楊致遠(yuǎn)，武文芳

1.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京 100191；2.首都醫(yī)科大學(xué) 生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院，北京 100069

引言

衛(wèi)生服務(wù)是衛(wèi)生系統(tǒng)向居民提供醫(yī)療、預(yù)防、保健等服務(wù)的過程，衛(wèi)生服務(wù)的利用是其提供量和需求量的重疊部分。衛(wèi)生服務(wù)利用狀況是評(píng)價(jià)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)效率的重要指標(biāo)。隨著我國醫(yī)療改革的不斷深入，衛(wèi)生服務(wù)政策逐漸向普及性和公平性傾向，衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)不斷增加且完善。同時(shí)隨著社會(huì)的進(jìn)步，居民的衛(wèi)生服務(wù)需求也在不斷增加。但是耳聞目睹社會(huì)上的“看病難”等種種現(xiàn)象，都說明我們的衛(wèi)生服務(wù)利用依然不足。而影響衛(wèi)生服務(wù)利用的因素有許多。大部分文獻(xiàn)通過實(shí)際調(diào)查，從微觀的角度分析影響衛(wèi)生服務(wù)利用的因素[1-4]。而我們知道醫(yī)療衛(wèi)生是國民經(jīng)濟(jì)的一個(gè)重要組成部分，政府是衛(wèi)生服務(wù)一個(gè)重要的提供者，政府的決策會(huì)影響衛(wèi)生服務(wù)。所以衛(wèi)生服務(wù)利用不僅與微觀的個(gè)人有關(guān)，而且與宏觀的政府行為有關(guān)。因此本文從宏觀和微觀兩個(gè)方面研究衛(wèi)生服務(wù)利用的影響因素。北京作為我國的首都，它的衛(wèi)生服務(wù)利用狀況是人們關(guān)注的重點(diǎn)。本文通過研究北京市衛(wèi)生服務(wù)利用狀況及影響因素的關(guān)系，應(yīng)用門限檢驗(yàn)[5-8]給出影響因素的門限值，探討不同因素影響北京市衛(wèi)生服務(wù)利用的機(jī)理，為北京市改善衛(wèi)生服務(wù)利用提供理論參考。

1 資料和方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本文數(shù)據(jù)來自2000～2015年的《北京市衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》《北京市統(tǒng)計(jì)年鑒》。

1.2 指標(biāo)選取

衛(wèi)生服務(wù)利用包括醫(yī)療服務(wù)、預(yù)防服務(wù)、康復(fù)保健服務(wù)等，其中的醫(yī)療服務(wù)占我國現(xiàn)階段衛(wèi)生服務(wù)利用的絕大多數(shù)[9]，所以本文選取醫(yī)療服務(wù)利用[10]替代衛(wèi)生服務(wù)利用。而醫(yī)院的門診和入院人數(shù)是衡量一個(gè)地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用的重要標(biāo)準(zhǔn)，因此本文用每年醫(yī)院門診人次表征門診服務(wù)利用，用每年入院人數(shù)表征住院服務(wù)利用。由于衛(wèi)生服務(wù)的特殊性，考慮到宏觀和微觀因素，本文認(rèn)為衛(wèi)生服務(wù)利用可能受制于以下幾個(gè)因素：

（1）年齡結(jié)構(gòu)。從生物角度來講，通常進(jìn)入60歲之后，人體生物有機(jī)體發(fā)生老化，免疫功能不斷下降，身體的健康程度直線下降，并且國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)也顯示，1999～2008年我國老年人的兩周患病率從29.0%上升至43.2%，是60歲以下人口的2.8倍[11]。所以年齡結(jié)構(gòu)影響衛(wèi)生服務(wù)利用。本文的年齡結(jié)構(gòu)用“60歲以上人數(shù)占總?cè)丝诘陌俜直取北硎尽?/p>

（2）人均可支配收入。隨著生活水平的提高，居民對自身健康越來越重視，對衛(wèi)生服務(wù)的需求也不斷提高。因此，人均可支配的收入水平在很大程度上影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用。本文的人均可支配收入=城鎮(zhèn)人均可支配收入×城鎮(zhèn)人口占總?cè)丝诘陌俜直龋r(nóng)村人均可支配收入×農(nóng)村人口占總?cè)丝诘陌俜直取?/p>

（3）公共衛(wèi)生支出占財(cái)政總支出的比例。公共衛(wèi)生支出是北京市財(cái)政的重要組成部分。公共衛(wèi)生支出比例代表政府對公共衛(wèi)生服務(wù)的重視和投入程度。一個(gè)地區(qū)公共衛(wèi)生支出越多，居民享受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)會(huì)就越大[12]，居民健康的保障也越大。

（4）人口密度。文獻(xiàn)指出一個(gè)地區(qū)人口聚集程度直接影響政府公共服務(wù)支出效果。人口越集中，居民獲得的公共服務(wù)越少；相反，人口密度越低，居民獲得的公共服務(wù)越多[13]。因此，衛(wèi)生服務(wù)利用不僅取決于政府公共衛(wèi)生投入比例，很大程度上還取決于該地區(qū)的人口聚集狀況。

（5）人均公路里程數(shù)。交通狀況決定了居民獲取醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本，本文選取人均公路公里數(shù)來衡量北京市的交通狀況。

1.3 分析方法

整理歷年數(shù)據(jù)，運(yùn)用SPSS 17.0[14]、EVIEWS 9.0[15]統(tǒng)計(jì)軟件，給出了各項(xiàng)指標(biāo)的描述性統(tǒng)計(jì)，得到了北京市衛(wèi)生服務(wù)利用現(xiàn)狀及影響因素的線性回歸模型、門限檢驗(yàn)等。

2 研究結(jié)果與分析

2.1 基本描述

首先給出北京市衛(wèi)生服務(wù)利用現(xiàn)狀及影響因素的描述性統(tǒng)計(jì)。見表1。

表1可見，醫(yī)院診療人次、入院人數(shù)基本上是持續(xù)增長，樣本期內(nèi)的平均增長率分別達(dá)到8.98%和9.48%。醫(yī)院診療人次的最大增長率為2000年的25.36%，入院人數(shù)的最大增長率為2004年的28.40%。并且它們的偏度系數(shù)大于零，因此數(shù)據(jù)呈現(xiàn)右偏分布，說明最近幾年衛(wèi)生服務(wù)利用增加較快；它們的峰度系數(shù)小于3，表明數(shù)據(jù)比較分散。同時(shí)60歲以上人數(shù)比例的最大值達(dá)到15.3%，偏度系數(shù)小于零，因此北京市早已進(jìn)入老年化社會(huì)，并且老年化程度比較嚴(yán)重。人均可支配收入、人口密度持續(xù)增長；公共衛(wèi)生支出占財(cái)政總支出比例有些波動(dòng)；人均公路里程在2007年達(dá)到最大，然后由于北京市土地面積不變，而人口數(shù)不斷增加，由此人均公路里程開始下降。

2.2 回歸模型設(shè)定

為方便回歸模型的書寫，給出解釋和被解釋變量的記號(hào)，見表2。

為避免數(shù)據(jù)的異方差性，所有變量均取自然對數(shù)。為了避免出現(xiàn)偽回歸，首先進(jìn)行有平穩(wěn)性檢驗(yàn)。所有數(shù)據(jù)序列均為非平穩(wěn)序列，但經(jīng)過一階差分后的序列通過單位根檢驗(yàn)，具有平穩(wěn)性。然后進(jìn)行協(xié)整檢驗(yàn)，結(jié)果見表3。

表1 衛(wèi)生服務(wù)利用及影響因素的描述性統(tǒng)計(jì)

表2 回歸模型記號(hào)統(tǒng)計(jì)

表3 PP-Statistic檢驗(yàn)結(jié)果

可以看到P值均接近0，因此所有數(shù)據(jù)序列均通過協(xié)整檢驗(yàn)。因此解釋和被解釋變量之間具有長期穩(wěn)定的線性關(guān)系。所以，設(shè)

其中εi，i=1,2為誤差項(xiàng)。上述模型的回歸結(jié)果見表4～5。

表4 醫(yī)院診療人次的回歸結(jié)果

表5 入院人數(shù)的回歸結(jié)果

表4顯示，醫(yī)院診療人次與各影響因素均在10%顯著性水平下通過檢驗(yàn)。并且年齡結(jié)構(gòu)增加1個(gè)對數(shù)單位，診療人次將增加1.0470個(gè)對數(shù)單位；人口密度增加1個(gè)對數(shù)單位，診療人次將增加0.8467個(gè)對數(shù)單位，人均可支配收入增加1個(gè)對數(shù)單位，診療人次只增加0.3386個(gè)對數(shù)單位。公共衛(wèi)生支出占財(cái)政支出比例、人均公路里程數(shù)的系數(shù)小于零，表明公共衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的比例減少1個(gè)對數(shù)單位，醫(yī)院的診療人次增加0.3442個(gè)對數(shù)單位；隨著人均公路里程數(shù)的增加1個(gè)對數(shù)單位，醫(yī)院的診療人次反而減少0.5803個(gè)對數(shù)單位。比較各影響因素，可以發(fā)現(xiàn)年齡結(jié)構(gòu)對衛(wèi)生服務(wù)利用的影響效果最顯明，而呂盛鴿等預(yù)測[16]，到2037年北京市老齡化程度為19.13%，因此人口的老齡化將對北京市的衛(wèi)生服務(wù)利用產(chǎn)生更大的影響。

表5顯示，只有人均可支配收入、人口密度、人均公路里程數(shù)通過顯著性檢驗(yàn)。并且人均可支配收入的系數(shù)為0.5082，表明隨著人均收入的提高，入院人次也隨之增加；人口密度的系數(shù)為0.6469，因此人口密度的增加，加大了入院人次數(shù)；而人均公路里程數(shù)的系數(shù)為-0.3121，隨著人均公路里程數(shù)的增加，入院人次反而減少。

2.3 衛(wèi)生服務(wù)利用的門限檢驗(yàn)

以上分析表明，年齡結(jié)構(gòu)、人均可支配收入、公共衛(wèi)生支出占財(cái)政支出比例、人口密度、人均公路里程數(shù)均影響診療人次；而只有可支配收入、人口密度、人均公路里程數(shù)影響入院人數(shù)。那么這些影響因素是否存在門限特征，從而造成它們對衛(wèi)生服務(wù)利用影響程度的差別呢？也就是說，隨著它們的不斷變化，它們與衛(wèi)生服務(wù)理由的相關(guān)性可能會(huì)發(fā)生變化。因此，本文首先對衛(wèi)生服務(wù)利用進(jìn)行門限檢驗(yàn)。然后，給出數(shù)據(jù)序列在門限值兩側(cè)的相關(guān)性檢驗(yàn)。門限檢驗(yàn)結(jié)果，見表6。

表6 衛(wèi)生服務(wù)利用指標(biāo)與其顯著影響因素的門限檢驗(yàn)結(jié)果

表6顯示，衛(wèi)生服務(wù)利用各指標(biāo)與其顯著影響因素的門限值均在10%顯著性水平下通過門限檢驗(yàn)，因此，醫(yī)院的診療人次、入院人數(shù)分別與其顯著影響因素的關(guān)系可能會(huì)在門限值點(diǎn)發(fā)生改變。同時(shí)，表6也顯示，門限值是有的相同、有的不同。比如人均可支配收入，對醫(yī)院的診療人次的門限值均為20.0684千元，大于對入院人次的門限值18.1988千元；人口密度對醫(yī)院的診療人次的門限值也大于對入院人次的門限值。而人均公路里程數(shù)對衛(wèi)生服務(wù)利用各指標(biāo)相同。

10%顯著性水平下通過Person相關(guān)性檢驗(yàn)的衛(wèi)生服務(wù)指標(biāo)與其顯著影響因素在門限值兩側(cè)的相關(guān)系數(shù)，見表7?？梢钥吹街挥嗅t(yī)院的診療人次、入院人數(shù)分別與人均可支配收入、人口密度在門限值兩側(cè)的相關(guān)系數(shù)通過統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，而衛(wèi)生服務(wù)利用各指標(biāo)與其顯著影響因素的門限值雖然通過統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，但是大于或小于等于門限值的數(shù)據(jù)間的相關(guān)性不顯著。

表7 衛(wèi)生服務(wù)指標(biāo)與其顯著影響因素在門限值兩側(cè)的相關(guān)系數(shù)

表7顯示，人均可支配收入跨過20.0684千元時(shí)，它對醫(yī)院的診療人次的影響變大；人均可支配收入跨過18.1988千元時(shí)，它對入院人數(shù)的影響變大；人口密度跨過995人/平方公里時(shí)，它們與醫(yī)院的診療人次的正相關(guān)系數(shù)變大；人口密度跨過963人/平方公里時(shí)，它們與入院人次的正相關(guān)系數(shù)變大。

3 討論

衛(wèi)生服務(wù)利用與每個(gè)人都息息相關(guān)，社會(huì)人口、個(gè)人經(jīng)濟(jì)能力、宏觀經(jīng)濟(jì)發(fā)展、城市發(fā)展等因素均影響衛(wèi)生服務(wù)利用。1999～2014年北京市衛(wèi)生服務(wù)利用的各個(gè)被解釋變量都與可支配收入、人口密度存在顯著正項(xiàng)的線性關(guān)系，并且這些影響因素超過門限值后，它們與衛(wèi)生服務(wù)利用的積極關(guān)系更加的緊密。說明人們的經(jīng)濟(jì)條件越好，衛(wèi)生服務(wù)利用越有保障；有限的城市資源承受的人口數(shù)目增多也造成人們的健康水平的下降，并且人口承受能力超過一定限度后對人們健康的影響更大，因此北京市還是要提高人們的經(jīng)濟(jì)水平、控制人口數(shù)量。同時(shí)由于北京市人均公路里程數(shù)的增加更多地依賴城市的擴(kuò)建，這雖然方便了人們的出行，但也增加了人民出行的時(shí)間與經(jīng)濟(jì)成本，導(dǎo)致無論就診還是入院均與人均公路里程數(shù)存在顯著負(fù)項(xiàng)的線性關(guān)系，并且雖然有顯著的門限值，但門限值兩側(cè)的數(shù)據(jù)均無顯著的關(guān)系，因此北京市多建設(shè)多功能的社區(qū)醫(yī)院，方便人們看病。隨著人均壽命的延長，人口的老齡化給醫(yī)院就診帶來了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，而且60歲以上人口增加1個(gè)百分點(diǎn)，診療人次的增加超過1個(gè)百分點(diǎn)，因此應(yīng)該關(guān)注和促進(jìn)老年人健康，積極應(yīng)對人口老齡化帶來的挑戰(zhàn)。公共衛(wèi)生支出占財(cái)政支出比例與診療人次的負(fù)線性關(guān)系，再一次說明政府增加公共衛(wèi)生支出占財(cái)政支出比例，改善公共衛(wèi)生狀況，有利于人們的身體健康，從而減少了人們?nèi)メt(yī)院的次數(shù)，因此北京市應(yīng)該加大公共衛(wèi)生支出占財(cái)政支出比例，提高人們的健康水平。

社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，北京市城鄉(xiāng)居民可支配收入、衛(wèi)生支出的不斷增加，使得北京衛(wèi)生服務(wù)體系不斷健全，人們獲得服務(wù)的可及性明顯提高。但是現(xiàn)實(shí)生活中的醫(yī)患問題依然存在，因此從影響衛(wèi)生服務(wù)利用的因素入手，關(guān)注人口的老齡化，增加公共衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的比例，為居民提供更多優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療服務(wù)場所；同時(shí)提高人均可支配收入，疏松首都人口、降低人口密度并且關(guān)注人均可支配收入、人口密度等影響因素的關(guān)鍵點(diǎn)，才能不斷改善衛(wèi)生服務(wù)利用狀況。