陳勝江 ，尚智偉，劉一靖，謝瑜娟，朱建平，張 強(qiáng)，趙小利，王運(yùn)昌

（1.河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 洛陽(yáng) 471000；2.長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院影像科，山西 長(zhǎng)治 046000；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬天壇醫(yī)院超聲科，北京 100050）

腹膜后纖維化（Retroperitoneal fibrosis，RPF）作為一種臨床少見(jiàn)病其病因復(fù)雜，Ormond將其歸納為7種常見(jiàn)原因：即外傷、炎癥、尿外滲、惡性腫瘤、藥物、放療和原發(fā)性[1]。因患者癥狀體征和實(shí)驗(yàn)室檢查均缺乏特異性，以往多依賴(lài)超聲、CT等影像學(xué)檢查，但尚不能提供病理依據(jù)，故該病術(shù)前確診困難[2-3]。近年來(lái)有學(xué)者提出穿刺活檢是術(shù)前確診RPF的可靠手段[4]。本研究對(duì)影像學(xué)檢查初診為RPF的患者行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腹膜后穿刺活檢，目的在于探討利用超聲引導(dǎo)穿刺活檢術(shù)在該病診斷的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2003年1月—2014年9月期間在我院風(fēng)濕免疫科、普外科及腫瘤中心住院，經(jīng)CT、MRI或超聲等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)不明原因的腹膜后異常包塊而初步診斷為RPF的患者共47例作為研究對(duì)象，其中男 26例，女 21例，年齡 31～70歲，平均（56.5±10.7）歲?；颊呤自\主訴分別為體檢發(fā)現(xiàn)腹部包塊38例，腰背部不適35例，消瘦乏力34例，腎積水28例，下肢浮腫11例，腰腹部疼痛6例。47例患者中紅細(xì)胞沉降率（ESR）增快35例，C反應(yīng)蛋白（CRP）升高45例。首診主訴或癥狀發(fā)現(xiàn)時(shí)間0.5～65.3月，平均（8±3.2）月。所有患者術(shù)前血常規(guī)、凝血功能無(wú)異常，無(wú)嚴(yán)重病理性心電圖改變。

1.2 研究方法

對(duì)初診RPF的47例患者行腹膜后彩超檢查并引導(dǎo)穿刺活檢，要求患者空腹12小時(shí)以上，仰臥位，必要時(shí)側(cè)臥位。采用GE vivid I（通用醫(yī)療以色列有限公司，提拉卡梅爾，以色列）彩超系統(tǒng)及穿刺架引導(dǎo)，Bard全自動(dòng)活檢槍?zhuān)ò偷峦庵苎芄?，亞利桑那州坦佩，美?guó)）及18G活檢針（Argon醫(yī)療設(shè)備公司,蓋恩斯維爾，美國(guó)）。

穿刺前核查患者心電圖、血小板、凝血功能，超聲探查腹膜后病灶并確定理想穿刺針路。探查范圍自胰腺向下至雙側(cè)髂窩，觀察病灶形態(tài)、回聲、分布位置及Adler血流分級(jí)[5]。以腎動(dòng)脈起始部以上的腹膜后間隙定義為A水平，腎動(dòng)脈起始部以下的腹膜后間隙為B水平。Adler血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)指病灶內(nèi)未發(fā)現(xiàn)血流信號(hào)；Ⅰ級(jí)為少量血流，可見(jiàn)1～2個(gè)點(diǎn)狀或細(xì)棒狀腫瘤血管；Ⅱ級(jí)為中量血流，可見(jiàn)3～4個(gè)點(diǎn)狀血管或一個(gè)較長(zhǎng)的血管穿入病灶，其長(zhǎng)度可接近或超過(guò)腫塊半徑；Ⅲ級(jí)為多量血流，可見(jiàn)≥5個(gè)點(diǎn)狀血管或2個(gè)較長(zhǎng)血管。

選擇厚度超過(guò)25mm且實(shí)性部分病灶為穿刺目標(biāo)，選擇前方無(wú)腸管和血管的理想穿刺路徑設(shè)置引導(dǎo)線(xiàn)角度，體表定位，碘伏消毒皮膚，鋪無(wú)菌洞巾，進(jìn)針點(diǎn)2%鹽酸利多卡因5mL局部皮下浸潤(rùn)麻醉，設(shè)置Bard活檢槍切割長(zhǎng)度為15～22mm，用穿刺架引導(dǎo)從前腹壁或側(cè)腰部進(jìn)針。進(jìn)針時(shí)實(shí)時(shí)觀察穿刺針，避免損傷腹主動(dòng)脈、下腔靜脈等大血管和腎臟、輸尿管及胰腺等重要臟器。當(dāng)穿刺針尖進(jìn)入病灶2～5mm時(shí)，扣動(dòng)自動(dòng)活檢槍扳機(jī)，激發(fā)切割針，按原針路方向拔針，每次拔針后應(yīng)觀察穿刺針完整性。依不同角度穿刺2～3針，至獲得滿(mǎn)意標(biāo)本。穿刺結(jié)束離開(kāi)前超聲觀察進(jìn)針路徑有無(wú)出血，周邊血管、重要臟器是否損傷，穿刺后次日再次復(fù)查。穿刺獲得組織條用無(wú)水酒精固定后送病理學(xué)檢查。對(duì)超聲未獲得理想穿刺針路、不宜穿刺活檢的患者，行外科直視手術(shù)探查，大體標(biāo)本福爾馬林固定后送病理檢查。標(biāo)本固定、切片，HE染色鏡下觀察。

1.3 分析方法

分析穿刺可行性和成功率，對(duì)穿刺術(shù)中超聲特征行回顧性分析，應(yīng)用SPSS 18.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以病理結(jié)果為最終確診依據(jù)并分組，組間計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 成功率與檢出率

全部47例患者術(shù)前對(duì)超聲引導(dǎo)穿刺活檢主觀接受率為100%，最終行腹部超聲并穿刺活檢者共42例，占89.4%。5例因肥胖、消化道氣體干擾、進(jìn)針路徑難以避開(kāi)血管或重要臟器等因素而不宜超聲引導(dǎo)穿刺，最終行外科手術(shù)探查。所有患者最終經(jīng)病理證實(shí)32例為RPF，其中經(jīng)超聲引導(dǎo)穿刺活檢確診30例，占93.7%。應(yīng)用該方法排除12例，分別為淋巴瘤8例、脂肪肉瘤2例，巨大淋巴結(jié)增生癥2例。探查確診RPF 2例，腹膜后血腫2例，腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤1例。

2.2 穿刺不良反應(yīng)

本組超聲引導(dǎo)下腹膜后穿刺42例中，無(wú)1例嚴(yán)重并發(fā)癥。僅5例術(shù)中訴輕微一過(guò)性疼痛，2例術(shù)前短暫性心律失常，休息后消失。1例穿刺術(shù)后次日腹膜后穿刺部位旁探及范圍約3.7 cm×2.6 cm×2.1 cm的積血區(qū)，彩色多普勒顯示無(wú)動(dòng)態(tài)血流束，連續(xù)觀察2日無(wú)增多，未行特殊處理，1周后消失。

2.3 術(shù)中超聲所見(jiàn)

超聲引導(dǎo)穿刺活檢確診的30例RPF患者中27例聲像圖表現(xiàn)為腹膜后范圍不等、包繞血管和輸尿管的不規(guī)則片狀或條帶狀回聲的包塊（圖1，2），局部可見(jiàn)鈣化及聲影。包塊自上而下有較完整連續(xù)性，自腹主動(dòng)脈向兩側(cè)延伸，縱切面前后徑小于上下徑，橫切面前后徑小于左右徑。以腎動(dòng)脈起始部分界，RPF與非RPF患者病灶分布范圍差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01。腹膜后病灶內(nèi)部血流Adler分級(jí)比較，RPF與非RPF患者病灶分布范圍差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見(jiàn)表 1。

表1 RPF與非RPF病灶分布范圍、Adler血流分級(jí)比較

2.4 病理表現(xiàn)

穿刺組織條大體觀為連續(xù)灰白色組織。鏡下表現(xiàn)為慢性炎癥反應(yīng)，可見(jiàn)大量的纖維組織，部分伴有鈣化，伴有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)。8例伴纖維性玻璃樣改變，膠原樣物質(zhì)增厚。見(jiàn)圖3。

3 討論

RPF臨床上可有腹膜后臟器、血管、淋巴組織、神經(jīng)組織等受壓引起的多樣繼發(fā)性不典型癥狀，如腹部、腰部或背部疼痛，下肢水腫等，或伴低熱、納差、消瘦、乏力、尿少、便秘等全身癥狀[6]。實(shí)驗(yàn)室檢查常見(jiàn)ESR加快、CRP、鐵蛋白、免疫球蛋白水平增高等炎癥反應(yīng)相關(guān)表現(xiàn)，但和臨床癥狀一樣都缺乏特異性[7]，因此該病術(shù)前臨床確診困難。雖然國(guó)內(nèi)外學(xué)者利用CT、MRI、PET-CT等影像學(xué)技術(shù)研究RPF患者腹部影像學(xué)表現(xiàn)，提高了該病的術(shù)前診斷率，但由于設(shè)備昂貴、檢查費(fèi)用高、放射線(xiàn)危害等諸多原因，不宜作為該病的首選檢查方法[8-9]。且因單純影像學(xué)檢查不能獲得病理標(biāo)本，其誤診率仍較高。本組47例患者經(jīng)影像學(xué)檢查均初步診斷為RPF，最終確診32例，誤診率達(dá)31.9%。

圖1 男，59歲，腹主動(dòng)脈（AO）被周?chē)械然芈暲w維化組織（RPF）包繞。 圖2 與圖1同一患者，髂血管（A、V）被纖維化組織（RPF）包繞。Figure 1.A male patient aged 59,whose abdominal aorta(AO)is surrounded by moderately hypoechoic fibrous tissues(RPF).Figure 2.The same patient with Figure 1,the iliac vessels(A,V)are surrounded by fibrous tissues(RPF).

圖3 與圖1、圖2同一患者腹膜后包塊穿刺組織條鏡下觀（HE染色），顯示成纖維細(xì)胞彌漫分布，輕度膠原化，小血管增生顯著，周邊大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)，包括淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、吞噬細(xì)胞等。Figure 3.The same patient with Figure 1 and 2,the biopsy tissue of retroperitoneal mass under microscope(HE stained)shows fibroblast diffuse distribution,mild collagen,small peripheral vascular hyperplasia,with infiltration of a large number of inflammatory cells in the surrounding area,including lymphocytes,plasma cells,phagocytic cells etc.

超聲檢查作為一種各級(jí)醫(yī)院普遍開(kāi)展的常規(guī)檢查技術(shù)，無(wú)輻射、廉價(jià)便捷、圖像質(zhì)量好、可重復(fù)性好、能動(dòng)態(tài)顯示血流等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)在該病的診斷及后期隨訪(fǎng)中的應(yīng)用越來(lái)越受到臨床醫(yī)師的重視[10]。而超聲引導(dǎo)下的腹膜后穿刺活檢術(shù)能獲得病理標(biāo)本，在腹部各種實(shí)質(zhì)性病變的術(shù)前診斷有著較高的應(yīng)用價(jià)值[11]。本組47例患者中42例超聲引導(dǎo)下均一次穿刺活檢成功，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。1例術(shù)后穿刺部位少量出血，1周后自行吸收。2例短暫性心律失常和5例術(shù)中輕微疼痛，給予心理安撫并休息片刻后緩解，均未需特殊處理。僅5例較肥胖、氣體干擾嚴(yán)重、無(wú)理想進(jìn)針路徑的患者未能行超聲引導(dǎo)穿刺活檢術(shù)。最終術(shù)前經(jīng)腹部超聲結(jié)合超聲引導(dǎo)下腹膜后穿刺活檢確診的30例，占全部32例RPF患者的93.7%。本組研究顯示超聲引導(dǎo)下對(duì)RPF病灶穿刺活檢能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)進(jìn)針位置及深度，具有操作簡(jiǎn)便、定位精準(zhǔn)、安全性好、成功率高等特點(diǎn)，與單純影像學(xué)檢查相比有著明顯的優(yōu)勢(shì)對(duì)術(shù)前診斷該病具有重要幫助[12]。

本組患者超聲引導(dǎo)穿刺術(shù)中觀察RPF病灶的特征性超聲表現(xiàn)為：腹膜后包繞腹主動(dòng)脈、下腔靜脈及輸尿管等的以實(shí)性為主的不規(guī)則等回聲團(tuán)，與被包裹結(jié)構(gòu)分界較清晰。病灶呈片狀或條索狀貼附于腹膜后，上下連續(xù)性較完整，以腹主動(dòng)脈為中心向兩側(cè)延伸[10]。RPF病灶壓迫腹膜后管狀結(jié)構(gòu)時(shí)可致其出現(xiàn)節(jié)段性對(duì)稱(chēng)性輕度狹窄，不引起移位和偏心性狹窄。另本研究結(jié)果顯示RPF和其它腹膜后病變?cè)诓≡罘植挤秶皟?nèi)部血流豐富程度方面差異性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，顯示與非腹膜后纖維化相比，RPF病灶出現(xiàn)位置較低，以腎動(dòng)脈起始水平以下為主，且血流信號(hào)不豐富，以Adler分級(jí)（0+Ⅰ）級(jí)為主，即大多患者腹膜后病灶無(wú)血流信號(hào)顯示或僅顯示散在點(diǎn)狀血流信號(hào)[5]。

本研究顯示，超聲引導(dǎo)下腹膜后穿刺活檢不僅能根據(jù)病灶形態(tài)、部位、血流信號(hào)等聲像圖特征進(jìn)行形態(tài)學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)的判斷，更能方便、安全地對(duì)病灶進(jìn)行穿刺活檢，將RPF的術(shù)前診斷從影像學(xué)提升到病理學(xué)的高度。同時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：①RPF的聲像圖表現(xiàn)要根據(jù)病灶位置、回聲及Adler血流分級(jí)與腹膜后腫瘤、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)及淋巴瘤等鑒別，前者多呈片狀或條索狀，結(jié)節(jié)狀較少見(jiàn)，較少引起腹膜后管道結(jié)構(gòu)的移位，內(nèi)部血流信號(hào)不豐富；根據(jù)病灶是否包繞以小腸為主的腹腔臟器與腹繭癥相鑒別[13]；觀察腹膜后大血管、輸尿管管壁結(jié)構(gòu)及走行排除動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈炎[14-15]，RPF則多為血管漿膜層外周對(duì)稱(chēng)分布，不引起管腔擴(kuò)張及血流狀態(tài)的改變。②穿刺前常規(guī)行血常規(guī)、凝血功能等實(shí)驗(yàn)室檢查，術(shù)前半小時(shí)內(nèi)檢查心電圖，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重器質(zhì)性異常者及時(shí)糾正后方可行穿刺活檢術(shù)，同時(shí)要注意安撫患者緊張情緒。③術(shù)前應(yīng)擴(kuò)大超聲掃查范圍以選擇最佳穿刺部位，穿刺進(jìn)針時(shí)須實(shí)時(shí)觀察屏幕中進(jìn)針深度和角度，開(kāi)啟彩色多普勒血流顯像模式以避免損傷血管。穿刺拔針后應(yīng)觀察針尖、針槽有無(wú)斷損，手術(shù)結(jié)束后觀察穿刺路徑及周邊有無(wú)出血。④隨著進(jìn)針深度的加大，穿刺針可能會(huì)出現(xiàn)一定角度的偏差，故穿刺時(shí)應(yīng)囑患者閉氣后快速進(jìn)針。確保針尖前方病灶深度大于設(shè)置的切割長(zhǎng)度后，方可扣動(dòng)自動(dòng)活檢槍扳機(jī)完成切割活檢。⑤太過(guò)肥胖、腸氣干擾嚴(yán)重或穿刺針路無(wú)法避開(kāi)消化道、大血管及腹膜后其它重要臟器的疑似RPF患者，不宜行超聲引導(dǎo)穿刺活檢。⑥對(duì)伴較豐富小血管增生的纖維化病灶穿刺時(shí)，可能引起少量出血，多能自行吸收，術(shù)后應(yīng)注意隨訪(fǎng)觀察。

綜上，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢對(duì)RPF的術(shù)前診斷具有其它影像學(xué)方法不可替代的優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。