唐修俊 吳必華 周健 張子陽 陳偉 李書俊 曾雪琴 王波

危重?zé)齻幕颊卟∏閺?fù)雜且發(fā)展迅速，一些不同程度的病情危象經(jīng)常會發(fā)生，甚至?xí)泻粑呐K驟停的情況發(fā)生，使患者的生命安全受到嚴(yán)重威脅。針對這一問題，青年醫(yī)生(規(guī)陪醫(yī)師及研究生)需要從自身入手[1]，強(qiáng)化理論知識以及實(shí)踐能力，確?？梢栽贑PR的最佳搶救時間內(nèi)熟練地實(shí)施科學(xué)有效的搶救措施，使患者的生存幾率得到提升，因此，需要定期對燒傷科青年醫(yī)生開展危重?zé)齻颊呒本燃寄艿呐嘤?xùn)[2]?；诖?，本次研究將針對青年醫(yī)師危重?zé)齻本燃寄芘嘤?xùn)中應(yīng)用情景模擬教學(xué)的價值展開以下研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院燒傷整形科2015年9月—2017年10月77名在職青年醫(yī)生為本次研究對象，以教學(xué)模式為依據(jù)將研究對象進(jìn)行分組，其中接受常規(guī)教學(xué)的醫(yī)生38名為對照組，接受情景模擬教學(xué)的39名醫(yī)生為觀察組。對照組:男性以及女性醫(yī)生數(shù)量分別為30名和8名，年齡最大值以及最小值分別為36歲和23歲，平均年齡為(26.8±2.0)歲；觀察組:男性以及女性醫(yī)生數(shù)量分別為31名和8名，年齡最大值以及最小值分別為35歲和23歲，平均年齡為(25.9±2.2)歲，對比分析兩組研究對象基本資料，結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

本次研究中，兩組醫(yī)生均接受常規(guī)教學(xué)模式進(jìn)行培訓(xùn)。主要講解危重?zé)齻颊叱Ｒ姸喟l(fā)急癥以及相關(guān)處理措施，邀請本院急救部主任醫(yī)師講授心肺復(fù)蘇最新進(jìn)展和操作技術(shù)，我科室副主任醫(yī)師以上職稱人員評判實(shí)踐考核操作。應(yīng)用CPR情景模擬教課方式對以上青年醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)危重?zé)齻颊叩耐话l(fā)及變化進(jìn)行講述，同時采用仿真模型進(jìn)行急救技能培訓(xùn)工作。

多媒體教學(xué)講授:由本院燒傷重癥監(jiān)護(hù)室副高以上醫(yī)師應(yīng)用多媒體教學(xué)方式講課，主要對危重?zé)齻颊呖赡芡话l(fā)的狀況進(jìn)行詳細(xì)講解，并告知其出現(xiàn)的發(fā)病原因、救治流程、治療方式和有關(guān)輔查方式等內(nèi)容。經(jīng)復(fù)蘇后，可能存在以下問題[3]:(1)低血容量性休克:大量液體的血漿液自毛細(xì)血管滲出至創(chuàng)面和組織間隙，造成有效循環(huán)血容量不足，臨床表現(xiàn)為心率增快，血壓降低，尿量減少等；(2)缺氧:血管中的活性物質(zhì)明顯增多，肺表面活性物質(zhì)降低，導(dǎo)致肺不張和肺循環(huán)障礙，過多的容量引發(fā)肺水腫；(3)酸中毒:酸性代謝物堆積和二氧化碳潴留，致使呼吸性和代謝性酸中毒；(4)腎功能不全和電解質(zhì)紊亂:在缺氧狀況下線粒體功能發(fā)生障礙，導(dǎo)致糖酵解效率明顯降低，ATP不足致使細(xì)胞膜鈉泵功能降低，進(jìn)而導(dǎo)致高鉀血癥；(5)腦水腫:由于心臟停搏致使大腦的調(diào)節(jié)功能損傷，腦血流發(fā)生明顯改變，甚至發(fā)生盜血現(xiàn)象；(6)心律失常:因?yàn)樾臋C(jī)缺血引發(fā)心源性休克，心肌收縮乏力致使灌注不足，全身出現(xiàn)微循環(huán)障礙，可導(dǎo)致房顫、血壓降低或室顫等癥狀。

由急救部主任應(yīng)用多媒體教學(xué)方式對CPR概念、操作步驟、方式等內(nèi)容進(jìn)行講解，急救用藥采用劑量和方案，對《2015心血管急救(ECC)和心肺復(fù)蘇指南(CPR)指南更新》中內(nèi)容詳細(xì)分析[4]，并針對2010 年指南不同之處進(jìn)行分析和講解:(1)檢查施救者的脈搏、意識和呼吸等指標(biāo)；(2)依照按壓深度，從≥5 cm變更為5～6 cm，嬰幼兒(低于1歲)到青春期之間的兒童，以胸部前后徑的1/3位按壓深度，大約處于嬰兒的4 cm位置、兒童的5 cm位置；針對青少年需要采取成人按壓深度，也就是5～6 cm；(3)以100次/分變更及以上按壓頻率增長至100/120次/分；(4)按壓力度要適中，避免用力過猛造成胸骨骨折，每次按壓后讓胸部完全回彈；(5)不管什么原因都導(dǎo)致的心跳驟停，醫(yī)護(hù)人員均需要進(jìn)行人工呼吸和按壓處理；(6)如果施救者能夠獲得自動體外除顫器(AED)，那么對心臟驟停患者則應(yīng)該提早采用除顫器，如果不能及時獲得AED，應(yīng)先開始CPR，提供設(shè)備之后，盡快進(jìn)行除顫處理。

觀察組在接受上述教學(xué)模式之外，還需要接受情景模擬教學(xué)，培訓(xùn)教師在實(shí)踐環(huán)節(jié)充分考慮實(shí)踐內(nèi)容，然后合理設(shè)置情景模式，并將接受培訓(xùn)的醫(yī)生分組模擬情景中的角色，進(jìn)而彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)中存在的不足之處，并將情景演練中存在的問題及時提出并予以解決，通過重復(fù)練習(xí)強(qiáng)化青年醫(yī)生對理論知識的理解和掌握，并提升實(shí)操能力[5]。

1.3 觀察指標(biāo)以及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察并記錄兩組醫(yī)生的理論成績以及實(shí)踐成績，同時將培訓(xùn)前后的成績以及培訓(xùn)后組間成績進(jìn)行對比分析。理論知識的考核采用本院自擬的考核試卷，考核內(nèi)容主要包括危重?zé)齻颊叱Ｒ姸喟l(fā)急癥險情的有效處理措施，處理過程中使用的關(guān)鍵技術(shù)及其相關(guān)知識和最新進(jìn)展等。試卷采用百分制形式，發(fā)放試卷數(shù)量為77張，收回數(shù)量為77張。實(shí)操環(huán)節(jié)的評價由帶教老師完成，評價內(nèi)容主要包括心肺復(fù)蘇搶救時間，心肺復(fù)蘇評估效果、心臟胸外按壓、病情評估以及復(fù)蘇成功后的相關(guān)治療(腦水腫、高血鉀癥、酸中毒以及吸氧治療和低血壓、室顫等)[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

借助SPSS18.00統(tǒng)計學(xué)軟件統(tǒng)計和分析本次研究中所涉及到的全部數(shù)據(jù)信息，計量資料用(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過表1數(shù)據(jù)可以看出，兩組醫(yī)生培訓(xùn)前理論以及實(shí)踐考核成績間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；但是培訓(xùn)后，兩組醫(yī)生的理論考核成績以及實(shí)踐考核成績均顯著提升，且提升幅度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；培訓(xùn)后兩組間理論考核成績以及實(shí)踐考核成績比較，觀察組平均分比對照組平均分高，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，詳見表1。

3 討論

危重?zé)齻颊呔哂腥砀腥緡?yán)重、燒傷程度深且燒傷面積大等特點(diǎn)，這就使得整個救治難度大幅度提升，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。患者在搶救前會出現(xiàn)呼吸心跳停止的情況，這就會導(dǎo)致再灌注損傷以及組織嚴(yán)重缺氧等情況發(fā)生，當(dāng)患者經(jīng)過搶救復(fù)蘇之后，會出現(xiàn)腦水腫、高血鉀癥、酸中毒、缺氧、低血壓和室顫等情況[7]。而青年醫(yī)生作為最初接觸緊急病情的醫(yī)生，需要科學(xué)的判斷病情變化原因，同時組織醫(yī)護(hù)人員予以患者實(shí)施合理的搶救措施，為后續(xù)治療爭取更多的時間和機(jī)會。但是燒傷科搶救醫(yī)生青年醫(yī)生工作經(jīng)驗(yàn)比較少，很多搶救技術(shù)正處于逐步熟練的階段，再加之情況危急，很容易產(chǎn)生緊張情緒，進(jìn)而影響急救效果。這就要求在對其進(jìn)行培訓(xùn)的時候，需要通過案例或者情景模擬的形式使其熟悉搶救流程和相關(guān)技術(shù)[8-10]。

表1 兩組醫(yī)生培訓(xùn)前后理論知識以及實(shí)踐能力考核成績進(jìn)行對比分析(±s，分)

表1 兩組醫(yī)生培訓(xùn)前后理論知識以及實(shí)踐能力考核成績進(jìn)行對比分析(±s，分)

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本次研究結(jié)果顯示，兩組青年醫(yī)生在接受專業(yè)技能培訓(xùn)之前，在理論知識和實(shí)踐能力考核上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而在接受不同培訓(xùn)方法后，均有顯著改善(P＜0.05)，但是觀察組明顯要優(yōu)于對照組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。由此可見，在傳統(tǒng)培訓(xùn)教學(xué)基礎(chǔ)上加以情景模擬教學(xué)可以使青年醫(yī)師危重?zé)齻本燃寄芘嘤?xùn)效果得到顯著提升，強(qiáng)化青年醫(yī)生的理論知識和實(shí)踐能力，提高青年醫(yī)師學(xué)習(xí)興趣及學(xué)習(xí)主動性，使其發(fā)現(xiàn)問題、解決問題能力明顯提高。同時，帶教教師的理論知識和專業(yè)技能進(jìn)一步鞏固提高，其自身知識體系和結(jié)構(gòu)亦不斷更新[11-12]。