蔣志霞 王堯淇 李書紅 付海洋

摘要 目的：本文對(duì)新生幾未常規(guī)注射維生素K₁發(fā)生新生兒出血癥合并后遺癥的1例醫(yī)療糾紛進(jìn)行鑒定。結(jié)果表明，新生兒出生時(shí)未常規(guī)注射維生素K₁與被鑒定人的損害后果之間存在因果關(guān)系。以此警示臨床從業(yè)者。

關(guān)鍵詞 新生兒未注射維生素K₁；新生兒出血癥；后遺癥；醫(yī)療糾紛

案例

簡(jiǎn)要案情：朱某之母，女，于2004年6月21日，以“孕10+月，見紅2h”主訴就診于某煤炭總醫(yī)院。人院診斷：宮內(nèi)孕40₊₂周，P2P1，ROA，分娩先兆。2004年6月22日1：10自然分娩一女嬰（朱某），Apgar評(píng)分1 min10分，發(fā)育好，外觀無(wú)畸形。朱某出生36d后以“發(fā)熱伴面色蒼黃9h”為主訴人住某婦幼保健院，人院診斷維生素K缺乏癥，住院治療15d出院?，F(xiàn)朱某10歲，遺留右側(cè)肢體肌力障礙并雙上肢不等長(zhǎng)，其監(jiān)護(hù)人訴至法院，訴稱某婦幼保健院沒有在朱某出生時(shí)及時(shí)補(bǔ)充維生素K，導(dǎo)致原告維生素K缺乏，致使朱某維生素K缺乏而顱內(nèi)出血、運(yùn)動(dòng)障礙。

病史摘要：送檢鄭煤總醫(yī)院住院病歷（住院號(hào)：XXX，時(shí)間：2004年6月21日-2004年6月23日）記載：主訴：孕10₊個(gè)月，見紅2h。診斷：宮內(nèi)孕40₊₂周，P2P1，ROA，分娩先兆。病歷記載，被鑒定人于2004年6月22日1：10在鄭煤集團(tuán)總醫(yī)院出生，孕齡40+3周，自然分娩，羊水清，Apgar評(píng)分1min 10分，發(fā)育好，外觀無(wú)畸形。查閱病歷醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單等相關(guān)記錄，未見維生素K₁注射記錄。

送檢某市婦幼保健院住院病歷（住院號(hào)XXX，人院時(shí)間：2004年7月28日）記180中國(guó)社區(qū)醫(yī)師2018年第34卷第14期載：年齡36 d。主訴：以發(fā)熱伴面色蒼黃9h?，F(xiàn)病史：約9h前患兒發(fā)熱，熱度38.0℃，伴隨面色蒼黃，逐漸加重，在當(dāng)?shù)亟o予退熱針肌內(nèi)注射，扎針部位出血不止，并出現(xiàn)嘔吐，次數(shù)頻繁，進(jìn)食嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，噴射性。遂來(lái)我院就診，以“維生素K缺乏癥”收入院。自發(fā)病以來(lái)，意識(shí)清，精神差。既往史：平素體健，無(wú)外傷及手術(shù)史。個(gè)人史：第2胎，足月，陰道產(chǎn)，新法接生，生后哭聲大，出生體重3kg，母孕期情況健康，新生兒情況健，喂養(yǎng)方式母乳喂養(yǎng)。家族史：父母均體健，無(wú)遺傳疾患。體格檢查：T 37.4℃，P 160次/分，R 46次/分。病容急，意識(shí)清，精神差。全身皮膚蒼黃，見皮膚出血點(diǎn)。前囟隆起、緊張，四肢肌張力高。入院診斷：維生素K缺乏癥。2004年7月28日顱腦CT平掃：左額頂區(qū)腦凸面可見不規(guī)則出血影，出血區(qū)內(nèi)腦質(zhì)密度減低，出血略呈腦溝分布，中線結(jié)構(gòu)受壓，右偏約10 mm。其余結(jié)構(gòu)未見異常。診斷：左額頂區(qū)腦出血，維生素K缺乏癥可能性大。出院記錄記載：給予吸氧，補(bǔ)充維生素K止血，退黃，降顱壓，輸血，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，預(yù)防感染等治療，8月11日出院。出院情況：患兒體征正常，瞳孔圓，哭聲響亮，睡眠可，精神好，前囟平坦，呼吸平穩(wěn)，心律齊，腹軟，四肢肌張力可，原始反射存在。出院診斷：維生素K缺乏癥。2015年4月29日對(duì)被鑒定人查體：被鑒定人在其父親朱某某的陪同下自行步人檢查室。意識(shí)清，語(yǔ)言思維左側(cè)，輕微跛行。雙上肢不等長(zhǎng)，右上肢臂左上肢短5.0 cm，右側(cè)肢體肌肉萎縮。右側(cè)肢體肌力Ⅲ+級(jí)，左側(cè)肢體肌力V級(jí)。四肢腱反射正常，四肢肌張力不高，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。

鑒定意見

被鑒定人朱某在產(chǎn)后1個(gè)月余發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血，為新生兒出血癥晚發(fā)型。某煤炭總醫(yī)院未在朱某出生時(shí)常規(guī)注射維生素K₁存在過錯(cuò)，與被鑒定人的損害后果之間存在因果關(guān)系。

討論

新生兒出血癥：新生兒出血癥即新生兒維生素K缺乏性出血癥，是新生兒較常見的出血性疾病[1]。本病分為早發(fā)型、經(jīng)典型和晚發(fā)型3型。晚發(fā)型多發(fā)病于出生后1-3個(gè)月，多見于純母乳喂養(yǎng)、慢性腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期接受全靜脈營(yíng)養(yǎng)者，除其他部位出血外，幾乎均有顱內(nèi)出血，死亡率高[2]，幸存者遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。臨床治療中，通常給予出血者維生素K11-2mg靜脈滴注[3]，出血可迅速停止；通常2h內(nèi)凝血因子水平和功能上升，<24 h完全糾正。為預(yù)防新生兒出血癥，人民衛(wèi)生出版社2003年第6版《兒科學(xué)》注明：純母乳喂養(yǎng)者應(yīng)口服維生素K120mg/次，2次/周。所有新生兒出生后應(yīng)立即給予K₁ 0.5-1mg肌注1次（早產(chǎn)兒連用3 d），以預(yù)防晚發(fā)性維生素K₁缺乏。新生兒體內(nèi)維生素K含量較低的原因有如下幾個(gè)方面。維生素K經(jīng)過胎盤的通透性差，胎兒的維生素K要靠自身合成[4]。由于胎兒的肝功能不成熟，出生時(shí)肝內(nèi)維生素K貯存量也很低，早產(chǎn)兒尤低，母乳中維生素K的含量遠(yuǎn)低于牛奶及配方奶粉。維生素K雖可由腸道細(xì)菌合成，其吸收需依賴膽汁的存在，新生兒出生時(shí)腸道無(wú)菌，奶量不足，影響維生素K的合成。其他藥物等因素也可發(fā)生維生素K競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用[5]。

本案例中新生兒遲發(fā)型出血癥與某煤炭總醫(yī)院未常規(guī)給予新生兒注射維生素K的關(guān)系分析：人民衛(wèi)生出版社2003年第6版《兒科學(xué)》注明：所有新生兒出生后應(yīng)立即給予維生素K₁0.5-1mg肌注1次（早產(chǎn)兒連用3 d）。據(jù)此，醫(yī)方存在過錯(cuò)。查閱送檢病歷資料，朱某在出生后36 d因顱內(nèi)出血就醫(yī)，朱某無(wú)外傷史及手術(shù)史，出生時(shí)狀況良好，為足月產(chǎn)，Apgar評(píng)分1min 10分，發(fā)育好，外觀無(wú)畸形，出生后純母乳喂養(yǎng)，發(fā)病時(shí)注射退燒針后扎針部位出血不止，應(yīng)用維生素K及輸血等對(duì)癥治療有效。應(yīng)診斷為新生兒遲發(fā)型出血癥（即某婦幼保健院病歷記載維生素K缺乏癥）。查閱相關(guān)文獻(xiàn)及統(tǒng)計(jì)資料，在某統(tǒng)計(jì)案例研究中新生兒出生后立即注射維生素K₁可有效預(yù)防新生兒出血癥，但無(wú)法完全避免，而未注射維生素K₁的患兒群體中新生兒出血癥發(fā)病率明顯增高。故新生兒未常規(guī)注射維生素K₁與新生兒出血癥之間存在高度相關(guān)性。

據(jù)此，筆者認(rèn)為在此醫(yī)療糾紛鑒定案件中，某煤炭總醫(yī)院對(duì)朱某的診療過程存在過錯(cuò)，朱某后發(fā)生遲發(fā)型新生兒出血癥，雖經(jīng)對(duì)癥治療，病情控制，仍遺留嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)損害后遺癥（右上肢比左上肢短5.0cm，右側(cè)肢體肌肉萎縮，右側(cè)肢體肌力Ⅲ+級(jí)），不排除此過錯(cuò)與朱某的損害后果之間存在因果關(guān)系。此案件也警示其他臨床從業(yè)者尤其是產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，提高對(duì)新生兒出血癥的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)預(yù)防意識(shí)，做好新生兒科學(xué)喂養(yǎng)的科普工作，盡量降低醫(yī)務(wù)人員的工作風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也是對(duì)醫(yī)療資源的節(jié)約。

參考文獻(xiàn)

[1]楊錫強(qiáng)，易著文.兒科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：153-154.

[2]晏曉梅.50例維生素K缺乏所致新生兒出血癥的臨床分析[J].中外醫(yī)學(xué)雜志，2009，（12）：53

[3]張會(huì)豐，王衛(wèi)平.晚發(fā)型維生素K缺乏性出血3970例分析[J].中國(guó)兒童保健雜志，2004，12（1）：31-32.

[4]李世富.肌注維生素K1預(yù)防新生兒出血的效果分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2017，17（90）：82.

[5]郭競(jìng)先.遲發(fā)型維生素K出血癥的臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009（10）：191-192.