趙曉東，吳月明，趙曉云，楊富強(qiáng)，孫艷芳，高學(xué)建，張祚勇

（1.中國(guó)人民解放軍第八十九醫(yī)院，山東 濰坊 261021；2.臨朐縣海浮山醫(yī)院，山東 濰坊 262605）

0 引言

目前隨關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下治療半月板損傷日漸普及，手術(shù)操作創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，已成為半月板損傷的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。我們于2016年6月到2017年4月對(duì)膝關(guān)節(jié)半月板損傷的30例患者行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，術(shù)后進(jìn)行隨訪觀察，測(cè)量膝關(guān)節(jié)周圍局部皮溫，探討膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后局部皮溫的變化規(guī)律，為臨床診療提供參考。

1 臨床資料

選取2016 年6月至2017年4月在我院接受單側(cè)膝關(guān)節(jié)半月板損傷關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的30例患者，為把術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化，均選擇半月板非縫合術(shù)的患者，其中男13例，女32例，年齡為13-40歲，平均17歲，其中左膝關(guān)節(jié)18例，右膝關(guān)節(jié)12例。納入標(biāo)準(zhǔn)見表1，手術(shù)類型見表2。

表1 納入標(biāo)準(zhǔn)

表2 手術(shù)類型

2 方法

2.1 治療方法

手術(shù)均在腰麻麻醉下進(jìn)行。患肢上止血帶，取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)外側(cè)小切口探查膝關(guān)節(jié)內(nèi)，旋切刀清理關(guān)節(jié)內(nèi)的滑膜，探查半月板，根據(jù)半月板損傷情況給以相應(yīng)處理，優(yōu)先選擇半月板部分切除術(shù)，其次選擇次全切除術(shù)。對(duì)于盤狀半月板均行成型術(shù)。術(shù)后放止血帶，給以射頻止血。均不放置負(fù)壓引流管。圍手術(shù)期不應(yīng)用抗生素，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)給以注射用帕瑞昔布鎮(zhèn)痛治療，康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下加強(qiáng)功能鍛煉，術(shù)后第二日非負(fù)重行走，強(qiáng)化肌力練習(xí)，術(shù)后3天出院，患者術(shù)后第二周開始完全負(fù)重行走。住院期間應(yīng)用足底靜脈泵預(yù)防血栓，所有患者術(shù)后未行抗凝治療。

2.2 儀器

采用德國(guó)Domotherm紅外線數(shù)字體表接觸式體溫計(jì)測(cè)量皮膚溫度，測(cè)量精度：0.1℃，測(cè)溫范圍為0℃-100℃。

2.3 測(cè)量方法

術(shù)后第1、3天，第1、2、3、4周分別進(jìn)行雙側(cè)膝關(guān)節(jié)皮溫測(cè)量。出院后患者定期來(lái)院復(fù)查測(cè)定皮溫。皮溫測(cè)量點(diǎn)分別為緊鄰髕骨內(nèi)上、內(nèi)下、外上、外下四個(gè)點(diǎn)的平均值。兩次讀數(shù)的均值作為最終溫度，既往研究顯示，人體中午時(shí)膝關(guān)節(jié)體表溫度相差最大[1]，因此選取中午作為測(cè)量的時(shí)間，每位患者整個(gè)治療階段使用同一支便攜式數(shù)字皮溫測(cè)量?jī)x。操作時(shí)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)應(yīng)處于休息位并且暴露20min后方可進(jìn)行測(cè)量。選取統(tǒng)一的測(cè)量環(huán)境，保持統(tǒng)一的室內(nèi)溫度及濕度。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用采用SPSS 17.0軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)以（）表示，皮溫差采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

所有患者術(shù)后均完成4周的隨訪，術(shù)后無(wú)關(guān)節(jié)內(nèi)及淺表感染，無(wú)深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，有兩例術(shù)后兩周時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)積液不影響膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃，增加股四頭肌力量練習(xí)強(qiáng)度，術(shù)后4周時(shí)積液消退，繼續(xù)納入研究。手術(shù)時(shí)間15-35 min，平均23 min，見表3。

表3 術(shù)后皮溫測(cè)量結(jié)果（）

表3 術(shù)后皮溫測(cè)量結(jié)果（）

注：*P＜0.05。

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術(shù)前健側(cè)膝關(guān)節(jié)平均皮溫為（30.7±0.33）℃，患側(cè)平均為（30.8±0.32）℃，術(shù)前兩側(cè)皮溫差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后患者健側(cè)與患側(cè)皮溫差增大，患側(cè)于第4周時(shí)趨于正常，見表3所示。

4 討論

近年來(lái)由于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在臨床中得到普及，但其作為一種侵入性治療方法，仍存在一定的創(chuàng)傷性，隨關(guān)節(jié)鏡手術(shù)量的增加，臨床上部分患者對(duì)于手術(shù)后效果不滿意，特別是術(shù)后腫脹、疼痛、局部皮溫高等問題日益增多。

外科手術(shù)術(shù)后切口的疼痛、關(guān)節(jié)的腫脹以及局部皮溫的升高，尤其在膝關(guān)節(jié)手術(shù)表現(xiàn)明顯。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)雖然創(chuàng)傷小，但是手術(shù)仍會(huì)引起局部毛細(xì)血管破裂、出血，膝關(guān)節(jié)周圍軟組織多為韌帶與肌腱，缺乏肌肉組織的包繞，因此膝關(guān)節(jié)正常的組織炎癥反應(yīng)更易表現(xiàn)于關(guān)節(jié)周圍皮膚溫度的升高。術(shù)后的關(guān)節(jié)積液、疼痛及局部皮溫的升高會(huì)引起患者恐慌，擔(dān)心膝關(guān)節(jié)感染或手術(shù)效果。Mayr HO[2]認(rèn)為膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后并發(fā)癥最多是關(guān)節(jié)內(nèi)血腫。Allum R[3]回顧性研究了10262例關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病例的并發(fā)癥，其中占第一位的是關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血，占所有并發(fā)癥的60.1%，關(guān)節(jié)腔的積血早期使關(guān)節(jié)腫脹，水腫壓迫、剌激神經(jīng)末梢引起疼痛，術(shù)后疼痛腫脹使患者不愿配合康復(fù)鍛煉造成關(guān)節(jié)粘連，關(guān)節(jié)活動(dòng)度喪失，使得手術(shù)療效降低。

這些癥狀常與局部無(wú)菌性炎癥反應(yīng)有關(guān)，其次可能是感染。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后皮溫變化及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行了深入的研究， Mehra[4]等認(rèn)為膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后皮溫升高可至18周。S.Honsawek[5]等研究認(rèn)為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者皮溫升高至術(shù)后26周。但是膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡術(shù)后炎癥反應(yīng)的持續(xù)時(shí)間未見報(bào)道，我們本次研究發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)半月板鏡下半月板非縫合手術(shù)的炎癥反應(yīng)會(huì)持續(xù)3周，至第4周時(shí)達(dá)到正常，規(guī)律的鍛煉有助于炎癥反應(yīng)的消退，加快康復(fù)。

術(shù)后膝關(guān)節(jié)皮溫升高是因?yàn)閯?chuàng)傷及假體引起的無(wú)菌性炎癥反應(yīng)有關(guān)。Shaw[6]指出膝關(guān)節(jié)術(shù)后首先創(chuàng)傷誘發(fā)的炎性反應(yīng)，釋放各種生化物質(zhì)、炎性因子、蛋白酶類等使血管壁通透性增加，使血漿成分、紅細(xì)胞、血小板、白細(xì)胞局部滲出，引起巨噬細(xì)胞聚集吞噬，局部代謝增強(qiáng)，膝周局部毛細(xì)血管在白細(xì)胞釋放內(nèi)源性遞質(zhì)刺激下擴(kuò)張，局部毛細(xì)血管血流增快，產(chǎn)熱增加，引起膝關(guān)節(jié)皮溫升高。我們選取了單純膝關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除或成型術(shù)的患者作為研究對(duì)象，膝關(guān)節(jié)半月板縫合術(shù)術(shù)后需要制動(dòng)，康復(fù)訓(xùn)練方式與其他半月板手術(shù)不一致，膝關(guān)節(jié)術(shù)后的活動(dòng)會(huì)影響關(guān)節(jié)內(nèi)的炎癥反應(yīng)。J.Amir Hendiani[7]研究發(fā)現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)的患者，患肢膝關(guān)節(jié)的疼痛程度與髕骨周圍溫度呈正相關(guān)性的，通過皮膚的測(cè)量能反映出膝關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥反應(yīng)的程度。與人體的運(yùn)動(dòng)及步態(tài)方式直接影響膝關(guān)節(jié)的負(fù)荷，膝關(guān)節(jié)負(fù)荷量增加后，刺激關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜及軟骨，關(guān)節(jié)內(nèi)滲出和局部腫脹，引起關(guān)節(jié)內(nèi)的炎癥反應(yīng)產(chǎn)生疼痛，因此關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者應(yīng)適當(dāng)休息，規(guī)律的功能鍛煉，逐步增加運(yùn)動(dòng)量，避免過早過度負(fù)重活動(dòng)，從日常的生活中選擇一些恢復(fù)性的活動(dòng)是必要的，部分患者康復(fù)過程中過于激進(jìn)，加重了原有的損傷，使疼痛日益加重?？祻?fù)鍛煉過程中同時(shí)檢測(cè)雙膝關(guān)節(jié)皮溫差異，如膝關(guān)節(jié)皮溫差增加明顯，適當(dāng)給以減少鍛煉，減輕炎癥反應(yīng)。更有利于患者的恢復(fù)[8]。

因此通過本次研究我們首先發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)半月板損傷關(guān)節(jié)鏡術(shù)后，第4周兩側(cè)皮溫差趨于正常，局部皮溫增高提示關(guān)節(jié)內(nèi)炎性反應(yīng)。若皮溫過高或持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)應(yīng)引起重視，警惕膝關(guān)節(jié)內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。