yù)測(cè)住院費(fèi)用。結(jié)果　將兒童肺炎細(xì)分為8個(gè)分組，組內(nèi)同質(zhì)性和組間異質(zhì)性顯示分組合理。結(jié)論　病案質(zhì)量和編碼標(biāo)準(zhǔn)化是基于統(tǒng)計(jì)原理獲得合理DRGs分組的關(guān)鍵影響因素。

疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups，DRGs)是一種運(yùn)用統(tǒng)計(jì)控制理論原理將住院病人分類(lèi)的方法。其分類(lèi)基礎(chǔ)是住院病人的主要診斷編碼和手術(shù)操作編碼，并在此基礎(chǔ)上考慮患者年齡、性別、有無(wú)合并癥或伴隨病等情況的影響，采用適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)決策方法將臨床特征、住院天數(shù)和醫(yī)療資源消耗近似的病人歸為同一個(gè)診斷相關(guān)分組。這種病例組合分類(lèi)方法正逐漸成為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在績(jī)效評(píng)價(jià)、醫(yī)保支出及醫(yī)療資源配置等管理層面更合理、高效、公平的決策思維模式，DRGs是一套醫(yī)療管理工具[1]。本研究擬以婦幼專(zhuān)科醫(yī)院兒童肺炎患者為研究對(duì)象，確定其住院費(fèi)用的影響因素，并且采用決策樹(shù)建立DRGs病例分組，獲取各分組的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，旨在探索適用于專(zhuān)科醫(yī)院開(kāi)展DRGs工作的實(shí)施路徑。

資料與方法

1.資料來(lái)源

資料來(lái)源于河南省某三級(jí)甲等婦幼專(zhuān)科醫(yī)院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，選取2012年1月1日至2016年12月31日主要診斷為肺炎(ICD-10編碼為J18)，同時(shí)年齡在17歲以下的所有病例，建立數(shù)據(jù)庫(kù)。數(shù)據(jù)庫(kù)中主要變量有住院號(hào)、性別、年齡(精確為月、天、小時(shí))、新生兒出生體重、新生兒入院體重、入院日期、住院天數(shù)、離院方式、總費(fèi)用及各項(xiàng)費(fèi)用、主/次要診斷名稱(chēng)及編碼、主/次要手術(shù)名稱(chēng)及編碼等。對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行初步整理核查，修正或剔除有缺項(xiàng)、明顯邏輯錯(cuò)誤的病例，剔除住院天數(shù)為0天、治療結(jié)果為“未愈”的病例，最后得到有效病例共13883人。

2.變量分析及賦值

根據(jù)專(zhuān)家建議及文獻(xiàn)調(diào)查結(jié)果確定住院費(fèi)用的可能影響因素，利用excel 2007初步進(jìn)行數(shù)據(jù)篩選與整理，利用SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素方差分析和多元線(xiàn)性逐步回歸分析，進(jìn)一步從相關(guān)因素中篩選出住院費(fèi)用的重要影響因素。在對(duì)醫(yī)院兒童肺炎患者隨訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)，住院患者隨年齡增加病例數(shù)量呈下降趨勢(shì)，考慮新生兒及入托、入學(xué)等因素將年齡段劃分為≤1個(gè)月組、1個(gè)月～12個(gè)月組、1歲～3歲組和4歲以上組；新生兒體重劃分為≤2kg極低體重兒組、2kg～2.5kg低體重兒組和2.5kg以上正常體重組。具體影響因素及賦值見(jiàn)表1。

表1　兒童肺炎住院費(fèi)用影響因素賦值表

3.分組方法

使用數(shù)據(jù)挖掘工具SPSS Modeler 14.1中卡方自動(dòng)交互檢測(cè)(CHAID)模型構(gòu)建決策樹(shù)，分組評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括組內(nèi)同質(zhì)性評(píng)價(jià)及組間異質(zhì)性評(píng)價(jià)。變異系數(shù)(coefficient of variation，CV)反映了各分組組內(nèi)相關(guān)情況，數(shù)值越小，組內(nèi)同質(zhì)性越好。方差減少量(reduction in variation，RIV)是用來(lái)檢驗(yàn)各分組組間異質(zhì)性常用指標(biāo)，數(shù)值越大，組間異質(zhì)性越好[2]。

結(jié)果與分析

1.基本情況

本研究共收集有效兒童肺炎患者13883例，年齡1天～17歲，平均年齡(1.35±2.23)歲，年齡≤1個(gè)月209例，占1.50%，2個(gè)月～12個(gè)月7467例，占53.79%，1歲～2歲3340例，占24.06%，3歲～6歲2213例，占15.94%，7歲及以上653例，占4.70%。男性患者8890例，占64.04%，女性患者4993例，占35.96%。新生兒中極低體重兒10例，低體重兒4例，正常體重兒192例。平均住院天數(shù)(10.25+6.64)天，住院天數(shù)中位數(shù)為9.00天。平均住院總費(fèi)用(9457.65±11889.47)元，總費(fèi)用中位數(shù)為6111.09元。

2.篩選影響住院費(fèi)用的重要因素

經(jīng)過(guò)單因素方差分析，以年齡、性別、新生兒體重、住院天數(shù)、有無(wú)伴隨疾病、伴隨疾病個(gè)數(shù)、有無(wú)手術(shù)、手術(shù)個(gè)數(shù)等指標(biāo)作為自變量，以住院總費(fèi)用作為因變量，進(jìn)行多元線(xiàn)性逐步回歸分析，結(jié)果顯示：住院天數(shù)、伴隨疾病個(gè)數(shù)、有無(wú)手術(shù)、性別等4個(gè)變量進(jìn)入方程，其決定系數(shù)R2= 0.625，說(shuō)明4個(gè)因素可以解釋62.50%的費(fèi)用變異。由標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)可知，影響兒童肺炎患者住院費(fèi)用的因素按照影響程度從大到小依次為住院天數(shù)、伴隨疾病個(gè)數(shù)、有無(wú)伴隨疾病、有無(wú)手術(shù)、性別，見(jiàn)表2。

表2　兒童肺炎患者住院費(fèi)用影響因素多元逐步線(xiàn)性回歸分析結(jié)果

3.分組結(jié)果

本研究采用CHAID決策樹(shù)算法，以住院總費(fèi)用作為因變量，以住院天數(shù)、伴隨疾病個(gè)數(shù)、有無(wú)手術(shù)、性別作為分類(lèi)節(jié)點(diǎn)。參數(shù)設(shè)置為：父/子節(jié)點(diǎn)最小樣本數(shù)900/450，最大樹(shù)深度3，拆分節(jié)點(diǎn)檢驗(yàn)水平α=0.05。將13883例兒童肺炎病例共形成8個(gè)DRGs分組，各組的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)、變異系數(shù)見(jiàn)表3。

組間異質(zhì)性評(píng)價(jià)RIV=53.28%，說(shuō)明組間異質(zhì)性好。DRGs各分組變異系數(shù)最大值為0.79，說(shuō)明組內(nèi)同質(zhì)性好。

4.計(jì)算各組的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用

利用上述方法將病例分組后，盡管各組內(nèi)費(fèi)用變異已經(jīng)較小，但是在實(shí)際工作中，還是會(huì)出現(xiàn)費(fèi)用過(guò)高或者過(guò)低的情況，因此，將住院費(fèi)用上、下限分別調(diào)整至75%分位點(diǎn)加1.5倍四分位數(shù)間距和25%分位點(diǎn)減去0.5倍四分位數(shù)間距，標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用為上、下限區(qū)間范圍內(nèi)住院費(fèi)用均數(shù)。并計(jì)算各DRG組的病種權(quán)重，即該種DRG組合的例均住院費(fèi)用與所有病例平均費(fèi)用的比值，權(quán)重越高，說(shuō)明病人消耗的資源越多。

表4　DRGs分組標(biāo)準(zhǔn)住院費(fèi)用預(yù)測(cè)(元)

討　　論

DRGs將疾病特征相似、臨床過(guò)程相近或者醫(yī)療資源消耗相當(dāng)?shù)牟±诸?lèi)組合成為若干個(gè)組別，組與組之間制定不同的權(quán)重反映各組的特征[3]。因此，DRGs既可以使得管理者在各組權(quán)重的基礎(chǔ)上恰當(dāng)?shù)貏澐轴t(yī)療服務(wù)產(chǎn)品，又可以公平合理地評(píng)價(jià)不同醫(yī)療服務(wù)提供者的績(jī)效和醫(yī)療資源消耗情況。同時(shí)，DRGs在宏觀的醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)算中也發(fā)揮重要作用。

本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在國(guó)家衛(wèi)計(jì)委推動(dòng)下于2016年開(kāi)啟了DRGs的準(zhǔn)備工作，包括：某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院被指定為本地區(qū)DRGs試行單位；各醫(yī)療單位派相關(guān)病案管理人員參加由中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)療質(zhì)量管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)舉辦的全國(guó)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填報(bào)質(zhì)量規(guī)范培訓(xùn)。我院于2017年3月啟用新版電子病歷首頁(yè)，為下一步實(shí)施DRGs管理做好數(shù)據(jù)基礎(chǔ)建設(shè)工作。

本研究為我院DRGs工作開(kāi)展做前期鋪墊。一方面，梳理電子病歷首頁(yè)歷史數(shù)據(jù)，并對(duì)其中明顯的錯(cuò)誤及缺項(xiàng)等予以糾錯(cuò)。由于病歷首頁(yè)中主/次要疾病編碼及主/次要手術(shù)編碼是DRGs分組的重要依據(jù)，因此電子病歷疾病和手術(shù)編碼質(zhì)量控制是DRGs實(shí)施的首要工作。另一方面，探索基于電子病歷首頁(yè)的DRGs分組方法。選擇高發(fā)病例之一的兒童肺炎患者作為研究對(duì)象，這是因?yàn)榉窝资莾和Ｒ?jiàn)病和多發(fā)病，發(fā)病率較高，并發(fā)癥較多，屬于急性住院病例，和《方案》中ES10(呼吸系統(tǒng)感染/炎癥<17歲)分組接近。本研究利用統(tǒng)計(jì)分析和CHAID決策樹(shù)方法將13883例兒童肺炎病例按照伴隨疾病和住院天數(shù)的不同分成8個(gè)組。組間異質(zhì)性和組內(nèi)同質(zhì)性均達(dá)到合理范圍之內(nèi)，分組合理。伴隨疾病個(gè)數(shù)和住院天數(shù)是影響兒童肺炎住院費(fèi)用的重要影響因素，DRG1組(伴隨疾病個(gè)數(shù)0～1，住院天數(shù)≤4)住院總費(fèi)用最低，耗費(fèi)醫(yī)療資源最少；DRG8組(伴隨疾病個(gè)數(shù)≥2，住院天數(shù)≥18)住院費(fèi)用最高，耗費(fèi)醫(yī)療資源最多。值得注意的是，在計(jì)算各組標(biāo)準(zhǔn)住院費(fèi)用的預(yù)測(cè)值時(shí)，DRG8組參考值下限2532.66元，小于本組住院費(fèi)用的最小值，這是由于該組住院天數(shù)范圍過(guò)大，因而住院費(fèi)用差異過(guò)大，導(dǎo)致四分位數(shù)距離過(guò)大造成的。CHAID算法給出的分組結(jié)果，即使變異系數(shù)值處于合理范圍，但在實(shí)際應(yīng)用中依然需要利用適當(dāng)手段予以修正[4-9]。