房文瑞，張 瑞，魏曉輝，周方方，鄭 瑩，李曉凡

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤放療科，河南 洛陽(yáng) 471000）

低分子肝素鈣（Low molecular weight heparin，LMWH）是一種新型抗凝藥，常用于預(yù)防和治療血栓栓塞性疾病。因腹壁皮下血管、淋巴管豐富，易于吸收，所以通常選擇腹壁前外側(cè)皮下注射途徑給藥。但若操作不當(dāng)，極易引起注射部位疼痛、皮下出血，甚至皮膚壞死，增加了患者的痛苦，也影響了治療效果[1]。

追蹤方法學(xué)是一種過(guò)程管理的方法學(xué)，是對(duì)患者在整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)獲得的診療、護(hù)理和服務(wù)經(jīng)歷進(jìn)行追蹤的方法[2]。劉廷芳[3]等建議將追蹤方法學(xué)與品管圈、根本原因分析、失效模式和效果分析等管理工具合成化應(yīng)用，以促進(jìn)醫(yī)院形成醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和強(qiáng)化醫(yī)療安全的長(zhǎng)效機(jī)制?，F(xiàn)就追蹤方法學(xué)在改良皮下注射低分子肝素鈣中的應(yīng)用體會(huì)報(bào)告如下。

1 研究方法

1.1 成立追蹤檢查小組

由科室護(hù)士長(zhǎng)、1名N3級(jí)護(hù)士、1名N2級(jí)護(hù)士共同組成追蹤檢查小組，查閱文獻(xiàn)并結(jié)合低分子肝素鈣說(shuō)明書(shū)，制訂本科室護(hù)理追蹤方法學(xué)質(zhì)量考核實(shí)施方法。

1.1.1 考核的具體步驟

具體包括：①確定追蹤考核檢查項(xiàng)目，本研究確定“低分子肝素鈣注射后皮下出血發(fā)生率”為檢查項(xiàng)目。②確定追蹤檢查標(biāo)準(zhǔn)。③確定追蹤的目標(biāo)患者。④確定追蹤路線及流程。⑤制訂具體考核追蹤內(nèi)容。⑥通過(guò)查閱文獻(xiàn)，制定低分子肝素鈣皮下注射操作標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 確定追蹤檢查標(biāo)準(zhǔn)

主要依據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2010版）》的第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

1.2 確定追蹤目標(biāo)患者及路線

皮下注射低分子肝素鈣患者→觀察注射部位局部皮膚情況→調(diào)閱該患者的住院病歷→現(xiàn)場(chǎng)觀察護(hù)理人員操作方法→調(diào)查科室對(duì)皮下注射低分子肝素鈣患者的宣教資料。

1.3 追蹤檢查路線及路線追蹤內(nèi)容

根據(jù)追蹤方法學(xué)的要求，減少檢查書(shū)面文件的時(shí)間，檢查考核主要以現(xiàn)場(chǎng)查看、實(shí)際勘察為主，確定主要的考核檢查內(nèi)容如下。

1.3.1 質(zhì)性訪談

訪談對(duì)象：全體18名護(hù)士及隨機(jī)抽取的20例患者；訪談方法：調(diào)查式訪談；訪談內(nèi)容：護(hù)士操作前準(zhǔn)備工作、進(jìn)針角度、藥液推注時(shí)間、針頭停留時(shí)間及患者按壓方法等。

1.3.2 案例追蹤

隨機(jī)抽取3例皮下注射低分子肝素鈣的患者，現(xiàn)場(chǎng)觀察護(hù)理人員皮下注射低分子肝素鈣的操作方法；追蹤內(nèi)容：患者配合情況、護(hù)士操作方法、患者注射部位局部皮膚情況及護(hù)士健康教育內(nèi)容。

1.4 結(jié)合品管圈方法進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

2 追蹤管理方法

2.1 現(xiàn)狀把握

科室對(duì)2016年10～12月皮下注射低分子肝素鈣的36例患者進(jìn)行資料收集統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)皮下注射低分子肝素鈣的患者中，幾乎所有患者注射部位局部皮膚都會(huì)出現(xiàn)不同程度的皮下出血。

2.2 原因分析

科室全員召開(kāi)會(huì)議，對(duì)皮下注射低分子肝素鈣造成皮下出血、硬節(jié)疼痛的問(wèn)題通過(guò)查閱文獻(xiàn)，及結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)查看護(hù)士操作方法，運(yùn)用根本原因分析法和魚(yú)骨圖等工具進(jìn)行原因分析。

2.2.1 人為因素

護(hù)理管理者不重視，對(duì)過(guò)程質(zhì)量疏于管理；護(hù)士相關(guān)知識(shí)缺乏，沒(méi)能夠仔細(xì)閱讀藥物使用說(shuō)明書(shū)。

2.2.2 注射方法不當(dāng)

仍使用傳統(tǒng)的皮下注射法，注射針頭帶藥，注入藥液速度過(guò)快或過(guò)慢。

2.2.3 拔針后按壓不當(dāng)

按壓時(shí)間過(guò)短，按壓時(shí)局部揉搓或壓迫力度過(guò)大。

2.3 制訂改進(jìn)方案

通過(guò)原因分析，參考文獻(xiàn)資料，制定改良后皮下注射低分子肝素鈣的方法。

2.3.1 注射部位選擇

嚴(yán)格按照低分子肝素鈣注射液說(shuō)明書(shū)安置患者于仰臥位，雙下肢微屈，利用標(biāo)注卡在腹部選擇注射部位（標(biāo)注卡的使用參照說(shuō)明及附圖1），注射范圍為以肚臍為中心，上下5 cm、左右10 cm，避開(kāi)臍周2 cm處，注射時(shí)在患者腹壁左右交替注射，同側(cè)2次注射間距＞2 cm[4]，同時(shí)避開(kāi)腹直肌，腰帶處皮膚及皮膚破損處，手術(shù)瘢痕，硬結(jié)或痣的部位。

附圖1

說(shuō)明：在肚臍參照孔上下5 cm左右10 cm內(nèi)均勻設(shè)置有圓孔，并且在肚臍周圍2 cm半徑內(nèi)均不設(shè)置圓孔，圓孔直徑設(shè)為1 cm，數(shù)量為20個(gè)，相鄰圓孔間最近距離為2 cm，每個(gè)圓孔下方設(shè)置有日期記錄區(qū)，指導(dǎo)下次的注射部位的選擇，左右交替進(jìn)行，圓孔不重復(fù)利用，從而達(dá)到每次注射部位之間間距至少2 cm的目的。

2.3.2 注射方法

2.3.2.1 留置氣泡技術(shù)

在抽藥后進(jìn)行排氣時(shí)保留0.1 mL空氣，將針頭向下，將空氣彈至藥液上方，進(jìn)針時(shí)不再排氣[5]。

2.3.2.2 進(jìn)針?lè)?/p>

一只手拇指和食指將注射部位的皮膚提起成皺褶狀,另一只手持注射器垂直進(jìn)針，進(jìn)針深度為針頭的1/2～2/3。規(guī)定藥物推注時(shí)間10 s，推注結(jié)束后仍需停留10 s方可拔針，整個(gè)注射過(guò)程中維持皮膚褶皺的存在[6]。

2.3.2.3 按壓方法

沿進(jìn)針角度垂直拔針后立即用棉簽按壓，按壓力度不宜過(guò)重，下陷深度以0.5 cm[7]為宜按壓處切忌揉搓，按壓時(shí)間不低于9 min[8]。對(duì)于凝血功能障礙或大劑量使用抗凝劑者可適當(dāng)延長(zhǎng)壓迫時(shí)間。

2.3.3 健康教育

注射后禁止在注射區(qū)域熱敷、理療或用力按揉，褲帶勿系過(guò)緊，最大程度避免毛細(xì)血管破裂。同時(shí)向患者發(fā)放健康教育單頁(yè)，并編制記憶口訣方便患者理解和配合。

2.4 護(hù)理人員的培訓(xùn)及效果評(píng)價(jià)

方案制定后，召開(kāi)科室護(hù)理人員大會(huì)，學(xué)習(xí)改良后皮下注射低分子肝素鈣的標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程，強(qiáng)調(diào)操作過(guò)程中護(hù)理行為標(biāo)準(zhǔn)及其落實(shí)，使所有的護(hù)理人員對(duì)規(guī)程與行為標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成共識(shí)?？剖覍?duì)標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)不定時(shí)抽查，若培訓(xùn)效果不顯著，則由追蹤管理小組重新修訂，重新討論通過(guò)，再次進(jìn)行培訓(xùn)和效果評(píng)價(jià)，如此循環(huán)，直至達(dá)到明顯效果。

2.5 評(píng)價(jià)方法

2.5.1 皮下注射低分子肝素局部出血判定標(biāo)準(zhǔn)[9]

淤斑直徑＜0.5 cm為輕度出血，也可稱為不出血；淤斑直徑0.5-2 cm為中度出血；淤斑直徑＞2 cm，或有硬結(jié)為重度出血。由護(hù)士在注射24 h后進(jìn)行觀察。

2.5.2 比較追蹤方法學(xué)實(shí)施前（2016年10～12月）和實(shí)施后（2017年1～3月）注射低分子肝素鈣后出現(xiàn)皮下出血的發(fā)生率。

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用x2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果（見(jiàn)表1）

表1 追蹤方法學(xué)實(shí)施前后低分子肝素鈣注射后皮下出血發(fā)生率比較

4 討 論

追蹤方法學(xué)是國(guó)外醫(yī)院近幾年來(lái)醫(yī)院評(píng)價(jià)中出現(xiàn)的一種體現(xiàn)以患者為中心的評(píng)價(jià)方法。我科在實(shí)施護(hù)理質(zhì)量追蹤管理后，及時(shí)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存和潛在的護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題，分析原因，及時(shí)整改，使各項(xiàng)護(hù)理服務(wù)更人性化，管理科學(xué)化，從而提高患者的滿意度，使護(hù)理質(zhì)量與服務(wù)的持續(xù)改進(jìn)成為每個(gè)護(hù)理人員的主要責(zé)任，調(diào)動(dòng)人人參與護(hù)理質(zhì)量管理的積極性，更加有利于醫(yī)院護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和管理水平的不斷提高。