劉奎，張建豐，王瑛，李正偉

肝母細(xì)胞瘤（hepatoblastma，HB）在兒童肝臟原發(fā)性惡性腫瘤中約占50%～60%，占兒童實(shí)體腫瘤的第3位[1-3]。在上個(gè)世紀(jì)的80年代，治療HB的主要方法為單純手術(shù)切除，治療后沒有有效的化療藥物應(yīng)用，患兒5 a生存率僅為20%～30%。其后，由于以鉑類化療方案的不斷實(shí)施，提高了HB患兒的生存期[4-6]。隨著手術(shù)方法的不斷創(chuàng)新及化療方案的持續(xù)改進(jìn)，患兒5a生存率得到了一定的改善[7]。為改善HB兒童預(yù)后，本研究對(duì)HB兒童生存狀況進(jìn)行了調(diào)查分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年3月～2015年3月我院收治的HB患兒34例，男16例，女18例；年齡6個(gè)月～14歲，平均年齡（2.58±1.76）歲。經(jīng)影像學(xué)和術(shù)后組織病理學(xué)檢查確診。依據(jù)2000年WHO制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行腫瘤組織病理學(xué)分型[8]，分為混合型和上皮型（小細(xì)胞未分化型、胎兒型、巨梁型、胚胎型）。依據(jù)美國(guó)兒童腫瘤研究組（POG/CCG）制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行腫瘤分期，即可完全切除腫瘤且手術(shù)切緣呈腫瘤細(xì)胞陰性者為Ⅰ期；可大體切除腫瘤但顯微鏡下伴腫瘤細(xì)胞殘留或術(shù)中或術(shù)前發(fā)生腫瘤破裂者為Ⅱ期；部分切除腫瘤伴肉眼殘留灶或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或無法切除腫瘤者為Ⅲ期；未完全或完全切除腫瘤，但發(fā)生肺或其他器官轉(zhuǎn)移者為Ⅳ期。排除僅接受部分化療或術(shù)后未接受化療的患兒。

1.2 檢測(cè) 清晨抽取空腹靜脈血5 ml，分離血清，-20℃保存。采用日本東曹AIA-1800免疫發(fā)光儀檢測(cè)血清甲胎蛋白（AFP）；使用美國(guó)強(qiáng)生全自動(dòng)特定蛋白分析儀及其試劑檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP）；采用奧林巴斯AU5400全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血生化指標(biāo)（中生北控生物科技股份有限公司）。

1.3 治療方法 采用外科根治術(shù)與輔助化療聯(lián)合治療方案。對(duì)可行一期手術(shù)切除的患兒，先行一期手術(shù)切除腫瘤；對(duì)因腫瘤巨大無法進(jìn)行一期手術(shù)切除患兒，先行穿刺活檢，明確診斷后先行化療以縮小腫瘤體積，再行手術(shù)切除。術(shù)后均給予輔助化療，采用CFV化療方案：即順鉑50mg/m2.d-1，第1d，長(zhǎng)春新堿1.5 mg/m2.d-1，第2 d，5-氟尿嘧啶600 mg/m2.d-1，第2 d。間隔3～4 w，4個(gè)周期為一個(gè)1療程，3～6個(gè)療程后停止治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 在初診時(shí)，10例（29.4%）患兒外周血血小板（PLT）計(jì)數(shù)大于 600×109/L，25例（73.5%）患兒存在貧血，24例（70.6%）患兒血清乳酸脫氫酶（LDH）升高，21例（61.8%）患兒血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）升高，1例（2.9%）血清谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）升高，16例（47.1%）患兒血清CRP升高，33例（97.1%）患兒血清AFP升高。

2.2 病理學(xué)分型和腫瘤分期情況 病理學(xué)分型主要為胎兒型，腫瘤分期主要為Ⅰ期（表1）。

2.3 患兒生存情況 隨訪截止到2017年1月，8例（23.5%）患兒死亡，平均生存時(shí)間為（10.23±2.34）個(gè)月；初治9～18個(gè)月為死亡集中期，其中18例Ⅰ期死亡1例，6例Ⅱ期死亡2例，7例Ⅲ期死亡2例，3例Ⅳ期患兒均死亡。

表1 34例H B患兒腫瘤病理學(xué)分型和腫瘤分期（n）情況

2.4 患兒血清AFP情況 1例患兒血清AFP水平未升高，33例（97.1%）均升高，其中29例患兒AFP水平大于1210 ng/mL，3例患兒AFP水平為100～1209 ng/ml，1例患兒AFP水平為72 ng/ml；術(shù)后血清AFP水平均明顯下降，治療結(jié)束時(shí)均恢復(fù)正常；4例患兒血清AFP水平于手術(shù)后下降，在腫瘤復(fù)發(fā)后再次升高，另4例患兒血清AFP水平于手術(shù)后持續(xù)未降，直至死亡。

2.5 不同因素對(duì)患兒預(yù)后的影響 胎兒型患兒預(yù)后較其它病理類型患兒好；Ⅰ/Ⅱ期患兒預(yù)后較Ⅲ/Ⅳ期患兒好；CRP升高患兒病死率較正?；純焊撸籐DH水平升高的患兒病死率較正?；純焊撸≒＜0.05，表 2）。

表2 不同因素對(duì)患兒預(yù)后情況（n）的影響

3 討論

HB是一種肝臟惡性腫瘤，多發(fā)于嬰幼兒，其中3對(duì)以下患兒患病比例約達(dá)80%，臨床多采用手術(shù)根治性切除治療，但單純手術(shù)根治性切除效果并不滿意。有資料顯示，單純手術(shù)治療HB患兒5 a生存率低于20%[7]。近年來。隨著醫(yī)療科學(xué)水平的持續(xù)提高，臨床對(duì)化療藥物的相關(guān)研究不斷取得進(jìn)展，手術(shù)根治性切除聯(lián)合輔助化療在HB治療中得到廣泛的應(yīng)用，使患兒病死率明顯降低。故本研究對(duì)HB患兒的生存狀況進(jìn)行了調(diào)查分析。

有研究指出，血清AFP水平不僅對(duì)慢性加急肝衰竭患者預(yù)后具有重要的判斷意義，且對(duì)HB患兒也具有重要的意義。本組結(jié)果顯示，33例患兒于疾病初期血清AFP水平均增高，大多數(shù)術(shù)后患兒血清AFP水平均明顯下降，到治療結(jié)束時(shí)均恢復(fù)正常，部分患兒血清AFP水平于手術(shù)后下降，但腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)其水平再次升高，4例患兒血清AFP水平于治療后持續(xù)未降，說明血清AFP對(duì)HB患兒的診療及預(yù)后具有重要的意義。本研究結(jié)果顯示Ⅰ/Ⅱ期患兒預(yù)后較Ⅲ/Ⅳ期患兒好，提示腫瘤分期會(huì)對(duì)HB患兒的預(yù)后產(chǎn)生一定的影響，故臨床應(yīng)重視對(duì)患兒的診斷，做好病理學(xué)分期，給予針對(duì)性的治療，以改善預(yù)后，提高生存率。本組資料還顯示，胎兒型患兒預(yù)后較其它病理類型患兒好，說明病理分型也是影響HB患兒預(yù)后的一個(gè)重要因素。CRP是一種急性期蛋白，其水平在機(jī)體處于組織損傷或炎癥狀態(tài)時(shí)升高。有研究指出，CRP對(duì)惡性腫瘤的診治和預(yù)后等方面具有一定的意義。本研究結(jié)果顯示，CRP與HB患兒的預(yù)后具有密切的聯(lián)系。LDH是一種存在于心、肝、腎等組織中的糖酵解酶，LDH在細(xì)胞受到腫瘤侵襲、炎癥等損傷時(shí)被釋放，故其水平的升高對(duì)惡性腫瘤的不良預(yù)后有一定的聯(lián)系。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，LDH水平升高的患兒（大于245U/L）病死率較正常患兒高，提示血清LDH水平升高也是HB患兒預(yù)后差的一個(gè)因素，臨床上在診治過程中可重視對(duì)血清LDH水平的監(jiān)測(cè)。