羅光榮

卵巢狀態(tài)強勢影響生育能力

女性的生育能力與其體內(nèi)的各類生殖激素和卵巢儲備功能密切相關(guān)。女性生育的最基本條件是有卵子，而卵泡的數(shù)量與質(zhì)量決定了卵巢儲備功能的好壞。生育能力衰退的本質(zhì)就是卵泡數(shù)目減少，卵子質(zhì)量下降。

眾多研究表明，年齡是影響生育能力的重要且不可逆因素。女性一生排出約400個卵細胞，而且隨著年齡的增長，卵泡數(shù)量和質(zhì)量會隨之下降。但是，這并不代表實際年齡就等于卵巢年齡，更不等于卵巢儲備功能。育齡期女性也可能因為卵巢儲備功能差和卵泡閉鎖而加速導(dǎo)致卵巢功能早衰，表現(xiàn)為卵巢表面粗糙、質(zhì)地堅硬，卵子質(zhì)量與數(shù)量較低，繼而導(dǎo)致孕育能力變差。這是引發(fā)女性不孕癥的直接原因。相反，也有年紀大但卵巢年齡很年輕的例子，其卵巢儲備功能仍然良好。

因此，判斷女性孕育能力，全面地評估和了解卵巢儲備功能是關(guān)鍵。目前最常見的是超聲評估和抗繆勒管激素檢測這兩種方法。

陰道超聲評估：觀察子宮大小和竇卵泡數(shù)量

由于腹部超聲需要在憋尿的情況下進行，對卵巢內(nèi)的小卵泡分辨率有限，所以評估卵巢功能應(yīng)選陰道超聲。

陰道B超可以觀察子宮大小及卵巢內(nèi)的竇卵泡數(shù)量。卵子的發(fā)育分為幾個階段，竇卵泡階段是最后一個階段。竇卵泡就是卵子住的“小房子”。這個階段在月經(jīng)來潮后的第14天左右，此時卵子會隨著竇卵泡的發(fā)育而長大成熟，直至排卵。因此，竇卵泡的數(shù)量反映了本次月經(jīng)周期有機會發(fā)育成熟排卵的卵子數(shù)量。也就是說，竇卵泡的多少能很好地反映出卵子的“庫存量”。

一般來說，25歲以下的女性超聲竇卵泡數(shù)在15-20枚；25-35歲的女性超聲竇卵泡數(shù)在10-15枚；35-40歲的女性則在7-10枚；大于40歲者往往少于6枚。如果卵巢上僅剩2顆以下的小卵泡，甚至沒有，很可能表明卵巢功能已經(jīng)明顯下降。當(dāng)發(fā)現(xiàn)子宮萎縮，卵巢也很小，在B超下幾乎找不到卵泡，此時的卵巢極有可能已經(jīng)衰竭。

由于超聲有一定的主觀性，加上不同醫(yī)生的技術(shù)能力不同，評估的結(jié)果往往會有差異。另外，超聲測量的方法還存在“盲區(qū)”，即超聲無法看到更小的卵泡——竇前卵泡。竇前卵泡是大多數(shù)卵子所處的狀態(tài)，而超聲是看不見的，也無法評估。怎么辦？抗繆勒管激素檢測可以同時評估竇前卵泡和竇卵泡。

抗繆勒管激素檢測：評估卵巢儲備功能的早期最敏感指標

抗繆勒管激素是一種糖蛋白激素，又稱抗苗勒氏管激素。女性繆勒管激素僅由卵巢分泌，由竇前卵泡和小竇卵泡的顆粒細胞產(chǎn)生，是目前外周血中能檢測到的最早的卵泡產(chǎn)生的物質(zhì)，能夠反映整個生命周期的卵泡活性。

女性出生時，血清中抗繆勒管激素濃度很低，青春期后抗繆勒管激素濃度達到高峰，并在整個生育年齡維持在高水平；之后隨著年齡及各種因素的影響，抗繆勒管激素濃度會逐漸降低，直到絕經(jīng)后無法測出。也就是說，青春期后卵巢中小卵泡數(shù)日多，“庫存量”大，血清中抗繆勒管激素濃度高，生育能力自然就較強。隨著年齡增長，卵巢中小卵泡數(shù)日減少，血清中抗繆勒管激素濃度就下降，提示卵巢正在老化，生育力衰退。進入絕經(jīng)期，卵巢中小卵泡數(shù)檢測不到，抗繆勒管激素便漸趨于0。因此，抗繆勒管激素檢測也可以預(yù)測絕經(jīng)年齡。

由于抗繆勒管激素是直接由卵泡的顆粒細胞產(chǎn)生與分泌，當(dāng)卵泡質(zhì)量和數(shù)量降低和減少，血清抗繆勒管激素濃度就會立即發(fā)生變化。這種變化比促卵泡激素（FSH）的變化出現(xiàn)早，靈敏度高。日前認為，抗繆勒管激素是評估卵巢儲備功能的早期最為敏感的指標。

抗繆勒管激素檢測：預(yù)測試管嬰兒治療結(jié)局

目前，愈來愈多的年輕女性面臨卵巢早衰的威脅，檢測抗繆勒管激素水平可以真實地反映卵巢中原始卵泡的“庫存”情況，其重要性越來越高。對于那些年紀不大但“庫存量”低的女性，建議采用最積極方式求子（試管嬰兒），以免錯過最佳生育年齡。

試管嬰兒過程中非常重要的就是促排卵，以產(chǎn)生多個卵泡，取到多個卵子，增加胚胎數(shù)量，這樣可以選擇優(yōu)質(zhì)胚胎植入，增加受孕概率。如果促排卵藥對卵巢刺激不夠，回收的卵子數(shù)少，相應(yīng)的受精卵數(shù)目減少，可供移植的胚胎數(shù)便減少，影響妊娠率；但如果對卵巢過度刺激，易出現(xiàn)卵巢刺激過度綜合征（OHSS），引起嚴重的并發(fā)癥，危及患者健康和生命。

可見，避免促排卵藥對卵巢刺激不夠或過度刺激，是促排卵前重要課題。目前，國內(nèi)外常規(guī)應(yīng)用的指標主要有年齡和基礎(chǔ)FSH水平，但是這些指標并不能完全準確預(yù)測卵巢反應(yīng)能力及試管嬰兒結(jié)局。

抗繆勒管激素水平能夠預(yù)測卵巢的反應(yīng)性。一方面，當(dāng)抗繆勒管激素值低于o.5納克/毫升時，意味著卵巢對外源性促性腺激素反應(yīng)差，試管嬰兒成功的可能性下降；另一方面，當(dāng)抗繆勒管激素值增高時，意味著卵巢對促排藥物的反應(yīng)性高，易出現(xiàn)卵巢過度刺激綜合征，特別是抗繆勒管激素值大于10納克/毫升時，出現(xiàn)OHSS的風(fēng)險更大。

測定抗繆勒管激素值，了解卵巢對促排卵藥物的反應(yīng)性，可以指導(dǎo)我們在促排卵方案和促排卵藥物劑量的選擇上更加合理化、個體化。在保證患者安全的基礎(chǔ)上，提高試管嬰兒的成功率。

抗繆勒管激素檢測：評估腫瘤患者生育力

腫瘤放化療會引起卵巢功能減退，導(dǎo)致不孕和過早絕經(jīng)。治療前，高抗繆勒管激素水平的患者相對低抗繆勒管激素水平者，放化療后卵巢功能恢復(fù)更快。國外學(xué)者對134名乳腺癌（18-43歲）患者進行了5年隨訪發(fā)現(xiàn)，69%的患者在化療過程中抗繆勒管激素?zé)o法檢測到，化療后抗繆勒管激素水平輕微上升。但這并不意味著卵巢功能能夠完全恢復(fù)，早絕經(jīng)及卵巢早衰仍會發(fā)生。借助抗繆勒管激素評估卵巢儲備狀態(tài)，可以提前做好生育力保存。

一般來說，抗繆勒管激素在20-40歲時為o.24-11.78納克/毫升；41-50歲小于1.22納克/毫升。大于4納克/毫升為正常，而在o.5-1.1納克/毫升時提示卵巢儲備功能減退。抗繆勒管激素降低就代表著卵巢正在老化，也就是女性生育力的衰退。建議抗繆勒管激素檢測值有偏低傾向者，最好及早規(guī)劃生育大事，以免耽誤了最佳“生”機！