吳順有，趙普軍，孫成春

隨著藥品的種類和數(shù)量與日俱增，科學(xué)管理和使用藥品已成為醫(yī)院藥事管理的一個(gè)難題［1］。帕累托80/20分析法作為醫(yī)院藥品管理的有效手段，已被國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院采用。帕累托80/20分析法是由意大利經(jīng)濟(jì)學(xué)家和社會(huì)學(xué)家帕累托發(fā)現(xiàn)的，最初只限定于經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域，后來這一法則也被推廣到社會(huì)生活的各個(gè)領(lǐng)域，深為人們所認(rèn)同。帕累托80/20分析法是指在任何大系統(tǒng)中，約80%的結(jié)果是由該系統(tǒng)中約20%的變量產(chǎn)生的。目前各醫(yī)院普遍采用的是帕累托80/20分析法管理藥品，即抓住關(guān)鍵，把特殊管理藥品（麻醉精神藥品）和貴重藥品單獨(dú)專人管理，剩余其他藥品統(tǒng)一管理的模式。借助這種管理理念和對(duì)麻醉精神藥品、貴重藥品的管理經(jīng)驗(yàn)，筆者把剩余的其他藥品（除麻醉精神藥品和貴重藥品）中價(jià)格相對(duì)較貴，用量大，容易出現(xiàn)管理漏洞的藥品，即盤虧品種中的20%，占據(jù)總盤虧金額的80%，組織專人“專柜”管理，實(shí)行交接班制度，賬目日清日結(jié)，切實(shí)提高發(fā)藥準(zhǔn)確率和盤點(diǎn)賬物相符率，減少事故和浪費(fèi)，節(jié)省資金，達(dá)到科學(xué)管理的目的，并且將盤虧率控制在1‰以內(nèi)。

1　資料來源

筆者所在醫(yī)院住院藥房以每個(gè)自然月的最后一周為盤點(diǎn)時(shí)段。按照醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中已設(shè)置的藥品存放位置即貨位碼打印出理論庫(kù)存量的盤點(diǎn)前清單［2］，按實(shí)際清點(diǎn)數(shù)量一一對(duì)應(yīng)，匯總盤虧部分。選取2014年10月—2014年12月住院藥房盤點(diǎn)表為基礎(chǔ)，分析盤虧部分的類別組成和百分比，以2015年度各月的盤點(diǎn)結(jié)果盤虧部分為持續(xù)改進(jìn)組。

2　分析方法和結(jié)果

2.1分析方法采用回顧性分析統(tǒng)計(jì)2014年10月—12月盤點(diǎn)表中盤虧品種數(shù)、所屬類別和所占盤虧百分比，使用帕累托80/20分析法，找出影響盤虧率的主要因素，專人集中管理，合理安排藥品的出入庫(kù)。

通過表1分析結(jié)果可見，抗生素、免疫調(diào)節(jié)藥、神經(jīng)系統(tǒng)用藥和中成藥所占品種比例是26.39%，占總盤虧金額的71.21%，是盤虧的主要因素，可以作為主要管理對(duì)象集中管理。

表 1　2014年10月—12月盤虧品種數(shù)、百分比構(gòu)成表

2.2主要因素分析與措施制定對(duì)2015年度各月盤虧結(jié)果持續(xù)使用帕累托80/20分析法進(jìn)行分析匯總，加強(qiáng)管理影響盤虧率的主要因素。在管理過程中通過魚骨圖分析匯總影響集中管理的因素，制定合理的措施保證集中管理藥品的賬物相符率。將2014年10月—2015年12月盤虧率（金額）做成折線圖（圖1），經(jīng)過持續(xù)改進(jìn)，月盤虧率控制在1‰以內(nèi)，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

圖 1　2014年10月—2015年12月盤虧率（金額）折線圖

2.3逐項(xiàng)分析原因根據(jù)圖2有針對(duì)性地制定相應(yīng)的措施防范工作差錯(cuò)。

2.3.1品種篩選選準(zhǔn)品種是成功實(shí)施既定目標(biāo)的基礎(chǔ)，運(yùn)用帕累托80/20分析法選擇影響結(jié)果占20%的關(guān)鍵變量，將盤虧品種按照類別分組，核算每一類藥品占總盤虧金額的比例，找出大約占總盤虧金額80%的前幾位集中管理。

2.3.2人員管理人的因素是管理工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。必須通過嚴(yán)格的規(guī)章制度，嚴(yán)明監(jiān)督、獎(jiǎng)懲機(jī)制，同時(shí)不忘關(guān)懷、幫助有困難的同志。工作期間不允許脫崗，必須離崗的情況下，需要找相關(guān)人員替崗，特殊情況要向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)假，當(dāng)班人員重新分配崗位，保證上班期間崗位有人。多與工作人員談心，及時(shí)掌握思想動(dòng)態(tài)，多做思想工作，有特殊思想波動(dòng)者及時(shí)換崗。嚴(yán)格交接班制度，定期巡查、抽查，對(duì)賬物不符的情況要責(zé)任到人。加強(qiáng)核對(duì)，核對(duì)藥師簽字或蓋章，做到出了問題可以追查，核對(duì)藥師負(fù)責(zé)當(dāng)天的交接班工作，嚴(yán)格交接班制度，雙人簽字，責(zé)任到人。工作期間工作場(chǎng)所不準(zhǔn)聊天，不準(zhǔn)打電話，違規(guī)者處罰做值日一周。

2.3.3藥品維護(hù)交替、上下錯(cuò)開擺放相近似或同名不同規(guī)格、同名不同產(chǎn)地的藥品；使用不同顏色的標(biāo)簽區(qū)分相近和相同品種；加大藥品的間隔距離，避免過于擁擠，互相混淆；實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，有些同志數(shù)學(xué)運(yùn)算能力較差，非整數(shù)的加減乘法運(yùn)算錯(cuò)誤率較高，這種現(xiàn)象在年紀(jì)較高的藥師身上尤為突出，清點(diǎn)錯(cuò)誤可能影響盤點(diǎn)結(jié)果的準(zhǔn)確度，因此，實(shí)行“5S”管理，提升工作效率［3］，藥品上架要擺放整齊，整盒藥品每垛或排應(yīng)以五十或一百的倍數(shù)擺放，便于計(jì)算；拆零要適度，避免清點(diǎn)環(huán)節(jié)的計(jì)算錯(cuò)誤；非整箱藥品要做標(biāo)記；破損藥品集中存放，人為因素造成的破損價(jià)值超過50元的要照價(jià)賠償；未知原因的破損如果價(jià)格較貴應(yīng)與供應(yīng)商協(xié)調(diào)處理。

2.3.4工作環(huán)境如果條件允許可以購(gòu)買自動(dòng)擺藥機(jī)，減少人為出錯(cuò)的概率；有條件可以擴(kuò)大集中管理藥品的區(qū)域，使藥品擺放更合理；集中管理藥品應(yīng)該有監(jiān)視系統(tǒng)，調(diào)配人員盡量固定，人員配備越少越好，最好有防盜設(shè)施，一旦出問題可以縮小排查范圍。

圖 2　集中管理藥品賬物不相符的因素

2.3.5其他因素增加節(jié)假日值班人員的數(shù)量，合理考核績(jī)效，這樣才能調(diào)動(dòng)工作人員積極性；指定專人負(fù)責(zé)在有限范圍內(nèi)外借藥品，其他人沒有外借藥品權(quán)限；公司補(bǔ)換的藥品由庫(kù)管統(tǒng)一處理，并通知相關(guān)人員。盤點(diǎn)時(shí)間要選在庫(kù)存量相對(duì)較低的月底，這樣庫(kù)存基數(shù)較小，得出的數(shù)據(jù)較有說服力。

2.3.6系統(tǒng)問題一旦發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)聯(lián)系網(wǎng)絡(luò)中心處理，如果問題解決不了，應(yīng)聯(lián)系上一級(jí)藥師協(xié)調(diào)。

2.4管理工作采用PDCA循環(huán)發(fā)現(xiàn)問題，制定計(jì)劃，執(zhí)行計(jì)劃，檢查執(zhí)行情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題按程序處理，對(duì)不能處理的問題進(jìn)入下一循環(huán)。從人員管理、藥品維護(hù)、工作環(huán)境和其他因素方面，集思廣益，開拓進(jìn)取，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題集中討論，列入制度，強(qiáng)調(diào)交接班制度，責(zé)任到人。通過帕累托80/20分析法年盤虧率已經(jīng)由2012年2.1‰、2013年1.8‰、2014年2.0‰下降到2015年1.41‰；同時(shí)2015年11月的盤虧率為 0.99‰，2015年 12月盤虧率0.92‰，完成月盤虧率小于1‰的既定目標(biāo)。

3　討論

帕累托80/20分析法在分析盤虧數(shù)據(jù)得出的主要影響因素包括抗生素、免疫調(diào)節(jié)藥、神經(jīng)系統(tǒng)用藥和中成藥約占盤虧率品種數(shù)的26%，盤虧金額約占盤虧總金額的71%，即20%的關(guān)鍵品種，決定了總體中80%的盤虧量。上述類別藥品在各大醫(yī)院都屬于用量大，金額相對(duì)較貴，品規(guī)、產(chǎn)地相對(duì)較多，包裝相近情況突出，日常管理易出問題，在選擇關(guān)鍵變量的時(shí)候要著重關(guān)注。選擇關(guān)鍵變量是運(yùn)用帕累托80/20分析法的關(guān)鍵基礎(chǔ)，前期匯總數(shù)據(jù)時(shí)一定要在點(diǎn)庫(kù)準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上進(jìn)行，不準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)可能增加工作量，監(jiān)控不需要監(jiān)控的品種，遺漏了真正該監(jiān)控的品種。

每個(gè)月點(diǎn)庫(kù)后都要重新調(diào)整影響盤虧率的品種，增加品種根據(jù)點(diǎn)庫(kù)情況決定，減少監(jiān)控品種根據(jù)實(shí)際情況決定，多次調(diào)出和調(diào)入的品種重點(diǎn)監(jiān)控。因?yàn)槿藛T和場(chǎng)地的限制，集中管理的藥品數(shù)量有限，部分品種在使用過程中會(huì)出現(xiàn)之前監(jiān)控的因素發(fā)生變化的情況，例如：以前易混淆的相似品種停產(chǎn)或召回，不再供應(yīng)臨床；每年的特定時(shí)期，例如秋收或春節(jié)，住院病人數(shù)量大幅減少時(shí)，藥品的發(fā)放量也大量減少，相對(duì)出錯(cuò)頻率也會(huì)降低；藥品在周期性的重新招標(biāo)時(shí)，老舊品種大量調(diào)出，新品種沒能及時(shí)到位時(shí)，藥房藥品的品種數(shù)量會(huì)有相應(yīng)減少，擺藥量，出錯(cuò)率也會(huì)有所下降，相對(duì)應(yīng)剩余的品種就要調(diào)回原庫(kù)房繼續(xù)使用。

盤點(diǎn)時(shí)的總庫(kù)存量對(duì)盤虧率的百分比有重大影響，基數(shù)過大可能掩蓋結(jié)果的真實(shí)性。盤點(diǎn)選在月底月結(jié)前總庫(kù)存量較小，月底藥庫(kù)送藥前的周二或周三會(huì)有一個(gè)比較合理的庫(kù)存基數(shù)。引入精益管理理念［4］，合理庫(kù)存，增加醫(yī)院的流動(dòng)資金，同時(shí)減少藥品積壓。

實(shí)際工作中藥師工作積極性的高低也和經(jīng)濟(jì)因素有一定關(guān)系。工作中可以考慮納入必要的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，提高工作人員積極性，從而提高工作效率。多人干一項(xiàng)工作時(shí)容易產(chǎn)生攀比心理，因此崗位職責(zé)有待于進(jìn)一步明確到個(gè)人，并按照情況納入績(jī)效考核中。品管圈［5］同樣可以應(yīng)用到日常管理中，從小范圍做起，提高工作熱情，帶動(dòng)每一位藥師參與住院藥房的建設(shè)，強(qiáng)調(diào)人的作用，充分發(fā)揮人的潛力［6］。