谷書涵， 甘建輝， 郎賀斌

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)主張使用多重方式進(jìn)行術(shù)中麻醉的管理和術(shù)后鎮(zhèn)痛以減輕應(yīng)激和疼痛等圍術(shù)期不良反應(yīng)，以加速術(shù)后康復(fù)[1]。術(shù)后鎮(zhèn)痛和術(shù)后臟器功能恢復(fù)為ERAS的必要組成部分，可以縮短患者住院時(shí)間，使其早期離床活動(dòng)及經(jīng)口進(jìn)食，加速術(shù)后康復(fù)[2-3]。為減輕患者的疼痛，臨床常采用患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)，而術(shù)后鎮(zhèn)痛所常用的阿片類藥物在減輕患者疼痛的同時(shí)也產(chǎn)生如惡心、嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)，減少阿片類藥物的使用可以減少這些不良反應(yīng)的發(fā)生率[4-5]。在現(xiàn)代麻醉應(yīng)用中，針刺與藥物結(jié)合應(yīng)用的麻醉方式將中醫(yī)與西醫(yī)的優(yōu)勢(shì)結(jié)合起來，在改善術(shù)后不適和促進(jìn)人體生理功能的恢復(fù)如防治惡心嘔吐、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)及控制術(shù)后疼痛等方面取得了顯著的進(jìn)展[6]。經(jīng)皮穴位電刺激(transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS)復(fù)合全麻可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)和減少術(shù)后不良反應(yīng)，但電刺激時(shí)間各有差別。本研究旨在通過設(shè)計(jì)不同TEAS時(shí)間復(fù)合全麻對(duì)腔鏡下胃癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用劑量以及胃腸功能恢復(fù)的影響，以期找到較佳的針?biāo)帍?fù)合麻醉模式。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2016年1月—2017年8月?lián)衿谛星荤R下胃癌根治術(shù)患者180例，ASA I～Ⅱ級(jí)，年齡(57.5±10.4)歲(45～70歲)，均經(jīng)胃鏡病理確診，術(shù)前TNM分期為Ⅰb～Ⅲa期。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)組織病理結(jié)果明確診斷為胃癌的患者；(2)擇期行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)；(3)無麻醉藥物過敏史；(4)無嚴(yán)重心腦血管疾病和肝腎疾病等病史；(5)術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)及心電圖檢查，無明顯異?；蛴挟惓５粐?yán)重。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)穴局部有皮膚感染的患者；(2)在經(jīng)穴循行經(jīng)線進(jìn)行過手術(shù)的患者；(3)上肢或下肢有神經(jīng)損傷的患者；(4)沒有能力完成本實(shí)驗(yàn)的患者，例如嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及精神疾病者；(5)胃腸道手術(shù)致體表造瘺者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(審批號(hào)：RMYY-YWLL-2016-01)，并簽署知情同意書。

1.2方法 患者按年齡分為3層：45～55歲,56～65歲,66～70歲。利用隨機(jī)數(shù)字表法將各層內(nèi)患者其分為3 組(n=60)：對(duì)照組、短TEAS組(短經(jīng)皮穴位電刺激組)、長(zhǎng)TEAS組(長(zhǎng)經(jīng)皮穴位電刺激組)。所有患者術(shù)前禁食6 h、禁飲4 h。入室后開放靜脈通路，采用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度，并于麻醉開始前半小時(shí)常規(guī)給予阿托品0.2 mg。所有患者均采用靜脈注射芬太尼(批號(hào)：1170116，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)3 μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨(批號(hào)：16121422，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.2 mg/kg、丙泊酚(批號(hào)：16LF8047，北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司)2 mg/kg進(jìn)行全麻誘導(dǎo)后行機(jī)械通氣，術(shù)中靜脈靶控輸注丙泊酚與瑞芬太尼(批號(hào)：6161005宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)，間斷推注順式阿曲庫(kù)銨維持麻醉。術(shù)中靜脈輸注醋酸鈉林格氏液(批號(hào)：S11607468，上海百特醫(yī)療用品有限公司)和羥乙基淀粉130/0.4電解質(zhì)注射液(批號(hào)：81LB161，北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司)。術(shù)后均行PCIA。泵內(nèi)配方為:舒芬太尼(批號(hào)：1160110，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)100 μg+右美托咪定(批號(hào)：160115BP，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)200 μg+氟比洛芬酯注射液(批號(hào)：13101536，北京泰德制藥股份有限公司)100 mg稀釋至100 mL，靜脈鎮(zhèn)痛泵背景輸注速率2 mL/h，首次給藥2 mL，自控給藥每次0.5 mL，鎖定時(shí)間15 min。短TEAS組與長(zhǎng)TEAS組選取雙側(cè)足三里、內(nèi)關(guān)連接LH402韓氏經(jīng)皮穴位電刺激儀(北京普康醫(yī)藥科技發(fā)展公司)，刺激參數(shù)為2/100 Hz的疏密波，脈沖寬度0.2～0.6 ms，選取患者能耐受的最大電流強(qiáng)度，一般在8～12 mA。其中短TEAS組自手術(shù)開始打開電刺激儀持續(xù)刺激至手術(shù)結(jié)束后立即關(guān)閉，術(shù)中刺激方式、強(qiáng)度不變；長(zhǎng)TEAS組從麻醉誘導(dǎo)前1 h開始打開電刺激儀持續(xù)刺激至手術(shù)結(jié)束30 min后將其關(guān)閉，并于術(shù)后2 d內(nèi)，每隔8 h間斷使用電刺激儀行TEAS 30 min。對(duì)照組同樣選取足三里、內(nèi)關(guān)連接刺激儀但不打開儀器。

1.3觀察指標(biāo) (1)記錄3 組患者術(shù)后4 h(T1)、8 h(T2)、16 h(T3)、24 h(T4)、36 h(T5)鎮(zhèn)痛泵用量。(2)記錄術(shù)后以上各時(shí)點(diǎn)的疼痛程度[采用視覺模擬評(píng)分(VAS)，0分為無痛，10分為劇烈疼痛]，記錄術(shù)后以上各時(shí)點(diǎn)的清醒程度(采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，0分為無鎮(zhèn)靜，患者覺醒；1分為不安靜、煩躁；2分安靜、合作；3分為嗜睡，能聽從指令)。(3)記錄術(shù)后48 h內(nèi)各組出現(xiàn)惡心嘔吐的發(fā)生例數(shù)。(4)首次腸鳴音時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間自手術(shù)結(jié)束(縫合傷口結(jié)束)開始計(jì)算。術(shù)后護(hù)士每隔6 h聽診1次腸鳴音；由家屬記錄患者首次肛門排氣時(shí)間和排便時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1一般情況比較 180名受試者均完成試驗(yàn)。每組均包含45～55歲患者16例、56～65歲患者23例、66歲～70歲21例。各組患者性別、平均年齡、體質(zhì)量指數(shù)、平均手術(shù)時(shí)間、腫瘤分期、手術(shù)方式、吻合方式等基本資料比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 各組患者一般情況比較

TEAS：經(jīng)皮穴位電刺激.

2.2術(shù)后鎮(zhèn)痛泵用量比較 短TEAS組及長(zhǎng)TEAS組患者術(shù)后4,8 h鎮(zhèn)痛泵用量明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，且長(zhǎng)TEAS組4 h時(shí)的鎮(zhèn)痛泵用量明顯少于短TEAS組(P<0.05，表2)。

表2各組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)痛泵用量比較

Tab2Comparison of postoperative analgesic dosage in each group mL

分 組4 h8 h16 h24 h36 h對(duì)照組13.48±0.6622.54±1.9939.21±1.6256.31±2.1374.01±2.67短TEAS組10.91±0.98☆21.37±1.18☆39.46±1.4556.13±2.9273.85±2.93長(zhǎng)TEAS組10.06±1.12☆△21.26±1.66☆39.21±1.4355.94±2.6173.64±2.62

TEAS：經(jīng)皮穴位電刺激. 與對(duì)照組比較，☆：P<0.05；與短TEAS組比較，△：P<0.05.

2.3VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分及術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)發(fā)生例數(shù)比較 長(zhǎng)TEAS組術(shù)后4 h VAS評(píng)分(2.82±0.43)及術(shù)后8 h VAS評(píng)分(2.62±0.47)顯著低于對(duì)照組4 h(3.45±0.67)及8 h(3.16±0.54)(P<0.05)，但較短TEAS組無顯著差別(P>0.05)。3 組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分無顯著差別(P>0.05)。長(zhǎng)TEAS組PONV發(fā)生例數(shù)顯著少于對(duì)照組(P<0.05)(表3，4)。

表3 各組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較

TEAS：經(jīng)皮穴位電刺激. 與對(duì)照組比較，☆：P<0.05.

表4 各組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)Ramsay評(píng)分及PONV發(fā)生例數(shù)

TEAS：經(jīng)皮穴位電刺激; PONV：術(shù)后惡心嘔吐. 與對(duì)照組比較，☆：P<0.05.

2.4術(shù)后胃腸功能恢復(fù)狀況比較 短TEAS組首次腸鳴音時(shí)間(37.12±5.57) min與長(zhǎng)TEAS組首次腸鳴音時(shí)間(34.00±6.23) min均顯著短于對(duì)照組(38.85±4.45)min (P<0.05)；長(zhǎng)TEAS組排便時(shí)間顯著短于其他2組(P<0.05)。各組肛門排氣時(shí)間比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表5)。

表5各組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)狀況比較

Tab 5 Comparison of postoperative gastrointestinal function recovery in each group min

TEAS：經(jīng)皮穴位電刺激. 與對(duì)照組比較，☆：P<0.05；與短TEAS組比較，△：P<0.05.

3 討 論

手術(shù)后的疼痛是患者清醒后的第一反應(yīng)，尤其在最初的12 h內(nèi)最明顯，而隨后逐漸減輕[7]。術(shù)后有效鎮(zhèn)痛是ERAS中的重要組成部分，良好的鎮(zhèn)痛效果可以減輕甚至消除術(shù)后患者應(yīng)激反應(yīng)，使不良反應(yīng)及并發(fā)癥減少，也可起到保護(hù)機(jī)體免疫功能及維持體內(nèi)細(xì)胞因子平衡的作用[8-9]。不同方式的鎮(zhèn)痛方案旨在獲得最佳的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的前提下使不良反應(yīng)降到最小，并且促進(jìn)達(dá)到ERAS的重要目標(biāo)，比如術(shù)后的早期活動(dòng)和早期經(jīng)口進(jìn)食[10]。TEAS輔助全麻有較好的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，在減少毒麻藥物使用及術(shù)后機(jī)體恢復(fù)上有其獨(dú)特的優(yōu)越性。TEAS也可以促進(jìn)體內(nèi)釋放內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)和兒茶酚胺，從而調(diào)整人體植物神經(jīng)的活性和內(nèi)分泌的均衡性，減少致吐物質(zhì)的分泌和降低機(jī)體的嘔吐反應(yīng)，發(fā)揮其鎮(zhèn)吐的作用[11]。

足三里位于小腿外側(cè)，犢鼻下3寸，犢鼻與解溪連線上，屬足陽明胃經(jīng)之合穴，常用于治療胃痛、惡心、嘔吐，以及腹脹、腹痛、便秘、腹瀉等[8]。內(nèi)關(guān)位于前臂掌側(cè)，當(dāng)曲澤與大陵的連線上，腕橫紋上2寸，為手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，主治腹脹、嘔吐，已有研究顯示，針刺內(nèi)關(guān)穴可降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率[12]。腔鏡下胃癌根治術(shù)后腸蠕動(dòng)明顯減弱甚至消失，腸鳴音恢復(fù)正常及肛門排氣、排便表明了全胃腸道的蠕動(dòng)逐步恢復(fù)，可作為評(píng)價(jià)術(shù)后胃腸動(dòng)力恢復(fù)情況的指標(biāo)[13]。通過對(duì)上述兩穴的刺激，可增加胃腸蠕動(dòng)，使患者早日肛門排氣排便，早日進(jìn)食及恢復(fù)體能[14-15]。

本研究設(shè)計(jì)了不同方式的TEAS復(fù)合全身麻醉的麻醉方式來探討其對(duì)腹腔鏡下胃癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及胃腸功能恢復(fù)的效果。與對(duì)照組比較，短TEAS組和長(zhǎng)TEAS組術(shù)后4,8 h鎮(zhèn)痛泵用量明顯減少(P<0.05)，且長(zhǎng)TEAS組4 h時(shí)的鎮(zhèn)痛泵用量少于短TEAS組(P<0.05)。長(zhǎng)TEAS組術(shù)后4,8 h VAS評(píng)分較對(duì)照組顯著降低(P<0.05)，較短TEAS組無顯著差別(P>0.05)。3 組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分無顯著差別(P>0.05)。短TEAS組和長(zhǎng)TEAS組首次腸鳴音時(shí)間與對(duì)照組比較均顯著縮短(P<0.05)，長(zhǎng)TEAS組排便時(shí)間與其他2組比較顯著縮短 (P<0.05)，肛門排氣時(shí)間各組差別不明顯(P>0.05)。長(zhǎng)TEAS組術(shù)后PONV發(fā)生率顯著小于對(duì)照組(P<0.05)。

本研究顯示,聯(lián)合穴位刺激的麻醉方法可以減輕術(shù)后疼痛，減少腹腔鏡下胃癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量及加快胃腸功能的恢復(fù)。有研究顯示，術(shù)前電針刺激內(nèi)關(guān)穴對(duì)預(yù)防惡心嘔吐比術(shù)后刺激更有效[16]。在本研究中，相對(duì)于單純術(shù)中TEAS，術(shù)前至術(shù)后持續(xù)TEAS不僅具有減少術(shù)后不良反應(yīng)的作用，還對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛產(chǎn)生積極影響且在術(shù)后初期較為顯著，并促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。但無論何種復(fù)合針刺的麻醉方式均對(duì)術(shù)后患者鎮(zhèn)靜無明顯作用。在圍術(shù)期應(yīng)用TEAS相對(duì)于術(shù)中應(yīng)用有一定優(yōu)越性，但本研究所設(shè)計(jì)的從麻醉誘導(dǎo)前1 h開始至手術(shù)結(jié)束后30 min持續(xù)TEAS，并于術(shù)后2 d內(nèi)，每隔8 h間斷行TEAS 30 min的方法耗時(shí)較長(zhǎng)，是否減少術(shù)后電刺激次數(shù)或縮短刺激時(shí)間也可達(dá)到相同效果，還需要進(jìn)一步論證。本研究只設(shè)計(jì)了2個(gè)研究組，尚未論證術(shù)前預(yù)電刺激是否也有和術(shù)后電刺激具有同樣效果，但圍術(shù)期持續(xù)應(yīng)用針刺療法確可使患者更為舒適地度過圍術(shù)期，符合ERAS策略。