凌玲, 向前, 吳偉旋, 孫樹梅

(南方醫(yī)科大學 南方醫(yī)院 感染管理科，廣東 廣州 510515)

疾病診斷相關分組(diagnosis-related groups，DRGs)是一種基于診斷、手術和操作編碼的病例分類技術，是目前廣泛應用于控制醫(yī)療費用、評價醫(yī)療質(zhì)量與績效的管理工具.該系統(tǒng)將臨床特征、治療方式和醫(yī)療資源消耗相近的出院病人歸類到同一DRGs，同組之間的病例可以直接比較；不同組之間制定不同的權重，即病例組合指數(shù)(case mix index，CMI)反映各組的特征和收治病例技術難度.不同DRGs之間經(jīng)過權重的調(diào)整后再進行比較，這個過程稱為“風險調(diào)整”[1-2].DRGs作為一個重要的醫(yī)療管理工具，毫無疑問將會在未來的醫(yī)療管理實踐中發(fā)揮重要作用.本研究擬利用DRGs分組技術，通過CMI對手術患者醫(yī)院感染率做風險調(diào)整，有針對性地采取醫(yī)院感染防控措施，降低手術部位感染率.

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于廣州市南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院2017年的25 392例住院手術病例資料.根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳2010年頒布的《外科手術部位感染預防與控制技術指南(試行)》中的要求對外科手術進行監(jiān)測，全年共監(jiān)測手術部位感染270例.收集信息的內(nèi)容包括病人ID號、姓名、入院日期、出院日期、出院科室、主要診斷、主要手術及總費用等.

1.2 DRGs 分組和CMI計算方法

按照中國版疾病診斷相關分組系統(tǒng)(CN-DRGs)，將臨床過程相近、資源消耗相當?shù)某鲈翰∪藲w集到同一DRGs.CMI=(某DRGs的權重值×全院(或科室)該DRGs的病例數(shù))/全院(或科室)全體病例數(shù).

1.3 CN-DRGs的編碼規(guī)則

DRGs編碼由4位碼組成.①第1位碼為英文字母，其中“B”表示神經(jīng)系統(tǒng)疾病及功能障礙，“G”表示消化系統(tǒng)疾病及功能障礙，“H”表示肝、膽、胰疾病及功能障礙，“I”表示骨骼、肌肉疾病及功能障礙.②第2位碼為英文字母，表示DRGs的類型：“A、B、C、D、E、F、G、H、J”共9個字母表示外科手術部分.③第3位碼為阿拉伯數(shù)字，表示DRGs的順序碼.④第4位碼為阿拉伯數(shù)字，“1”表示伴有嚴重并發(fā)癥或伴隨癥；“3”表示伴有一般并發(fā)癥或伴隨癥；“5”表示不伴合并癥與伴隨??；“9”表示未作區(qū)分的情況，例如文中GB21,IB19,BB21,HB49,HC23等等.

1.4 基于CMI對手術部位感染率進行風險調(diào)整

CMI是對科室收治病例的復雜程度和技術難度的綜合反映.本研究嘗試運用CMI對不同DRGs的手術部位感染率進行風險調(diào)整，計算出各DRGs的“單位CMI感染率”，以使不同DRGs的感染率之間具有可比性，便于科室識別出應重點防控的病例組.

1.5 根本原因分析法

根本原因分析法(root cause analysis，RCA)，簡稱根因分析，是一種通過回溯整個系統(tǒng)及過程分析不良事件發(fā)生過程及原因的方法.其重點放在整個系統(tǒng)及過程的改善方面，而非僅限于對個人執(zhí)行上的檢討.通過根因分析，可以了解造成手術部位感染的原因，進而找出降低感染率的方法，以提高醫(yī)療服務質(zhì)量.

1.6 統(tǒng)計分析

采用獨立樣本卡方檢驗對各科室間的手術部位感染率以及各科室不同DRGs間手術部位感染率進行比較分析.對于R×C列聯(lián)表資料，通常采用Pearson2分析；當超過20%的理論頻數(shù)<5時，采用Fisher確切概率法進行分析.對于2×2四格表資料，當樣本含量>40且所有理論頻數(shù)≥5，采用Pearson2分析；當樣本含量>40但有理論頻數(shù)在1～5之間時，采用校正2分析；當樣本含量<40或存在理論頻數(shù)<1時，采用Fisher確切概率法進行分析.當P<0.05時，認為有統(tǒng)計學差異.

2 結(jié)果

2.1 排名前5位的手術部位感染科室情況

全年共監(jiān)測手術部位感染270例，其中Ⅰ類切口感染86例，Ⅱ類切口感染156例，Ⅲ類切口感染28例.手術部位感染率排名前5位的科室分別是神經(jīng)外科(3.51%)、肝膽外科(2.39%)、普通外科(2.23%)、創(chuàng)傷骨科(1.27%)及脊柱骨科(1.02%)，共計199例，占總感染例數(shù)的73.70%；經(jīng)CMI風險調(diào)整后的手術部位感染率分別是1.23%、1.37%、1.49%、1.13%及0.50%.不同科室之間的經(jīng)風險調(diào)整后感染率、Ⅰ類切口感染率、Ⅱ類切口感染率及Ⅲ類切口感染率均有顯著性差異(P<0.05，表1).

表1 醫(yī)院2017年相關科室手術切口感染情況Table 1 Infection of surgical incision in a hospital in 2017

1)表示采用Fisher確切概率法分析.

2.2 手術部位感染患者的DRGs與集中趨勢

取手術部位感染患者大于或等于2例的DRGs病例進行分析.96例感染患者主要集中在22個DRGs，占199例感染患者的48.24%.每個科室手術部位感染也有相對集中的分組，普通外科、肝膽外科和神經(jīng)外科均集中在4～5個DRGs，分別占總感染人數(shù)的39.34%、41.18%、48.72%、51.85%，而脊柱骨科更是集中在2個DRGs，占100%.感染病例較集中的組別是：BB21為20例，GB23和IB13均為9例.分別為神經(jīng)外科顱腦腫瘤手術、普外科的腸梗阻手術和脊柱骨科腰椎間盤手術.結(jié)合CMI分析，CMI最高的為4.74，(BB21為顱腦手術，20例感染患者)，CMI最低的為0.79(HD33為膽囊結(jié)石，2例感染患者).感染病例的DRGs分組相對集中，CMI從低到高均有分布.

2.3 通過CMI風險調(diào)整后的感染率

由于患者疾病疑難程度不同，國際上通常使用基于DRGs的CMI進行風險調(diào)整處理，增強數(shù)據(jù)的可比性，來評價醫(yī)療質(zhì)量[3].結(jié)果顯示：經(jīng)CMI風險調(diào)整前后的手術部位感染率之間有顯著差異(2=48.245，P<0.05).除神經(jīng)外科外，其他科室的不同DRGs組經(jīng)風險調(diào)整后感染率之間均有統(tǒng)計學差異(P<0.05).單位CMI感染率最高的組別為：普外科GF13(7.72%)、肝膽外科HD33(8.44%)、創(chuàng)傷骨科ID23(8.30%)、脊柱骨科IB13(1.28%，表2).

2.4 根因分析

疾病本身嚴重程度、手術部位、手術方式、患者因素(基礎疾病、年齡等)是影響CMI的關鍵因素[4]，表2中CMI從低到高均有分布，但手術部位感染率并不隨著疾病危險程度增高而增加，反而部分CMI較低的DRGs感染率偏高，值得引起高度重視.為了切實指導科室感染控制與管理，課題組針對經(jīng)CMI風險調(diào)整后感染率最高的HD33，CMI最高、感染人數(shù)最多的BB21以及感染組高度集中的脊柱骨科進行了根因分析(表3).針對可能導致手術部位感染的人員、設備、方法及環(huán)境等因素進行逐層根因分析，重點關注手術時間長、有植入物、術后有侵襲性操作等特征的患者，通過強化醫(yī)護人員無菌操作和手衛(wèi)生意識，加強圍手術期管理，來降低手術部位感染率.

表2 排名前5位的手術科室的感染患者及對應的DRGsTable 2 The infected patients in the top 5 surgical departments and the corresponding DRGs

1)表示采用Fisher確切概率法分析.

表3 部分感染率高的DRGs根因分析結(jié)果Table 3 Results of root cause analysis in DRGs with high infection rate

3 討論

3.1 研究結(jié)論

從研究結(jié)果看，按DRGs分組后，手術部位感染病例有高度集中趨勢.如脊柱骨科感染患者集中分布在IB13和IB19兩個組別，其他4個科室也至少有一半以上的手術部位感染患者集中在幾個DRGs中.通過CMI對各DRGs的手術部位感染率進行風險調(diào)整后，可以進一步明確各科室手術類型、手術部位感染高危分組.數(shù)據(jù)顯示，普外科、創(chuàng)傷骨科、肝膽外科中感染率最高的DRGs的CMI都較低，可見這些低風險的DRGs更應該是感染管理和防控的重點.

對高風險手術部位感染組別根因分析和重點監(jiān)控可提高管理效率.準確識別手術感染高風險組只是做好醫(yī)院感染防控的第一步，為了真正有效地落實感染防控措施，還要通過根因分析，重點分析導致感染率高的原因，以便“對癥下藥”，切實提高管理效率[5].通過對感染病例集中的DRGs進行根因分析后發(fā)現(xiàn)，手術部位感染率高的科室醫(yī)護人員普遍存在手衛(wèi)生依從性差、病房環(huán)境擁擠、物表清潔不到位等共性問題；而在設備和方法因素中則在不同的DRGs分別存在不同的原因.對此分別制定了不同的改進措施，如對重點科室、重點部門的醫(yī)護人員進行手衛(wèi)生表面細菌采樣監(jiān)測，排除醫(yī)務人員帶菌情況，并對相關科室下達了病房環(huán)境衛(wèi)生整改通知書；針對感染率高的醫(yī)療組重新制定了換藥流程及外來器械管理流程，采用專人專管；規(guī)范術前皮膚清潔消毒方法、合理使用抗菌藥物及手術無菌操作流程等相應防控措施.這一系列措施目前已取得了一定的成效，提示運用DRGs系統(tǒng)和RCA方法指導醫(yī)院感染管理工作是科學合理的，既能識別高風險組，又能深入剖析原因，從而提出針對性整改措施，提高管理效率.

3.2 對臨床工作的指導意義

DRGs被各國廣泛應用于醫(yī)療服務績效評估，主要從服務能力、效率和醫(yī)療安全3個維度反映不同類型病例的特征，國內(nèi)也在逐步推廣應用.使用CMI進行風險調(diào)整，如利用中低風險組死亡率等指標來評價醫(yī)療質(zhì)量，已是成熟的做法，但鮮見用于手術部位感染評價.DRGs系統(tǒng)能準確、全面地反映醫(yī)院各臨床科室的醫(yī)療服務技術水平，為臨床一線醫(yī)務人員和感染管理者全面掌握各科室手術類型、手術量、手術難度系數(shù)，對感染高發(fā)科室、高危手術類型和高危組別進行全程監(jiān)控，從而為加強監(jiān)督管理提供有效的幫助與指導.對于CMI高的DRGs，因為疾病復雜度高，手術技術難度大，感染防控需要從治療基礎疾病、做好圍手術期的護理等方面入手；而對于CMI低的高感染DRGs，更應受到重視.此類手術多為常規(guī)手術，發(fā)生感染可能與感染控制措施落實不到位，醫(yī)護人員不遵守操作規(guī)程有關，需從規(guī)范操作流程、加強醫(yī)師資質(zhì)培訓等方面加強管理[6-7].

DRGs系統(tǒng)和CMI的風險調(diào)整使科室間的可比性增強，可考慮將“單位CMI感染率”納入科室感染管理考核指標.目前醫(yī)院感染管理越來越受到重視，手術切口目標性監(jiān)測感染數(shù)據(jù)均納入公立醫(yī)院績效考核、等級醫(yī)院評審等指標中，但有關指標的科學性仍然存在爭議，例如“Ⅰ類手術切口感染率”在不同等級醫(yī)院存在很大差異，不能體現(xiàn)各醫(yī)院的綜合醫(yī)療技術水平.使用DRGs分組技術，對手術患者數(shù)據(jù)進行CMI風險調(diào)整，能反映不同科室的手術風險程度對感染率的影響，可應用于醫(yī)院內(nèi)不同科室的比較.對于各醫(yī)院間的橫向比較和不同?？祁I域的縱深比較同樣意義重大[8-9].

3.3 不足及展望

DRGs是出院患者的病例組合系統(tǒng)，為事后管理[10]，不能分辨出各DRGs中有哪些病例是由于治療過程中發(fā)生感染后才入組(或變組)的.若能預分組，則能更好地利用DRGs來進行感染控制管理.此外，“低風險感染組感染率”等評價指標也有待進一步開發(fā).