黃玉婷，張夢茹，王　超，趙艷紅

隨著部隊官兵訓練強度日益加強，翻越障礙物、100米短跑、5×10米折返跑等急速運動時，前牙受傷時有發(fā)生；受傷的牙齒可表現(xiàn)為牙震蕩、隱裂、冠折、根折或脫位等情況，如不及時治療和定期檢查就可能發(fā)生牙內(nèi)吸收、牙周炎或根尖周炎等；這些疾病是臨床常見口腔疾病，一般可通過牙周和根管治療治愈。但由于根管系統(tǒng)的復雜性，不是所有的慢性根尖周病都能通過根管治療治愈，對于牙根隱裂、根折或牙內(nèi)吸收根管預(yù)備側(cè)穿等牙片不明視的若行常規(guī)根管治療，治療后牙周根尖癥狀可能會反復發(fā)作，為此常需重新評估進行根管治療。三氧化礦物凝聚物 （mineral trioxide aggregate，MTA）是一種無毒、抗菌力強、無致癌性、封閉性能良好且有較好生物相容性的牙科治療材料，現(xiàn)作為輔助材料廣泛應(yīng)用于根管側(cè)壁穿孔修補術(shù)、根尖誘導成形術(shù)以及根尖倒充填術(shù)等。該研究觀察MTA用作根充劑一元相無牙膠尖三維直接根管充填，治療難治性根尖周炎，觀察與傳統(tǒng)二元相根管充填臨床療效差異，旨在為臨床上難治性根尖周炎且不放棄治療者提供指導，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1主要材料和儀器MTA通用型-手調(diào)（SC Polymer Silicon-und Composite Spezialitaten GmbH，Germany）；超聲震蕩儀 P5 Newtron（Satelec 公司，法國）；Endoflare（Micro Mega 公司，法國）；ObturaⅡ注射式熱牙膠充填儀（Obtura Corp公司，美國）；根管封閉劑 AH plus（Dentsply公司，德國）。

1.2方法

1.2.1患牙選擇和根管預(yù)備選取來筆者所在醫(yī)院口腔科需根管再治療的前牙53個。納入標準：（1）根管治療后的前牙，患者仍有自覺癥狀或根尖瘺管反復發(fā)作等，不放棄治療的；（2）X線片有根尖周病變（包括根尖區(qū)根周膜增寬、硬骨板消失或不連續(xù)、根尖周低密度影）；（3）考慮可能為X線牙片不能明示的根隱裂、側(cè)穿、根折或牙內(nèi)陷等；（4）取得患者知情同意。

重新評估治療后效果并告知患者，使用傳統(tǒng)根管銼及根管擴大針等配合超聲震蕩儀去除原根管充填物，疏通根管，重新預(yù)備到位，反復沖洗、換藥、消毒以備充填。

1.2.2根管充填試驗組：用MTA直接充填，水粉調(diào)拌成形用根管充填器導入根管內(nèi)，重點涂抹根管周壁，加壓至根尖，逐層充填至根管口下2 mm；對照組：用根管封閉劑封閉根尖部，熱牙膠常規(guī)充填；兩組充填完成后均拍攝X線片，確認充填均勻、致密后，根管口用光固化樹脂永久充填。3個月、半年后隨訪，檢查患牙功能、叩痛程度、患牙松動度、牙齦有無瘺管等情況以及根尖X線片情況。

1.3愈合與評估標準評估內(nèi)容包括患者主訴癥狀、患牙牙齦是否腫脹、根尖區(qū)有無壓痛及瘺管形成、叩診反應(yīng)、松動度檢查。根尖片檢查：根尖周透射區(qū)是否消失、牙周膜間隙、硬骨板是否完整。綜合臨床及影像學檢查進行評價，若有臨床癥狀和影像學檢查結(jié)果不一的情況，以臨床癥狀為準。有效：無任何臨床不適癥狀，X線片顯示完全愈合或不完全愈合；無效：有臨床癥狀，X線片顯示根尖區(qū)骨未愈合。

1.4統(tǒng)計學方法SPSS 17．0統(tǒng)計軟件分析，兩組的比較采用卡方檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

兩組的根管再治療效果如表1所示。3個月后兩組間比較 χ2=7.92，P＜0．01； 半年后兩組間比較χ2=3.88，P＜0．05。兩組治療效果 3 個月和半年時比較，差異均有統(tǒng)計學意義。見表1。

表 1　兩組根管再治療后的臨床效果

3　討論

牙齒多因外傷、齲病或發(fā)育異常而發(fā)生牙髓病變、壞死或急、慢性根尖周炎，根管治療術(shù)是治療牙髓病和根尖周病最有效的方法。由于解剖結(jié)構(gòu)復雜的根尖段病原微生物殘留、病原微生物定植于根面或根尖周引起根外感染、根充材料周圍微滲漏、遺漏根管、欠充、超填、根折隱裂側(cè)穿、醫(yī)源性問題等，看似完善的根管治療也可能出現(xiàn)持續(xù)的根尖周病變及患者感覺不適。因此，根管充填劑的生物相容性和封閉性是影響根管治療成功與否的關(guān)鍵因素。傳統(tǒng)的根充材料在生物相容性和封閉性上還需改進。

三氧化礦物凝聚體（mineral trioxide aggregate，MTA）在1992年被美國學者Mahmoud Torabinejad介紹［1］，于 1995年申請專利并開始銷售，1998年得到美國FDA認可［2］，逐漸被廣泛接受并在牙髓根尖周疾病的治療中得到應(yīng)用。2016年趙信義［3］將MTA編入《口腔材料學》第5版中，成為口腔臨床應(yīng)用指南［4］。 國內(nèi)學者左園林［5］、文靜［6］、郭世梁［7］及胡曉燕［8］等將MTA應(yīng)用在牙髓病及根尖周炎癥的治療上，再次印證其具有良好的生物相容性和封閉性。MTA主要由硅酸三鈣、硅酸二鈣、鋁酸三鈣、鐵鋁酸四鈣及硫酸鈣硅組成，MTA與水調(diào)和后，凝固時間達165 min。凝固后24 h的壓縮強度為40 Ma，21 d后的壓縮強度為67 Ma，水中溶解度較小，與EBA增強型氧化鋅丁香油門汀相當。MTA在凝固過程中伴隨有輕微的體積膨脹，因此用該材料充填根管后具有優(yōu)秀的邊緣封閉性能。用MAT進行根管側(cè)穿或髓室底穿孔修補和根尖倒充填時的封閉性能優(yōu)于銀汞合金、EBA增強型氧化鋅丁香酚門汀、玻璃離子水門汀和羥基磷灰石等［3］。MTA在凝固反應(yīng)中會產(chǎn)生氫氧化鈣晶體，凝固最初的pH值為10.2，3 h后pH上升至12.5，可維持24 h以上，MTA可用于直接蓋髓、活髓切斷、根尖誘導成形中封閉根尖孔、髓室底穿孔或根管側(cè)穿修補、根管倒充填等。MTA在根管充填中一般與牙膠尖聯(lián)合應(yīng)用，但是如果根管有隱裂、畸形舌側(cè)溝等隱匿側(cè)漏而MTA非全程根管壁封閉，則根管治療會失敗。

楊麗媛［9］在難治性根尖周炎根管再治療中給予根管MTA倒充填，隨訪1年成功率為98.33%；黃豐［10］在慢性根尖膿腫一次性根管治療中使用MTA充填，三年復查根尖愈合率83.3%。

該研究顯示，MTA用作根充劑對根管治療后的前牙患者仍有自覺癥狀或根尖瘺管反復發(fā)作的，考慮為X線牙片不能明示的根隱裂、側(cè)穿、根折或牙內(nèi)陷且不放棄治療者，進行一元相無牙膠尖三維直接根管充填，3個月和半年成功率分別為：79.31%和72.41%，療效滿意；但是因牙周疾病牙齒松動、根折端分離等會造成治療失敗，29個牙根管再治療術(shù)后3個月和半年失敗分別為6個和8個牙。另外，因為無牙膠尖一元相充填，其抗折性有待進一步觀察，是否能行樁冠修復也不易評估。