呂 悅 ，劉愛連 ，惠志庚 ，徐明哲 ，陶奉明 ，尚 宇

（1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連 116011；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市中心醫(yī)院普外科，遼寧 大連 116003）

病例男，61歲。因“間斷尿痛8月，全程無痛性肉眼血尿3日”入院。8月前無明顯誘因出現(xiàn)尿痛，曾予抗感染治療，癥狀緩解，隨后反復(fù)，伴下腹部墜痛。3日前出現(xiàn)反復(fù)全程肉眼血尿，深紅色伴血塊，伴尿頻、尿急、尿痛癥狀，無腰酸腰痛，就診于外院，予以抗炎止血對(duì)癥治療后，癥狀反復(fù)，遂來我院就診?；颊咦园l(fā)病以來飲食、睡眠可，無其他自覺癥狀，大便無異常，體質(zhì)量下降5 kg。查體：生命體征平穩(wěn)，有盜汗，無發(fā)熱，全身淺表淋巴結(jié)無腫大、無融合、無壓痛，腹軟，左右下腹部壓痛陽性，無反跳痛、肌緊張，雙腎區(qū)、雙輸尿管走行區(qū)、膀胱區(qū)均無壓痛，且未觸及包塊，外生殖器無異常。骨髓穿刺：①骨髓增生較活躍，粒紅巨三系造血細(xì)胞增生，未見特殊異常細(xì)胞，未見淋巴瘤。②缺鐵性貧血。③流式細(xì)胞檢測(cè)：B淋巴細(xì)胞分化抗原表達(dá)未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)未見明顯異常、尿脫落細(xì)胞學(xué)未找到腫瘤細(xì)胞。血常規(guī)：白細(xì)胞正常，淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例正常，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及比例升高，血紅蛋白80 g/L（中度貧血），結(jié)合血清四鐵和骨穿考慮為缺鐵性貧血。腫瘤標(biāo)志物：前列腺特異性抗原、組織多肽抗原、癌胚抗原、甲胎蛋白、糖鏈抗原、糖類抗原均未見異常。

影像學(xué)檢查：①腹部+泌尿系彩超示：膀胱充盈良好，右側(cè)壁見多個(gè)低回聲區(qū)，大小50mm×30mm不等，內(nèi)回聲不均，界限欠清，基底部與膀胱壁分界不清，可見血運(yùn)。超聲診斷：膀胱右側(cè)壁多發(fā)實(shí)性占位；②PET/CT檢查結(jié)果回報(bào)：膀胱及部分回腸不均勻增厚伴軟組織腫塊形成，呈FDG不均勻高代謝，橫膈下方多發(fā)腫大淋巴結(jié)，呈FDG高代謝，結(jié)合病史符合淋巴瘤征象；③全腹CT及泌尿系CTU示：膀胱平掃可見右后壁、底部多處不均勻增厚，最厚約1.96 cm，黏膜下多發(fā)團(tuán)塊狀突向腔內(nèi)的等高密度影，基底部較寬，邊界尚清，最大病灶4.87 cm×1.96 cm，CT值約40HU。增強(qiáng)掃描可見病灶呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，動(dòng)脈期、靜脈期、延遲期CT值分別約55HU、70HU、77HU（圖 1a～1d）。鄰近回腸壁受侵，腸壁不均勻增厚，厚度約1.35 cm，平掃CT值約38 HU，增強(qiáng)掃描可見輕度強(qiáng)化，CT值約為60 HU，腸腔略窄，周圍脂肪間隙模糊、密度增高,與膀胱分界不清（圖2a～2c）。CTU重建示受累回腸與膀胱緊密相連，膀胱右側(cè)壁、膀胱底受壓變形（圖3a，3b）；盆腔、腹膜后、腹部腸系膜根部、回盲部多發(fā)增大淋巴結(jié)，大者徑約2.27 cm（圖4）。CT診斷：膀胱多發(fā)占位，考慮惡性腫瘤侵及鄰近回腸，伴腹腔及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。④胸部MSCT平掃、胸部正位片DR、心電圖、心臟彩超檢查未見明顯異常。

圖1a～1d 平掃示膀胱右側(cè)壁多發(fā)寬基底等密度團(tuán)塊狀影，邊界尚清，CT值40HU，增強(qiáng)掃描病灶呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，動(dòng)脈期、靜脈期、延遲期CT值55HU、70HU、77HU。 圖2a～2c 回腸壁不均勻增厚，厚約1.35 cm，平掃CT值約38HU，增強(qiáng)掃描可見輕度強(qiáng)化，CT值約為60HU，周圍脂肪間隙模糊、密度增高，受累回腸與膀胱病變分界不清。 圖3a，3b CTU重組示受累回腸與膀胱緊密相連，膀胱右側(cè)壁、膀胱底受壓變形。 圖4 膀胱右前方見增大的淋巴結(jié)，最大者徑約2.27 cm。 圖5 鏡下（HE）：大量大小較一致的異型細(xì)胞，排列密集，胞質(zhì)較少，嗜雙色或嗜堿性，可見核分裂。 圖6 免疫組化CD20（+）。

手術(shù)及病理所見：在全麻下行膀胱鏡檢，膀胱鏡示：膀胱右側(cè)壁黏膜面不光滑，可見雙側(cè)輸尿管開口正常并噴尿。行經(jīng)尿道離子束刀膀胱腫瘤切除術(shù)。術(shù)后病理回報(bào)：巨檢：灰白相間灰黃色碎組織，大小共2mm×2mm×3mm；鏡下：大量大小較一致的異型細(xì)胞，排列密集，細(xì)胞核圓形或卵圓形、泡狀，核仁明顯，2～4個(gè)靠近核膜，胞質(zhì)較少，嗜雙色或嗜堿性，可見核分裂，并見多灶性不規(guī)則壞死灶（圖5）。免疫組化結(jié)果回報(bào)：CK（-）、CK20（-）、CK7（-）、P63（-）、LCA（+）、Bcl-6（+）、Bcl-2（+＞50%）、CD10（-）、CD20（+）（圖 6）、CD21（+）、CD23（-）、CD3（-）、CD5（+）、CyclinD1（-）、EBER（-）、MUM-1（+）、c-myc（+＞40%）、ki-67（+＞80%）。病理診斷：膀胱腫物活檢示彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（生發(fā)中心外活化B細(xì)胞來源）。

結(jié)合病史、病理、免疫組化及相關(guān)輔助檢查，臨床診斷為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（生發(fā)中心外活化B細(xì)胞來源）Ⅳ期B組，IPI評(píng)分3分。術(shù)后轉(zhuǎn)入血液科予以R-CHOP方案聯(lián)合化療（美羅華 600mg d1、環(huán)磷酰胺 1 200mg、吡柔比星 40mg d1-2、長春新堿2mg d1、醋酸潑尼松100mg d1-5）。截止目前（2017年5月），患者已接受4個(gè)周期化療，一般狀態(tài)較好，生命體征較為平穩(wěn)，癥狀緩解。

討論膀胱腫瘤大部分是上皮來源，膀胱原發(fā)性淋巴瘤僅占膀胱原發(fā)腫瘤1%，占全部淋巴瘤0.15%～0.20%。多為非霍奇金淋巴瘤，B細(xì)胞來源多見[1]，最常見的是低度惡性的黏膜相關(guān)型結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤和高級(jí)別的彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。好發(fā)于中老年女性，發(fā)病年齡20～85歲，中位年齡64歲。臨床表現(xiàn)不典型，以肉眼血尿或鏡下血尿最為常見，其他癥狀如排尿困難、尿頻、腹痛、體重減輕等少見。巨檢可見大小不等的黏膜下病變或外生性腫物，見于任何部位，三角區(qū)和輸尿管附近多見，表面覆蓋正常的移行上皮，粘膜多完整或有點(diǎn)狀潰瘍[1]；鏡下彌漫大B淋巴瘤的瘤細(xì)胞體積較大，細(xì)胞核空泡狀，多數(shù)有清楚的核仁，胞漿豐富，瘤細(xì)胞彌漫分布。膀胱鏡可見突向膀胱黏膜的半球形或結(jié)節(jié)狀腫塊，多位于三角區(qū)、側(cè)壁或底部，有時(shí)表面有壞死或白苔附著。影像表現(xiàn)無特殊性，多數(shù)表現(xiàn)為膀胱壁彌漫性增厚或膀胱壁局限性腫塊，腫塊以寬基底與膀胱相接，大多數(shù)腫塊大小＜40mm，邊界清晰，CT平掃呈軟組織密度，增強(qiáng)呈密度均勻、中度至明顯強(qiáng)化。MRI檢查T1WI低或等低信號(hào)，T2WI稍高或高信號(hào)，增強(qiáng)后病灶中度至明顯強(qiáng)化，三期增強(qiáng)呈進(jìn)行性延遲強(qiáng)化[2]。治療采用手術(shù)（經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)、膀胱部分切或根治性全切），術(shù)后輔以放化療，大部分可長期無瘤生存甚至治愈。淋巴瘤對(duì)化療較敏感，CHOP方案在同等療效下耐受性最好，對(duì)于CD20（+）的淋巴瘤至少4個(gè)周期的RCHOP化療，可長時(shí)間完全緩解或無瘤生存。

膀胱原發(fā)性淋巴瘤往往呈局限性病變或只有單個(gè)器官受到侵犯，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移較晚，預(yù)后較好[3]。根據(jù)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)可知膀胱淋巴瘤大多僅局限于膀胱，也有個(gè)例報(bào)道局限于膀胱的血管內(nèi)或侵及輸尿管、累及精囊前列腺、盆腔甚至全身軟組織淋巴結(jié)、浸潤與腹膜粘連、形成膀胱陰道瘺，而本例特殊之處在于原發(fā)性膀胱病灶侵及鄰近的回腸，雖未經(jīng)手術(shù)證實(shí)，但影像學(xué)表現(xiàn)鄰近回腸受侵明顯、診斷明確。結(jié)合患者術(shù)后常規(guī)化療3個(gè)周期后，復(fù)查PET-CT示膀胱-回腸病灶明顯縮小，F(xiàn)DG代謝較前減低，橫膈下方淋巴結(jié)僅部分殘留，考慮淋巴瘤治療后改變。通過文獻(xiàn)回顧可知有全身性惡性淋巴瘤致回腸膀胱瘺、以回腸膀胱瘺為首發(fā)癥狀的原發(fā)性腸道淋巴瘤的個(gè)例報(bào)道，而本例的報(bào)道則為日后工作中發(fā)現(xiàn)同時(shí)累及膀胱和鄰近腸管的病變的診斷和鑒別診斷提供新的思路。

鑒別診斷：①膀胱癌：膀胱最常見的惡性腫瘤，絕大多數(shù)來源于移行上皮，多見于40歲以上男性，與吸煙有關(guān)，臨床表現(xiàn)以無痛性肉眼血尿?yàn)橹?。CT表現(xiàn)為膀胱壁不均勻增厚，好發(fā)于膀胱側(cè)壁及后壁，其次為三角區(qū)和頂部，腫塊基底寬窄不一，呈不規(guī)則的菜花狀、分葉狀或乳頭狀軟組織影。腫塊表面粗糙不平，易發(fā)生出血、壞死、鈣化，增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為非均勻性、“快進(jìn)慢出”強(qiáng)化，邊界毛糙不光整，延遲期可見明顯充盈缺損[4]。另外，膀胱癌具有多中心生長趨勢(shì)，可廣泛地同時(shí)發(fā)生，有時(shí)可先后或同時(shí)伴有腎盂、輸尿管、尿道腫瘤。膀胱癌的擴(kuò)散主要向深部直接浸潤至膀胱外組織，此時(shí)多數(shù)已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，晚期可有血行轉(zhuǎn)移。②腸道原發(fā)性淋巴瘤：腸道是富含淋巴組織的非淋巴器官，因此是結(jié)外淋巴瘤的好發(fā)部位，多見于中老年男性，臨床表現(xiàn)不特異，最早出現(xiàn)的癥狀是腹痛，還常見腹部包塊、排便異常、貧血、發(fā)熱、體重下降等。特征性CT表現(xiàn)為病變累及腸管較長，腸壁呈明顯環(huán)狀或不均勻增厚，形成軟組織腫塊影，與正常腸壁分界不清，腸管呈動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，腸腔擴(kuò)大，內(nèi)緣呈分葉狀或結(jié)節(jié)狀突起，腸梗阻少見。平掃密度均勻，增強(qiáng)掃描輕中度強(qiáng)化，強(qiáng)化程度低于其他來源的惡性腫瘤。多沿黏膜固有層和黏膜下層浸潤，黏膜層大多存在且強(qiáng)化不明顯，少數(shù)可見斑片狀壞死或淺潰瘍。通常不侵犯漿膜層，漿膜外脂肪間隙清晰，很少累及鄰近結(jié)構(gòu)。但也有原發(fā)性腸道淋巴瘤致回腸膀胱瘺的個(gè)例報(bào)道。易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腸系膜淋巴結(jié)腫大明顯時(shí)包繞腸系膜血管及周圍脂肪，可見特征性“三明治征”或“漢堡包征”[5]。③腸道其他惡性腫瘤：多數(shù)以消化道癥狀為首發(fā)癥狀就診，常見的癥狀大多為腹痛、腹脹、腹瀉，腹部包塊，排便習(xí)慣改變，甚至便血、黑便等。侵及膀胱時(shí)可發(fā)生糞尿、排尿困難、尿痛等泌尿系癥狀，影像學(xué)表現(xiàn)為病變腸管與正常腸管分界明顯，管壁明顯增厚、僵直，管腔狹窄，狹窄周圍腸腔擴(kuò)張且形態(tài)固定，腔內(nèi)或腔外形成不規(guī)則軟組織腫塊影，腸梗阻、腹水常見。漿膜層及周圍脂肪組織多受侵，易發(fā)生周圍器官和組織的侵蝕。腫塊表面易發(fā)生液化壞死、潰瘍、鈣化。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期和靜脈期明顯強(qiáng)化。④膀胱結(jié)核：首先表現(xiàn)為尿頻，隨著結(jié)核侵犯，尿頻加劇甚至尿失禁，同時(shí)還伴有尿急、尿痛等膀胱刺激征，其次為血尿、膿尿、膿血尿，尿液密度偏高，常有絮狀物，后期則會(huì)出現(xiàn)消瘦等全身癥狀。膀胱結(jié)核多繼發(fā)于腎結(jié)核，最先易累及患側(cè)輸尿管口周圍，隨著病情進(jìn)展，蔓延至三角區(qū)逐漸累及整個(gè)膀胱。影像學(xué)表現(xiàn)為膀胱外形模糊，邊緣不整，容量減小，呈典型的“小膀胱”，晚期表現(xiàn)為膀胱壁增厚、僵硬、攣縮，并可伴有大小不等的充盈缺損影甚至膀胱閉塞，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化明顯、欠均勻，周邊明顯強(qiáng)化。⑤增生性腸結(jié)核：多見于青壯年，女性多于男性，臨床特點(diǎn)為有結(jié)核病史及長期低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，血沉加快，PPD試驗(yàn)（+）。CT或MRI多數(shù)表現(xiàn)為腸壁明顯環(huán)形增厚，增強(qiáng)掃描病變腸段明顯增強(qiáng)，黏膜下水腫嚴(yán)重時(shí)呈分層強(qiáng)化。腸結(jié)核可侵犯腸管周圍組織，引起結(jié)核性炎癥或結(jié)核樣肉芽組織或干酪樣壞死組織，平掃表現(xiàn)為周圍脂肪渾濁，密度增高，增強(qiáng)干酪樣壞死組織密度不均，周邊明顯強(qiáng)化，腫大淋巴結(jié)呈環(huán)狀增強(qiáng)、鈣化，易與淋巴瘤鑒別。

本例為膀胱原發(fā)性淋巴瘤侵及回腸，發(fā)病率低、臨床表現(xiàn)不典型，影像學(xué)無特異性但有重要的的提示作用。因此當(dāng)CT平掃示膀胱壁彌漫性增厚或膀胱壁局限性寬基底腫塊，呈軟組織密度，增強(qiáng)呈密度均勻、中度至明顯強(qiáng)化，鄰近結(jié)構(gòu)受累、伴或不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)考慮是否有膀胱原發(fā)性淋巴瘤的可能。由于淋巴瘤與其他惡性腫瘤治療方式和預(yù)后各不相同，盡早確診尤為重要，手術(shù)結(jié)合CHOP方案聯(lián)合化療可取得較為滿意的治療效果。