李 林，牛翔科，陳志凡，蒲冰潔，彭 濤

（成都大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，四川 成都 610081）

前列腺癌是歐美國家男性最常見的惡性腫瘤之一，而中國隨著生活質(zhì)量的提高和人口老齡化趨勢的進(jìn)一步加重，前列腺癌發(fā)病率也呈上升趨勢[1]，因此前列腺癌的早期診斷顯得尤為重要。有研究指出，雖然前列腺特異性抗原密度（PSAD）在前列腺癌早期診斷中具有重要的價值，但仍不能作為單一指標(biāo)診斷前列腺癌[2]。磁共振多參數(shù)成像是目前診斷前列腺癌的主要影像手段。ACR、ESUR及AdMeTech基金會于2014年共同在線發(fā)布了PI-RADS v2評分系統(tǒng)，繼之，Park等[3]的研究發(fā)現(xiàn)PI-RADS v2較PI-RADS v1對于前列腺癌有更高的診斷價值，且研究者間一致性較PI-RADS v1有提高。近年來的一些研究發(fā)現(xiàn)，前列腺低級別癌的診斷并不影響患者的遠(yuǎn)期生存率，所以有學(xué)者提出了前列腺高級別癌的概念（Gleason評分≥7），而治療前準(zhǔn)確診斷前列腺高級別癌，并對其侵襲性進(jìn)行有效評估，成為了目前前列腺腫瘤方面研究的熱點之一。本研究旨在探索PR法、PP法及PA法在前列腺高級別癌中的診斷價值，為下一步研究奠定基礎(chǔ)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2013年1月—2016年9月進(jìn)行前列腺磁共振掃描的患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①患者臨床資料完整；②經(jīng)直腸超聲、磁共振掃描前3月內(nèi)未進(jìn)行前列腺穿刺、手術(shù)及前列腺癌內(nèi)分泌治療；③磁共振掃描后兩周內(nèi)進(jìn)行穿刺活檢或前列腺相關(guān)手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①圖像質(zhì)量不佳；②多參數(shù)掃描序列不全；③既往有前列腺手術(shù)史。

共有168例患者納入研究，平均年齡（74.10±8.53）歲。若同一病例多個穿刺點均提示癌腫，則以最高Gleason評分為準(zhǔn)，其中高級別癌（≥7分）52例（3+4=7分 9例、4+3=7分3例、4+4=8分 9例、3+5=8分1例、5+4=9分7例、4+5=9分11例、5+5=10分12例），非高級別癌（＜7分）116例（良性109例、7分以下17例），患者一般資料見表1。

表1 患者一般資料

1.2 磁共振掃描參數(shù)

使用Siemens AVANTO 1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀和相控陣體線圈進(jìn)行掃描，T2加權(quán)成像掃描常用參數(shù)：FOV：200mm，掃描層數(shù)為20層，層厚3mm，層間距 0.6mm，采用 SE-EPI序列，TR 4 300ms，TE 101ms，矩陣 256×205；擴(kuò)散加權(quán)成像 b 值取 800s/mm2，F(xiàn)OV：260mm×220mm，掃描層數(shù)為 20層，層厚 3.6mm，層間距0mm， 采用 SE-EPI序列，TR 3 700ms，TE 80ms，矩陣 160×100，激勵次數(shù)（NEX）為 6 次；掃描前囑患者排空膀胱，取仰臥位，先進(jìn)行常規(guī)T2WI掃描，然后進(jìn)行DWI掃描，最后進(jìn)行動態(tài)增強(qiáng)掃描。動態(tài)增強(qiáng)掃描時，采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA）0.2mmol/kg，在注藥同時立即掃描。動態(tài)增強(qiáng)采用3D-flash-T1WI序列，F(xiàn)OV：260×260mm，掃描層數(shù)為 20 層，層厚 3.6mm，slab 為 1，TR 5ms，TE 1.69ms，矩陣 192×138，動態(tài)掃描次數(shù)為36次。在PACS工作站進(jìn)行圖像觀察和數(shù)據(jù)測量。

1.3 數(shù)據(jù)測量及圖像分析

分別采用超聲和磁共振T2WI進(jìn)行前列腺各徑線測量，前列腺磁共振徑線測量方式具體見示意圖1。計算公式如下：

（1）前列腺體積 V=左右徑（cm）×前后徑（cm）×上下徑（cm）×0.52；

（2）PSAD=TPSA/Vu

（3）adjusted-PSAD=TPSA/Vm

注：TPSA為總前列腺特異性抗原，Vu為根據(jù)超聲圖像所計算的體積，Vm為根據(jù)T2WI圖像所計算的體積。

由兩位觀察者（均具有5年及以上泌尿系統(tǒng)MRI診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)師）利用盲法分析多參數(shù)磁共振圖像（T2加權(quán)成像/彌散加權(quán)成像/動態(tài)增強(qiáng)成像；即T2WI/DWI/DCE-MRI），并根據(jù)PI-RADS v2評分系統(tǒng)[4]進(jìn)行評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用medcalc及SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)分布資料采用四方位間距表示。PI-RADS v2評分觀察者之間的一致性采用Kappa檢驗。運用Spearman相關(guān)性分析分別評價PI-RADS v2評分、PSAD及adjusted-PSAD與前列腺高級別癌Gleason評分之間的相關(guān)性。采用受試者工作特征（ROC）曲線） 分析 PI-RADS v2（PR 法）、PSAD、adjusted-PSAD作為單因素運用在前列腺高級別癌的診斷價值，及PI-RADS v2聯(lián)合PSAD（PP法）、PI-RADS v2聯(lián)合adjusted-PSAD（PA法）對前列腺高級別癌的診斷價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一致性及相關(guān)性分析

兩名觀察者采用PR法對于高級別癌和非高級別癌評分的一致性分別為0.633和0.629（一致性中等）。Spearman相關(guān)性分析：PI-RADS v2與前列腺癌 Gleason 評分正相關(guān)（r=0.475，P=0.001），而 PSAD與Gleason評分、adjusted-PSAD與Gleason評分均不相關(guān)（r=0.149，P=0.192；r=-0.135，P=0.553），見圖3～5。

2.2 ROC曲線分析

PR 法、PSAD 法、adjusted-PSAD 法、PP 法、PA法診斷高級別癌的曲線下面積（AUC）、閾值、敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值見表2。adjusted-PSAD與PSA分別單獨診斷前列腺高級別癌ROC AUC以前者較大，二者的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（z=0.655，P=0.51）。PA法與PR法診斷前列腺高級別癌比較，后者AUC更大，二者的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（z=2.505，P=0.0123）。PP 法、PA 法診斷前列腺高級別癌的ROC AUC以后者較大，二者的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（z=2.39，P=0.016），見圖1，2。

表2 ROC曲線分析

圖1 前列腺各徑線的測量方法：左側(cè)：最大切面T2WI矢狀位；右側(cè)：最大切面T2WI冠狀位。 圖2a，2b 分別為PSAD、adjusted-PSAD、PR法、PP法，PA法的ROC曲線下面積。Figure 1.Illustrations of measuring tri-diameters of prostate on T2WIs on maximal sections.Figure 2a,2b.AUC of PSAD and adjusted-PSAD respectively.AUC of PR,PP and PA methods respectively.

圖3～5 分別為PI-RADS v2，PSAD，adjusted-PSAD與前列腺癌Gleason評分之間的相關(guān)性分析。Figure 3～5.The correlative analysis between PI-RADS v2,PSAD and adjusted-PSAD with Gleason score of prostatal carcinoma.

3 討論

2013年，約翰斯霍普金斯醫(yī)院提出了一種基于原始Gleason分級系統(tǒng)的改良等級系統(tǒng)，等級1（Gleason評分≤6分）為低級別癌，這種級別的前列腺癌大多可采取主動監(jiān)測的方法，而無需穿刺活檢，這樣有助于減少患者的精神負(fù)擔(dān)及過度治療低級別前列腺癌所引起的社會醫(yī)療負(fù)擔(dān)[5]。Gordetsky等[6]研究證實將前列腺癌分為高級別癌與低級別癌有助于患者危險分層，選擇合理的治療方式及預(yù)后評估。

PI-RADS評分的關(guān)鍵問題是觀察者之間評分的一致性，如果一致性不理想，那將直接影響到基于PI-RADS評分的各種研究。本研究中，兩位觀察者運用PI-RADS v2評分系統(tǒng)診斷高級別前列腺癌的一致性為中等，與Muller等的研究結(jié)果一致[7]，影響一致性的問題主要在于如何定義動態(tài)增強(qiáng)掃描的早期強(qiáng)化，目前進(jìn)一步提高其一致性正成為國內(nèi)外研究的熱點之一。

前列腺癌破壞前列腺導(dǎo)管系統(tǒng)周圍環(huán)境的正常屏障，從而造成血液中前列腺特異性抗原（PSA）的上升。而前列腺增生、前列腺炎等疾病同樣可以導(dǎo)致血液中PSA升高，因此有較多研究證實單獨運用PSA診斷前列腺癌特異性及陰性預(yù)測值較低，在診斷前列腺高級別癌時尤為明顯[8]。1992年Beson等[9]提出了PSAD的概念，PSAD的定義為單位體積前列腺的PSA含量，對PSA有一定的校正作用，有助于提高診斷的特異性。目前前列腺體積的評估及影像測量方法主要是直腸指檢和超聲檢查，磁共振多參數(shù)成像由于其高軟組織分辨率和無操作者依賴性，我們有理由相信基于磁共振測量的體積更為準(zhǔn)確可靠。本研究發(fā)現(xiàn)運用adjusted-PSAD與PASD分別單獨診斷前列腺高級別癌時，前者的AUC更大，與Paterson等[10]研究結(jié)果基本一致，雖然二者的差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（z=0.655，P=0.51），我們認(rèn)為可能與研究樣本量較小有關(guān)。

Kasel-Seibert等[11]分別運用 PI-RADS v2、PIRADS v1評分系統(tǒng)對前列腺病變進(jìn)行研究，結(jié)果表明PI-RADS v2評分對于前列腺高級別癌具有較高的診斷能力，從而能有效降低不必要活檢率。Zhao等[12]對亞洲人進(jìn)行了相關(guān)研究，認(rèn)為PI-RADS v2對臨床顯著性前列腺癌的診斷能力高于PI-RADS v1。本研究中單獨運用PI-RADS v2評分系統(tǒng)診斷前列腺高級別癌的AUC為0.835，特異性為71%，敏感性為92%，基本與Kasel-Seibert等[11]的研究結(jié)果接近，也提示PI-RADS v2評分系統(tǒng)對前列腺高級別癌的診斷價值高于PI-RADS v1?？紤]到診斷前列腺癌并不能基于單一指標(biāo)，所以本研究采取了PP法、PA法進(jìn)一步進(jìn)行研究，ROC曲線表明后者的AUC較大，二者的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（z=2.39，P=0.016），陰性預(yù)測值為93%。因此，PA法可以更好的應(yīng)用于前列腺高級別癌的診斷。

Lin等[13]研究發(fā)現(xiàn)，前列腺磁共振檢查中ADC值與Gleason評分之間存在負(fù)相關(guān)關(guān)系。Chung等[14]對前列腺磁共振動態(tài)增強(qiáng)的研究認(rèn)為：對于前列腺外周帶癌，DCE-MRI的曲線下面積增量（iAUC）與Gleason評分存在顯著相關(guān)。本研究結(jié)果顯示：PIRADS v2評分與前列腺癌的Gleason評分存在正相關(guān)關(guān)系（r=0.475，P=0.001），前列腺癌的級別越高，其細(xì)胞排列越緊密，細(xì)胞核越大，對正常腺體組織的侵犯程度越重，腺泡腺管結(jié)構(gòu)越少，血管破壞及新生血管越多，水分子的彌散受限更明顯，PI-RADS v2評分還綜合考慮了T2WI中病灶大小、信號特點、ADC表現(xiàn)、強(qiáng)化特點等因素，因此癌腫級別越高，PIRADS得分越高。PSAD與前列腺癌Gleason評分之間、adjusted-PSAD與前列腺癌Gleason評分之間均未見相關(guān)性（r=0.149，P=0.192；r=-0.135，P=0.553），與 Inés等[15]的研究一致，應(yīng)用 PSAD、adjusted-PSAD進(jìn)行單因素分析時，其主要取決于癌腫對周圍組織屏障的破壞，而這種破壞的影響因素較多，如腫瘤發(fā)生部位、腺體分布密度、并發(fā)前列腺增生、前列腺內(nèi)瘢痕等，因此僅憑單一因素并不能完全反映腫瘤的侵襲性。本研究中PA法與PR法相比較，前者AUC更大，二者的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（z=2.503，P=0.01）。

Epstein等對低級別前列腺癌提出了動態(tài)隨訪的概念[5]，前列腺多參數(shù)磁共振成像不僅可作為預(yù)測前列腺穿刺活檢的方式，也可作為動態(tài)隨訪的主要手段，可彌補(bǔ)PSA單一指標(biāo)隨訪的不足，但應(yīng)采取什么樣的隨訪間隔時間、是否在隨訪過程中無需動態(tài)增強(qiáng)掃描序列等問題將在下一步研究中進(jìn)行探討。

不足之處：①本研究為回顧性研究，不可避免存在偏倚，如選擇偏倚等；②研究樣本量較少，未按照前列腺不同區(qū)域進(jìn)行亞組分析，有待擴(kuò)大樣本量繼續(xù)研究；③病理標(biāo)準(zhǔn)采用穿刺活檢結(jié)果，而未采用前列腺全切后大體病理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行點對點對照。

綜上所述，PA法即PI-RADS v2聯(lián)合adjusted-PSAD法對于前列腺高級別癌的診斷價值較高，且PI-RADS v2評分可作為評價前列腺高級別癌侵襲性的指標(biāo)。