李 芹，牛慶亮，杜漢旺，鄭召龍，朱亞寧

（濰坊市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心，山東 濰坊 261041）

磁共振擴散加權(quán)成像（DWI）及動態(tài)增強檢查（DCE-MRI）越來越多地被用于乳腺癌的術(shù)前檢測、鑒別診斷和腫瘤評估[1]。Ki67指數(shù)已被證明是腫瘤的一個重要預(yù)后因素，且已被用于乳腺癌的評估。腫瘤細胞的增殖、生長方式?jīng)Q定了其形態(tài)學(xué)和影像學(xué)表現(xiàn)。盡管曾有文獻對乳腺DCE-MRI中腫塊樣與非腫塊樣強化的乳腺癌做過比較，但對其ADC值與Ki67指數(shù)在二者中的差異性及相關(guān)性卻少有報道。在本研究中，我們將對比腫塊型與非腫塊型乳腺癌表觀擴散系數(shù)ADC值、細胞增殖指數(shù)Ki67的差異性，進一步分別比較腫塊型、非腫塊型非特殊型乳腺癌中ADC值與Ki67的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年9月—2016年12月期間就診于我院且具有完整MRI檢查及臨床病理資料的106例乳腺癌住院患者。所有患者MRI檢查前均未行任何治療，且DWI-MRI圖像清晰，不影響ADC值測量；所有患者均經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢證實為非特殊性乳腺癌。其中，3例因腫瘤壞死嚴重，6例因呼吸運動或其他偽影無法準確測量ADC值，6例為特殊性乳腺癌（2例黏液腺癌，2例大汗腺癌，1例囊性乳頭狀癌，1例髓樣癌）而未被納入研究組。納入本研究的91例患者均為女性，年齡31～73歲，平均50.6歲。所有經(jīng)手術(shù)切除（89例）或穿刺活檢（2例）標(biāo)本均行常規(guī)病理學(xué)及免疫組織化學(xué)檢查，獲取腫瘤細胞增殖標(biāo)記物（Ki67）的陽性率。

1.2 MRI檢查方法

采用GE Signa HDxt 3.0T MRI掃描儀，乳腺專用相控陣線圈（8通道）?；颊吒┡P，雙側(cè)乳腺自然下垂于線圈內(nèi)。先行橫軸位脂肪抑制T2WI、T1WI序列成像，再行多期動態(tài)增強掃描及單b值DWI成像。DCE-MRI采用3D-Vibrant技術(shù)，增強前行蒙片掃描，注入對比劑后延遲28 s，連續(xù)掃描8個時相，每個時相52～60 s。對比劑釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）注射劑量為0.1mmol/kg，流率為2mL/s，圖像層厚1.4mm，F(xiàn)OV 28～36 cm， 矩陣 512×512，F(xiàn)lip angle 12°，NEX=1。DWI（b 值取 0、800 s/mm2）成像參數(shù)為：TR/TE：8 300/63.6ms，F(xiàn)OV 32 cm×32 cm，矩陣 256×256，層厚 5mm，層間隔 6mm，NEX=4。

1.3 圖像分析與免疫組織化學(xué)

由兩名工作經(jīng)驗豐富的乳腺影像診斷醫(yī)師共同分析DWI-MRI、DCE-MRI圖像，納入標(biāo)準為圖像無明顯偽影，ADC值的測量不受影響。本研究DWIMRI所有數(shù)據(jù)均通過GE ADW 4.6工作站利用Functool軟件獲取。圖像分析：①在DCE-MRI圖像上根據(jù)強化后形態(tài)特征將腫瘤形態(tài)分為腫塊型強化與非腫塊型強化。根據(jù)增強后病灶信號是否均勻，并結(jié)合平掃圖像判斷腫塊有無出血、壞死及鈣化。②在病灶最大截面的連續(xù)相鄰層面勾畫ROI并測量其ADC值，連續(xù)測量3次，取其平均值作為測量病灶的ADC值。測量時參考T1WI、T2WI及DCE-MRI圖像，盡量避開出血、鈣化、大血管及壞死區(qū)。

常規(guī)處理標(biāo)本，病理結(jié)果判定：首先在低倍鏡下（SP×100）選取10個Ki67高表達的區(qū)域，然后這10個區(qū)域在高倍鏡（SP×400）下進一步觀察細胞核著棕黃色顆粒的細胞數(shù)，其占所有細胞的比例作為陽性率，取10次的平均值作為Ki67增殖指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用 SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件，統(tǒng)計前方差齊性分析，兩獨立樣本t檢驗比較腫塊型乳腺癌與非腫塊型乳腺癌之間ADC值、Ki67指數(shù)有無差異，取P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。統(tǒng)計前均行正態(tài)性檢驗，采用Spearman等級相關(guān)分別分析腫塊型乳腺癌、非腫塊型乳腺癌ADC值與Ki67有無相關(guān)性，P＜0.05表示具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌的DCE-MRI表現(xiàn)及病理

91例乳腺癌中60例表現(xiàn)為腫塊型強化，其中浸潤性導(dǎo)管癌55例、浸潤性小葉癌3例、原位癌2例；增強后邊界清楚27例，邊緣毛糙33例；腫瘤不均勻強化21例，均勻強化39例；腫瘤最大徑0.8～4.0 cm。非腫塊樣強化31例，增強后表現(xiàn)為段性強化5例，均為導(dǎo)管原位癌；導(dǎo)管樣強化1例，病理為導(dǎo)管原位癌；多區(qū)域性強化5例，3例為導(dǎo)管原位癌，2例為浸潤性導(dǎo)管癌；局灶型強化20例，12例浸潤性導(dǎo)管癌，5例為原位癌，3例浸潤性小葉癌。

2.2 腫塊型與非腫塊型乳腺癌的Ki67表達、ADC值

與非腫塊型乳腺癌相比，腫塊型乳腺癌Ki67指數(shù)更高（t=2.200，P＜0.05）、ADC 值更低（t=-4.280，P＜0.05）（表1）。非腫塊型乳腺癌中，浸潤性癌ADC值低于原位癌，兩者差異性顯著（P＜0.05）；浸潤性癌Ki67指數(shù)高于原位癌，兩者差異性顯著（P＜0.05）（表 2）。

表1 腫塊型與非腫塊型乳腺癌ADC值、Ki67指數(shù)

表2 非腫塊型乳腺癌ADC值、Ki67指數(shù)

2.3 乳腺癌ADC值與Ki67的相關(guān)性

非腫塊型乳腺癌ADC值與Ki67之間無明顯相關(guān)性（P＞0.05）；腫塊型乳腺癌 ADC值與Ki67之間亦無顯著相關(guān)性（P＞0.05）（表 3）。

表3 腫塊型與非腫塊型乳腺癌Ki67與ADC值的相關(guān)性

3 討論

乳腺癌影像學(xué)形態(tài)表現(xiàn)復(fù)雜，依據(jù)MRI BI-MADS將乳腺病灶增強后形態(tài)學(xué)分為三類：點狀、腫塊及非腫塊樣強化。其增強后形態(tài)學(xué)表現(xiàn)受腫瘤細胞的增殖情況、腫瘤血管的分布、腫瘤周圍炎癥反應(yīng)等多種因素影響等[2]。Ki67蛋白已被證明與乳腺腫瘤細胞的增殖密切相關(guān)[3]。Ki67蛋白在靜息細胞中低表達或不表達，而在增殖細胞中高表達，脫離細胞周期后迅速降解，在正常的乳腺腺體及間質(zhì)細胞少有表達。本研究顯示腫塊型乳腺癌Ki67指數(shù)顯著高于非腫塊型乳腺癌（t=2.200，P＜0.05），且非腫塊型乳腺癌中，浸潤性癌Ki67指數(shù)顯著高于原位癌（P＜0.05），分析其原因為：非腫塊型乳腺癌細胞結(jié)構(gòu)松散，腫瘤細胞間夾雜不同程度的正常腺體、纖維組織、脂肪組織等，而腫塊性乳腺癌多呈膨脹性生長、瘤細胞增殖成團[2]，單位面積內(nèi)腫瘤細胞密度大，Ki67陽性細胞比例高，因此腫塊型乳腺癌具有更高的Ki67；另外，有文獻報道[4]乳腺癌惡性程度越高，腫瘤細胞異型性越明顯，Ki67指數(shù)表達越高；本組腫塊型乳腺癌病例中，浸潤性乳腺癌占96.67%（58/60），非腫塊型乳腺癌中，浸潤性乳腺癌占54.84%（17/31），前組病例浸潤性癌比例明顯高于后者，這揭示了本研究中腫塊型乳腺癌Ki67指數(shù)高，腫瘤細胞增殖旺盛，腫瘤分化差，惡性程度高；Molinari等[5]分析115例乳腺癌的Ki67指數(shù)也認為，高Ki67指數(shù)預(yù)示乳腺癌惡性程度高，腫瘤細胞的分化差。

圖1～4 女，34歲，右乳浸潤性導(dǎo)管癌，組織學(xué)Ⅱ級，腫塊大小1.2 cm×1.2 cm。圖1：DWI腫物呈明顯類圓形高信號。圖2：病變呈腫塊樣強化，內(nèi)強化不均，邊界清，無分葉。圖 3，4：分別為 SP×100、SP×400 病理圖，Ki67 指數(shù) 40%。Figure 1～4.Female,34 years old,invasive ductal carcinoma of the right breast,grade Ⅱ,tumor size：1.2 cm×1.2 cm.Figure 1：Hyperintense mass on DWI.Figure 2：Heterogeneous enhancement with clear border and no lobulation.Figure 3,4：Photomicrograph SP×100,SP×400 respectively,Ki67 index is 40%.

圖5～8 女，50歲，左乳腺導(dǎo)管原位癌。圖5：DWI序列：腫物呈段性分布高信號。圖6：動態(tài)增強圖像：增強后病變呈尖端指向乳頭的節(jié)段性強化。圖7，8：分別為SP×100、SP×400病理免疫組織化學(xué)圖像，Ki67指數(shù)20%。Figure 5～8.Female,50 years old,ductal carcinoma in situ of the left breast.Figure 5：Hyperintense with segmental distribution on DWI.Figure 6：Segmental enhancementwith tip pointing to nipple.Figure 7,8：Photomicrograph SP×100,SP×400 respectively,Ki67 index is 20%.

DW-MRI已經(jīng)越來越多地被用于乳腺癌的診斷、鑒別診斷、腫瘤評估。惡性腫瘤因細胞排列緊密、細胞外間隙小、核質(zhì)比增加等因素導(dǎo)致彌散受限，ADC值減低，乳腺癌病理分級越高，ADC值越低。本組病例顯示非腫塊型乳腺癌中浸潤性癌的ADC值較原位癌低，與文獻[6]報道一致，分析認為浸潤性癌單位面積內(nèi)乳腺腺管結(jié)構(gòu)數(shù)量較原位癌多，單位面積內(nèi)腫瘤細胞及血管密度大、細胞異形性顯著、細胞外容積小，這些因素均導(dǎo)致浸潤性乳腺癌較導(dǎo)管原位癌ADC值低。文獻[7]報道腫塊型乳腺癌的ADC值低于非腫塊型乳腺癌（P=0.02＜0.05），并分析認為非腫塊型乳腺癌中部分為導(dǎo)管原位癌，病變導(dǎo)管基底膜完整，水分子受限不明顯，因此ADC值降低不如腫塊型明顯。與本研究結(jié)果一致，本組腫塊型乳腺癌ADC值也明顯低于非腫塊型乳腺癌（P=0＜0.05），除文獻中所分析的原因外，也可能與本組腫塊型病例、非腫塊型病例中浸潤性癌比例均高于原位癌有關(guān)。

腫瘤的ADC值受多種因素影響，如腫瘤細胞的密度，細胞外間隙容積及腫瘤血管的灌注等。腫瘤細胞增殖越旺盛，單位面積內(nèi)腫瘤細胞密度越大，其Ki67指數(shù)越高。以往關(guān)于腫瘤ADC值與細胞增殖指數(shù)Ki67的相關(guān)性研究結(jié)果不盡相同。Karaman等[8]在非小細胞肺癌研究中提出ADC值與Ki67指數(shù)呈負相關(guān)，Choi等[9]在乳腺癌的ADC值與Ki67的表達情況研究中認為Ki67陽性表達率越高，腫塊ADC值越低，這兩項研究均表明細胞增殖越旺盛，腫瘤的侵襲性越強，ADC值越低。然而，本研究結(jié)果顯示兩種不同強化形態(tài)的乳腺癌中，Ki67與ADC值均無顯著相關(guān)性，與Martincich等[10]研究結(jié)果一致。筆者分析可能由于單指數(shù)模型算出的ADC值不能完全體現(xiàn)組織病理生理學(xué)狀態(tài)，盡管本研究中選用了3.0T高場強磁共振，合理的b值及動態(tài)增強掃描后DWI成像，但終究未能完全排除血液灌注等因素的影響。

綜上，與非腫塊型乳腺癌相比，腫塊樣強化的乳腺癌具有較高的Ki67指數(shù)和更低的ADC值，提示腫瘤增殖活躍；非腫塊型乳腺癌中浸潤性乳腺癌較原位癌具有更低ADC值；但在腫塊型與非腫塊型乳腺癌中ADC值與Ki67表達情況均無明顯相關(guān)性。