李 力,高洪瑞,劉光艷,張延菊
近視在眼科是最常見(jiàn)、最多發(fā)的疾病之一,我國(guó)近視眼發(fā)生率逐年增加,近視度數(shù)逐年增高,6.00D以上的為高度近視,盡管框架眼鏡安全有效、但是高度近視眼的框架眼鏡厚重,既能引起患者鼻梁的不適還可引起視野變小,其中立體視覺(jué)也受影響[1]。近幾年準(zhǔn)分子激光治療近視眼取得良好的療效,但是對(duì)于高度近視眼,準(zhǔn)分子激光切削的深度會(huì)和度數(shù)成正比,近視越深切削角膜組織越多,因此,高度近視眼術(shù)后角膜變薄,容易引起多種并發(fā)癥。 而植入式接觸鏡(Implantable contact lens,ICL)在治療高度近視時(shí)植入眼后房,不切削角膜組織、不改變角膜曲率,而且具有可逆性。筆者對(duì)ICL治療高度近視術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的裸眼視力、最佳矯正視力、眼壓、內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、前房深度及高階像差等進(jìn)行觀察,并與術(shù)前對(duì)比分析。
1.1一般資料選取在筆者所在醫(yī)院行植入式接觸鏡植入術(shù)的高度近視患者32例(64眼),男20例(40 眼),女 12 例(24 眼);年齡 20~35 歲,平均(23.25±4.12)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)屈光度-6.00~-14.00D;(2)屈光度數(shù)穩(wěn)定 2 年以上;(3)前房深度(anterior chamber depth,ACD)>2.9 mm, 且前房角必須為開角。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)高眼壓癥、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)<2000 mm2;(2)有眼部感染、白內(nèi)障、青光眼、圓錐角膜、視網(wǎng)膜裂孔等眼部疾患者;(3)全身性疾?。航Y(jié)締組織疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病,如糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。
1.2研究對(duì)象屈光度在-6.0~-14.00 D,平均屈光度(-10.46±2.12)D,平均散光:-1.69±0.88,手術(shù)前裸眼視力 (uncorrected visual acuity,UCVA)(0.05±0.04),手術(shù)前最佳矯正視力 (best corrected visual acuity,BCVA)(0.67±0.25),手術(shù)前內(nèi)皮細(xì)胞(3282±326.73) cell/mm2,手術(shù)前眼壓(intraocular pressure,IOP)(15.63±3.41) mmHg, 手術(shù)前中央前房深度(anterior chamber depth,ACD)(3.32±0.36) mm,手術(shù)前高階像差均方根(RMS)為(0.32±0.13)。
1.3手術(shù)方法手術(shù)前進(jìn)行常規(guī)的眼部檢查,術(shù)前與患者簽手術(shù)協(xié)議書,2 W前做術(shù)前虹膜周邊根部激光打孔,一般孔的直徑約0.5 mm,術(shù)后測(cè)眼壓,2 W后進(jìn)行ICL植入術(shù),常規(guī)麻醉(0.4%奧布卡因,日本參天制藥),用一次性切口刀在角鞏膜緣10:30的位置做角膜切口,前房注入黏彈劑,把ICL裝入晶體艙內(nèi),從透明角膜切口注入ICL到虹膜后方,然后對(duì)ICL調(diào)位,如有散光,要根據(jù)術(shù)前眼部的畫線調(diào)好位置。沖洗黏彈劑后縮瞳,角膜切口水密,術(shù)后,每日使用妥布霉素地塞米松滴眼液5~6次局部滴眼,馬來(lái)酸噻嗎洛爾滴眼液2次/d至1 W。
1.4術(shù)后隨訪所有患者均于術(shù)前、術(shù)后1 d、1 W、1個(gè)月、3個(gè)月分別測(cè)量裸眼視力、最佳矯正視力、內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、眼壓(非接觸性眼壓計(jì))、前房深度、總高階像差。
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0用于分析數(shù)據(jù),計(jì)量資料以x±s表示,不同時(shí)間點(diǎn)觀察指標(biāo)的比較采用t檢驗(yàn),P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1手術(shù)前后患者UCVA、BCVA對(duì)比術(shù)后1 d、1 W、1個(gè)月、3個(gè)月的UCVA與術(shù)前兩兩比較均有提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05), 術(shù)后 1 d、1 W、1個(gè)月、3個(gè)月的BCVA與術(shù)前兩兩比較均有提高,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見(jiàn)表 1。
2.2手術(shù)前后患者的前房深度(ACD)、內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)比較術(shù)后1 d、1 W、1個(gè)月、3個(gè)月的前房深度(ACD)與術(shù)前兩兩比較均降低,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后 1 d、1 W 及 1 個(gè)月、3 個(gè)月的內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)與術(shù)前兩兩比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 見(jiàn)表 2。
表 1 患者術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)裸眼視力和最佳矯正視力比較(x±s)
表 2 患者術(shù)前術(shù)后的前房深度、內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)比較(x±s)
2.3手術(shù)前后患者眼壓、高階像差的比較患者手術(shù)后1 d眼壓與術(shù)前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05),1 W、1 個(gè)月、3 個(gè)月眼壓與術(shù)前兩兩比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),高階像差均方根術(shù)后1 d、1 W、1個(gè)月、3個(gè)月在瞳孔6 mm是高階像差均方根(RMS)與術(shù)前(0.32±0.13)兩兩比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 見(jiàn)表 3。
表 3 患者術(shù)前術(shù)后高階像差比較(x±s)
隨著準(zhǔn)分子激光手術(shù)的不斷發(fā)展,大量的中、低度近視眼得到有效的治療,但是對(duì)于高度近視眼患者,特別是角膜薄的高度近視眼患者,用準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)治療存在一定風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)闇?zhǔn)分子激光手術(shù)是以切削角膜組織為代價(jià),并且近視眼越高切削的角膜組織越多,常常為了矯正高度近視,只能采取降低視覺(jué)質(zhì)量的方法,如:剩余一定的度數(shù)、縮小一定的光學(xué)區(qū),最后患者很容易出現(xiàn)一些并發(fā)癥。而ICL是一種植入有晶體眼患者后房的人工晶體,它具有矯正度數(shù)高、不用切削角膜組織、可隨時(shí)取出(具有可逆性)等特點(diǎn),近幾年越來(lái)越被患者所接受,且高度近視患者選ICL植入式逐年增多[2]。
這種植入式接觸鏡是通過(guò)測(cè)量患者眼睛的數(shù)據(jù)得出的結(jié)果,然后量身定做鏡片,植入患者眼內(nèi)獲得清晰的視力。筆者對(duì)比分析了術(shù)后1 d、1 W、1個(gè)月、3個(gè)月的裸眼視力、最佳矯正視力分別與術(shù)前比較均有提高,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。裸眼視力是評(píng)價(jià)視覺(jué)質(zhì)量最常用、最基本的指標(biāo),裸眼視力和最佳矯正視力的提高提示ICL植入術(shù)后,患者還能繼續(xù)用晶狀體的調(diào)節(jié)功能,并且植入ICL后,減輕了框架眼鏡所帶來(lái)的棱鏡效應(yīng)、物象變形[1],該研究結(jié)果與許多專家研究一致[3-5]。
患者的前房深度(ACD)是指角膜中央的后表面到晶狀體前表面的垂直距離[6],該研究中術(shù)后1 d、1 W、1個(gè)月、3個(gè)月不同時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,原因是ICL植入后,ICL本身對(duì)虹膜有刺激并且向前推移,使ACD減小。而不同時(shí)間點(diǎn)角膜內(nèi)皮細(xì)胞與術(shù)前比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Huseynova等[5]研究證明ICL植入術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞與術(shù)前比較無(wú)差異,與該研究一致。
ICL植入術(shù)后高眼壓是常見(jiàn)的并發(fā)癥,眼壓升高的原因可能有以下幾個(gè)方面:(1)術(shù)前激光對(duì)虹膜周切不成功;(2)黏彈劑沖洗不徹底;(3)手術(shù)過(guò)程對(duì)睫狀溝和房角的刺激,引起炎癥反應(yīng);(4)ICL植入后向前推移虹膜使房角變窄。該研究有1例術(shù)后第3天出現(xiàn)單眼眼壓升高,給予降眼壓的眼藥水、前房穿刺放房水、靜脈滴注200 g/L甘露醇注射液治療后眼壓恢復(fù)到正常。其他患者術(shù)后1 d眼壓與術(shù)前眼壓比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,分析原因可能與術(shù)后用降眼壓藥,術(shù)前納入標(biāo)準(zhǔn)為ACD>2.9 mm,且前房角必須為開角有一定的關(guān)系。
ICL植入不改變角膜的形狀和厚度,不增加高階像差,而準(zhǔn)分子激光原位磨鑲術(shù)治療近視容易引起高階像差的改變[9],現(xiàn)在最流行的全飛秒激光治療近視后,其本質(zhì)也是通過(guò)改變角膜組織的形狀來(lái)矯正近視度數(shù),它術(shù)后的角膜高階像差也是增加的[8]。對(duì)比角膜屈光手術(shù),ICL植入術(shù)矯正高度近視引入的高階像差更少,ICL植入手術(shù)矯正近視更具有安全性和有效性[9,10]