任金武，馬聰敏，張立紅，馬立新，王 謙，王新剛

（保定市第一中心醫(yī)院，河北 保定 071051）

近年來，腎癌的發(fā)生率一直呈上升的趨勢(shì)[1]，越來越多的患者需要臨床醫(yī)生做出最佳的治療方案，評(píng)估預(yù)后也成為臨床的重點(diǎn)。術(shù)前評(píng)估越來越受到臨床醫(yī)生和患者的重視。CT是腎臟最常規(guī)的檢查手段，CT征象不僅對(duì)腎癌的診斷至關(guān)重要，而且對(duì)腎癌的預(yù)后評(píng)估也起著重要的作用。本研究對(duì)我院6年來收治的208例腎透明細(xì)胞癌患者的以上兩類CT征象與預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行回顧分析，探討CT征象對(duì)預(yù)后評(píng)估的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集保定市第一中心醫(yī)院（2006年1月—2012年1月）經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)并具備完整CT資料的腎透明細(xì)胞癌208例，男138例，女70例，年齡35～82歲，平均（62±12）歲。手術(shù)前未有證據(jù)表明有淋巴轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（N0M0）?；颊咧饕匝?、腰痛為癥狀，部分可觸及腹部腫塊，其中50例患者無任何癥狀，為臨床體檢發(fā)現(xiàn)。術(shù)后隨訪時(shí)間截止5年，5年內(nèi)患者死亡后終止。

1.2 儀器與方法

采用飛利浦Brilliance 64排螺旋CT機(jī)，患者行仰臥位，雙手抱頭，暴露腹部。掃描范圍從膈肌至髂嵴水平，覆蓋全腎，掃描螺距0.875，準(zhǔn)直0.625×64，層厚5.0mm。所有檢查均為平掃加增強(qiáng)，對(duì)比劑為碘海醇80mL，高壓注射器經(jīng)肘部靜脈團(tuán)注，注射速度3.5～4.5mL/s，進(jìn)行皮質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期及排泄期三期掃描。

1.3 圖像分析

由2名高年資放射科醫(yī)師采取雙盲法在PACS系統(tǒng)中共同閱片，對(duì)入選的病例進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)以下CT征象。腎透明細(xì)胞癌的CT表現(xiàn)的一般特征分兩類：一類與T分期有關(guān)的（腫瘤的大小、腎周脂肪囊是否受侵、腎竇脂肪囊是否受侵、腎靜脈或分支是否受侵、下腔靜脈是否受侵、是否侵透腎周筋膜或累及同側(cè)腎上腺）；一類是與T分期無關(guān)的（腫瘤壞死、腫瘤有無囊變、瘤周是否受侵、瘤周有無新生血管）。以上征象兩人意見不一致者，認(rèn)為此征象為陰性。此標(biāo)準(zhǔn)可能會(huì)比相關(guān)文獻(xiàn)CT征象的陽性率偏低。

CT征象的判斷標(biāo)準(zhǔn)（圖1～8）：腫瘤大小的測(cè)量：圖像信息由PACS系統(tǒng)提取或測(cè)量，腫瘤大小的估計(jì)是以腫瘤最長(zhǎng)徑線為準(zhǔn)；瘤周受侵與腎周脂肪囊受侵的區(qū)別：腫瘤周邊部不清楚，有分葉，與周圍腎實(shí)質(zhì)分界不清楚；而后者腎周間隙內(nèi)出現(xiàn)強(qiáng)化結(jié)節(jié)、棘狀突起等，且強(qiáng)化與腫瘤相近。腫瘤囊變與壞死的區(qū)別：增強(qiáng)掃描均不強(qiáng)化，囊變有完整的囊壁，囊壁可厚薄不均勻，有的可見分隔及壁結(jié)節(jié)。而壞死呈片狀不強(qiáng)化區(qū)域，與壞死組織相鄰的腫瘤組織不規(guī)則，強(qiáng)化明顯，局部向壞死區(qū)突起，本研究分為廣泛性壞死（體積不小于2/3）及非廣泛性壞死（體積小于2/3），通過CT上直觀評(píng)估。腎竇脂肪受侵：腫塊突入腎竇，結(jié)構(gòu)不清，增強(qiáng)掃描與腎盂腎盞分界不清。腎靜脈及分支、下腔靜脈受侵：腫塊突入腎竇，增強(qiáng)掃描鄰近腫瘤處腎靜脈及分支、下腔靜脈邊緣不規(guī)則，粗細(xì)不均勻；另外可以出現(xiàn)血管內(nèi)有充盈缺損，增強(qiáng)后有強(qiáng)化。侵透腎周筋膜或累及同側(cè)腎上腺：腎周筋膜不規(guī)則增厚，增強(qiáng)掃描有強(qiáng)化；腎周筋膜外組織或器官受侵，與筋膜分界不清。瘤周新生血管：瘤體周邊部新生血管豐富，常伴瘤體內(nèi)部血管豐富、瘤旁供血血管迂曲擴(kuò)張。

圖1 腎脂肪囊受侵：腎周棘狀突起；腎周筋膜受侵：腎周筋膜局部增厚。 圖2 腫瘤廣泛性壞死：瘤內(nèi)不規(guī)則未強(qiáng)化區(qū)。 圖3 腫瘤囊變：完整囊壁伴粗大的分隔。 圖4 瘤周受侵：瘤周不規(guī)則。Figure 1.Invasion of renal adipose capsule：perirenal spinous proces;invasion of perirenal fascia：locally thickened perirenal fascia.Figure 2.Extensive necrosis of tumor：irregular unreinforced area in the tumor.Figure 3.Cystic degeneration in tumor：complete cyst wall with thick separation.Figure 4.Peritumoral invasion：irregular peripheral area of tumor.

圖5，6 瘤周新生血管：瘤周新生血管豐富，瘤旁供血血管豐富。 圖7 腎靜脈、下腔靜脈癌栓：腎靜脈癌栓；下腔靜脈癌栓。 圖8腎竇脂肪受侵。Figure 5,6.Peritumoral neovascularity：abundant neovascularity around the tumor,abundant blood supply vessels beside the tumor.Figure 7.Tumor thrombi in renal vein,inferior vena cava：tumor thrombi in renal vein;tumor thrombi in inferior vena cava.Figure 8.Renal sinus invasion.

1.4 分期

采用AJCC-TNM（2010年第7版）分期法進(jìn)行CT及病理分期。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)CT分期的T3a期患者（T3a-CT）、僅能病理分期的T3a患者（T3a-僅病理）、病理分期的T2期患者（T2-病理）利用Kaplan-Meier分析法，得出生存曲線，率的比較采用卡方檢驗(yàn)；臨床、病理及CT征象與生存率的關(guān)系采用Kaplan-Meier法，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素采用COX模型行多因素分析。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT征象、術(shù)后病理分期、CT征象分期、隨訪情況

2.1.1 CT征象的統(tǒng)計(jì)

腫瘤的大?。海? cm 68例，≥4 cm但＜7 cm 82例，≥7 cm 58例；腎周脂肪囊受侵38例、腎竇脂肪囊受侵40例、腎靜脈或分支受侵36例、下腔靜脈受侵14例、侵透腎周筋膜或累及同側(cè)腎上腺6例；腫瘤廣泛性壞死20例，純囊性腫瘤10例，腫瘤局部囊變20例，瘤周受侵60例、瘤周新生血管80例。以上病例CT上未發(fā)現(xiàn)鄰近淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2.1.2 術(shù)后病理、CT征象分期對(duì)比

見表1。

表1 CT分期與病理分期（例）

綜合病理、CT分析：T3a期分為兩組（T3a-CT、T3a-僅病理），T3a-僅病理病例CT分期分布情況：T1b 6例，T2a 10例，T2b 8例。

2.1.3 隨訪（以5年為止點(diǎn)）

208例中，82例患者死亡，術(shù)后1年內(nèi)死亡4例，第2年9例死亡，第3年死亡34例，第4年30例死亡，第5年內(nèi)死亡5例，其中T1～T2期44例，T3～T4期38例。126例存活，其中T1～T2期102例，T3～T4期24例。42例病變進(jìn)展（腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移），84例患者顯示良好，未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移征象。

2.2 T2-病理、T3a-CT、T3a-僅病理三組進(jìn)行兩兩對(duì)比

見表2。

表2 T2-病理、T3a-CT、T3a-僅病理三組的生存率分析

T3a-CT患者與T3a-僅病理或T2-病理患者在5年生存率上存在顯著差異（P＜0.05），而T3a-僅病理患者與T2-病理患者在5年生存率上差別不大（P＞0.05），且三組的生存曲線沒有交叉。

組間對(duì)比：T2-病理、T3a-僅病理（χ2=0.498，P=0.480）；T2-病理、T3a-CT（χ2=50.235，P=0.000）；T3a-CT、T3a-僅病理（χ2=33.717，P=0.000）。三組之間的生存曲線見圖9。

圖9 生存曲線：三條曲線未交叉Figure 9.Survival curve：no overlapping between the three curves.

2.3 腎透明細(xì)胞癌患者預(yù)后的單因素分析

見表3，208例腎透明細(xì)胞癌患者的臨床、病理及CT征象資料12項(xiàng)可疑危險(xiǎn)因素與患者5年生存率經(jīng)單因素分析顯示生存率與組織學(xué)類型、腫瘤大小、腫瘤是否穿透腎被膜、腎竇有無受侵、腎靜脈及分支有無受侵、下腔靜脈有無受侵、腫瘤有無廣泛性壞死、腫瘤有無囊變、瘤周有無受侵及瘤周有無新生血管等相關(guān)。

表3 腎透明細(xì)胞癌臨床、病理及CT征象與患者生存率的單因素分析

2.4 影響腎透明細(xì)胞癌預(yù)后的多因素分析

將表3中單因素分析有意義的危險(xiǎn)因素行多因素COX模型回歸分析，表4結(jié)果顯示組織學(xué)類型、腫瘤大小、腫瘤有無穿透腎被膜、腎靜脈及分支有無受侵、下腔靜脈受侵、腫瘤有無囊變、瘤周有無受侵及瘤周有無新生血管是影響腎透明細(xì)胞癌相對(duì)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。

表4 多因素COX模型回歸分析

3 討論

腎癌是腎臟最常見的惡性腫瘤，絕大多數(shù)為腎透明細(xì)胞癌，利用透明細(xì)胞癌進(jìn)行研究腎癌的預(yù)后具有代表性。目前較多的研究是術(shù)后預(yù)后評(píng)估，主要是通過術(shù)后病理分期（TNM分期）進(jìn)行評(píng)估[2-3]，Kim等[4]基于此分期方法的研究表明，T1a、T1b、T2a、T2b、T3a、T3b、T3c、T4 期患者的 10 年 生 存率分 別 為96%、80%、66%、55%、36%、26%、25%、12%。然而腎癌的術(shù)前預(yù)后評(píng)估仍未被廣泛的探討。本研究主要是通過CT征象與5年生存率的關(guān)系來評(píng)估預(yù)后。

本研究中T-CT分期的主要誤差在T3a期，大多數(shù)低估在T2期，與國(guó)內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者研究結(jié)果一致[5-9]。導(dǎo)致以上結(jié)果的原因在于腎周脂肪囊、腎竇、腎靜脈或分支侵犯程度不同，程度重的病例容易在CT征象顯示陽性征象，而程度輕的患者只能通過病理診斷，呈現(xiàn)假陰性，使T3a-病理分為T3a-CT、T3a-僅病理兩組。筆者推測(cè)由于侵犯程度差異，兩組間的預(yù)后可能存在差異，H?tker等[10]曾經(jīng)提到僅能病理上診斷的腎靜脈及分支受侵比CT上可見顯示的預(yù)后效果好，但未加以證明。為證明此觀點(diǎn)，本研究通過T3a-CT、T3a-僅病理、T2-病理3組患者在5年生存率上進(jìn)行兩兩對(duì)比，T3a-僅病理病例 5年生存率為 58.3%（14/24），T3a-CT病例5年生存率僅為35.7%（15/42），兩者之間在預(yù)后差異性方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T3a-僅病理與T2期-病理患者的5年生存率為63.3%（19/30）相近，兩者在差異性方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且T3a-僅病理患者絕大多數(shù)被分在T2-CT內(nèi)（18/24），另外通過生存曲線顯示3組之間未出現(xiàn)交叉現(xiàn)象，不提示混雜因素影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果。根據(jù)以上結(jié)果認(rèn)為T3a-CT、T3a-僅病理的5年生存率有明顯差異，T3a-僅病理患者預(yù)后好于T3a-CT患者。

腎透明細(xì)胞癌T分期與CT征象的聯(lián)系：病理T分期中T1、T2期的要素是腫瘤的最大徑線，且不出現(xiàn)T3、T4期中任何要素；T3期的要素是腎周脂肪囊受侵、腎竇受侵、腎靜脈或分支受侵、下腔靜脈受侵；侵透腎周筋膜或累及同側(cè)腎上腺則為T4期[11]。其中CT征象中腫瘤大小、腎周脂肪囊受侵、腎竇脂肪受侵、腎靜脈及分支受侵、下腔靜脈受侵、侵透腎周筋膜或累及同側(cè)腎上腺與以上T分期密切相關(guān)。而腫瘤壞死、腫瘤囊變、瘤周受侵及瘤周新生血管與T分期無關(guān)。

本研究對(duì)象涉及腫瘤大小、腫瘤是否穿透腎被膜、腎靜脈及分支是否受侵、下腔靜脈是否受侵及腎竇脂肪是否受侵五種與T分期相關(guān)的CT征象，單因素分析五種征象均與5年生存率相關(guān)，多因素分析前四種CT征象與5年生存率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究表明小于7 cm和不小于7 cm的兩組腎透明細(xì)胞癌在預(yù)后方面有著明顯的差別，前者5年生存率約為68%，而后者僅為41%。與相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果相近，H?tker等[10]通過腎透明細(xì)胞癌CT征象與生存率（中位值為56月）的研究中得出腫瘤越大患者的生存率越低，張進(jìn)等[12]對(duì)1 544例腎癌患者的5年生存率的研究中顯示腫瘤大小是影響預(yù)后的相對(duì)獨(dú)立因素。本研究顯示CT上出現(xiàn)腫瘤穿透腎被膜、腎靜脈及分支受侵、下腔靜脈受侵明顯降低5年生存率，三種征象陰、陽性征象的5年生存率分別為27%、69%，22%、68%，14%、64%，有顯著差異；相關(guān)研究指出腎臟周圍結(jié)構(gòu)是否受侵與腫瘤分化程度密切相關(guān)，明顯影響腎癌預(yù)后[13]；H?tker等[10]研究顯示腎靜脈及分支是否受侵是影響腎透明細(xì)胞癌預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。下腔靜脈癌栓的預(yù)后也與相關(guān)文獻(xiàn)相近[14]。另外下腔靜脈受侵或癌栓是在腎靜脈受侵或癌栓的基礎(chǔ)上發(fā)生的，預(yù)后較單獨(dú)腎靜脈受侵或癌栓預(yù)后差。本研究中單因素分析腎竇有無受侵與生存率有明顯差異，但多因素分析顯示不是影響腎透明細(xì)胞癌預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能腎竇有無受侵與腫瘤大小直接密切相關(guān)，腫瘤越大，腎竇受侵的可能性越大，另外腎靜脈及分支受侵較腎竇受侵更能影響預(yù)后。Karlo等[15]報(bào)道支持了上述觀點(diǎn)的研究。

除以上涉及與T分期相關(guān)的CT征象的研究對(duì)象外，本研究還涉及了腫瘤囊變、腫瘤壞死、瘤周受侵及瘤周新生血管四種與腎癌T分期不相關(guān)的CT征象，單因素分析四種征象均與患者的5年生存率相關(guān)，多因素分析除腫瘤壞死外的三種CT征象均是影響腎透明細(xì)胞癌預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其中腫瘤囊變是否存在是預(yù)后良好的標(biāo)志，本組病例中30例有囊變的透明細(xì)胞癌隨訪5年僅有2例死亡，5年生存率為93%以上，30例腎癌中其中10例為純囊性腎癌，隨訪5年來預(yù)后良好，未發(fā)現(xiàn)進(jìn)展或死亡的患者；Jung等研究[16]顯示腎透明細(xì)胞癌中囊性改變可以降低癌癥進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，是影響生存率的獨(dú)立預(yù)后因素；Halat等[17]研究也得出相近的結(jié)論。而瘤周受侵及瘤周新生血管則減低了患者的生存率。瘤周組織受侵反映腫瘤以浸潤(rùn)型為主，容易侵犯周圍結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致疾病進(jìn)展，影響患者的生存率，預(yù)后不佳，本研究顯示瘤周未受侵的病例5年生存率為76%（113/148），瘤周受侵的5年生存率僅為21%（13/60），瘤周是否受侵明顯影響患者的預(yù)后；文獻(xiàn)上對(duì)此征象與預(yù)后關(guān)系研究較少，陳宏偉等[18]利用腎細(xì)胞癌邊緣部CT征象估計(jì)癌細(xì)胞分級(jí)及腫瘤惡性程度，CT顯示腫瘤邊緣不清者,其癌細(xì)胞惡性程度高,呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，預(yù)后較差，反之，預(yù)后較好，與本研究結(jié)果相近。瘤周新生血管反映的是腫瘤周邊部新生血管情況，本文研究結(jié)果顯示此征象患者5年生存率密切相關(guān)，有新生血管的生存率為50%（40/80），無新生血管的為 67%（86/128）；H?tker等[10]研究顯示單因素分析與本研究結(jié)果相近，多因素分析與本研究相反；另外瘤周新生血管存在一般瘤內(nèi)血管豐富，本組病例中存在瘤周新生血管的患者，有80%以上的患者伴隨著瘤內(nèi)血管豐富，迂曲擴(kuò)張，以上發(fā)現(xiàn)與一些學(xué)者利用多普勒超聲對(duì)腎癌的研究結(jié)果相近，紀(jì)曉惠等研究顯示31例豐富瘤周新生血管的腎癌中，絕大多數(shù)瘤內(nèi)血管豐富[19]。大量的研究表明腫瘤壞死是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[20-21]，單因素顯示腫瘤壞死與生存率有關(guān)，可能與腫瘤內(nèi)壞死機(jī)制有關(guān)（腫瘤生長(zhǎng)迅速，血流供應(yīng)不足導(dǎo)致，腫瘤壞死體積越大說明腫瘤生存速度越快，患者生存率越低），但多因素分析未能證實(shí)，這可能與病例較少有關(guān)。以上幾種CT征象所產(chǎn)生的預(yù)后價(jià)值是腫瘤分期征象中所不能得出的結(jié)論，是對(duì)分期評(píng)估預(yù)后的有效補(bǔ)充。

不論與T分期相關(guān)或不相關(guān)的CT征象均可能潛在的影響患者的預(yù)后，在常規(guī)影像上認(rèn)識(shí)這些附加的征象有客觀的臨床意義，因?yàn)樗麄兛梢詭椭u(píng)估疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)性以及患者咨詢疾病的預(yù)后方面是有價(jià)值的。

與腫瘤分期相關(guān)的CT征象是腎透明細(xì)胞癌預(yù)后的指導(dǎo)因素，腫瘤大小、腫瘤是否穿透腎被膜、腎靜脈及分支有無受侵、下腔靜脈有無受侵是影響腎透明細(xì)胞癌預(yù)后的相對(duì)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在T3a期同種CT征象中，假陰性較陽性CT征象預(yù)后好；與分期不相關(guān)的CT征象是腎癌預(yù)后的參考因素，其中腫瘤有無囊變、瘤周有無受侵及瘤周有無新生血管是影響腎透明細(xì)胞癌預(yù)后的相對(duì)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，瘤周受侵及瘤周新生血管形成降低生存率，而腎癌囊變則是腫瘤預(yù)后良好的標(biāo)志。