羅 娜 辛明志 王淑英 姚 丹 湯柏贊

(齊齊哈爾醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院超聲科，黑龍江 齊齊哈爾 161000)

有報道顯示，目前我國心肌梗死患病人數(shù)已超過250萬，心肌梗死后心臟功能會受到影響，其中部分患者出現(xiàn)心力衰竭〔1〕。由于大部分心肌梗死發(fā)生于左心室，臨床上對左心衰竭關(guān)注較多，但近年來研究發(fā)現(xiàn)心肌梗死后由于左心功能降低，肺靜脈淤血，右心室前負荷增加導致的右心衰竭，也是造成患者預(yù)后不良的重要因素〔2〕。尤其是由于右心室解剖部位相對復(fù)雜，應(yīng)用傳統(tǒng)二維超聲評價其功能并不理想〔3〕。而實時三維超聲心動圖可以實現(xiàn)任意角度實時觀察心臟結(jié)構(gòu)，為臨床診斷提供豐富信息〔4〕。本研究旨在探討實時三維超聲心動圖對老年心肌梗死后心力衰竭患者右心功能的評估價值。

1 資料和方法

1.1臨床資料 選擇齊齊哈爾醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院2015年1月至2016年12月收治的老年心肌梗死后心力衰竭患者84例。納入標準：(1)患者均符合中華醫(yī)學會心血管病學分會制定的《急性心肌梗死診斷和治療指南》〔5〕，并經(jīng)冠狀動脈造影或超聲心動圖證實；(2)患者年齡≥60歲；(3)患者符合Framingham心力衰竭診斷標準；(4)患者及家屬對本研究知情同意。排除標準：(1)患有先天性心臟疾病、肺心病、心臟瓣膜器質(zhì)性病變者；(2)有急慢性感染、自身免疫性疾病和惡性腫瘤者；(3)存在肝腎功能異常者。其中男52例，女32例，年齡60～85歲，平均(71.83±6.35)歲；病程1～24 h，平均(14.78±4.56)h；按照實時三維超聲心動圖左心室射血分數(shù)(LVEF)結(jié)果分為Ⅰ級組(40%≤LVEF<50%)26例、Ⅱ級組(30%≤LVEF<40%)36例、Ⅲ級組(LVEF<30%)22例。另選同期體檢的60例健康志愿者為對照組，其中男38例，女22例，年齡61～84歲，平均(70.82±5.13)歲。兩組的臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2儀器與方法 應(yīng)用SIEMENS SC2100型超聲診斷儀，二維4V1C心臟探頭，頻率1.4～2.8 MHz；實時三維全容積X5-1探頭，頻率1.6～3.2 MHz，同時帶有容積自動分析軟件，可以實施分析心臟三維容量。所有受試者左側(cè)臥位，應(yīng)用二維4V1C心臟探頭進行檢查，調(diào)節(jié)增益及深度參數(shù)，使心動圖像達到最佳，并完成二維圖像采集，將探頭置于受試者心尖部位，觀察心尖四腔，心臟瓣膜，并調(diào)整取樣線角度，進入M型模式，獲取心臟三尖瓣環(huán)收索周期位移(TAPSE)，進入組織多普勒成像檢查模式，采集連續(xù)5個心動周期圖像，測量室間隔及右心室游離壁三尖瓣環(huán)Tei指數(shù)，Tei指數(shù)=(心臟等容收縮時間+心臟等容舒張期時間)/心臟射血時間〔6〕。應(yīng)用實時三維全容積X5-1探頭，獲取連續(xù)3個心動周期的心尖全容積動態(tài)圖像和，并進處理及分析取得三維全容積數(shù)據(jù)集，每個數(shù)據(jù)集包括LVEF、右心室射血分數(shù)(RVEF)、右心室舒張末期容積(RVEDV)、右心室收縮末期容積(RVESV)、右心室每搏輸出量(RVSV)。

2 結(jié) 果

2.1各組室間隔Tei指數(shù)、右心室游離壁三尖瓣環(huán)Tie指數(shù)、TAPSE比較 Ⅰ級組、Ⅱ級組、Ⅲ級組室間隔Tei指數(shù)、右心室游離壁三尖瓣環(huán)Tie指數(shù)均明顯高于對照組，而TAPSE明顯低于對照組(P<0.05)。同時Ⅰ級組、Ⅱ級組、Ⅲ級組患者室間隔Tei指數(shù)、右心室游離壁三尖瓣環(huán)Tie指數(shù)隨分級升高呈升高趨勢，TAPSE呈降低趨勢，兩組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2各組實時三維超聲心動圖參數(shù)比較 Ⅰ級組、Ⅱ級組、Ⅲ級組RVEDV、RVESV明顯高于對照組，LVEF、RVEF、RVSV明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Ⅱ級組RVESV顯著高于I級組，而LVEF、RVEF 顯著低于Ⅰ級組(P<0.05)。Ⅰ級組和Ⅱ級組RVEDV、RVSV比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，Ⅲ級組RVEDV、RVESV顯著高于Ⅱ級組，LVEF、RVEF、RVSV顯著低于Ⅱ級組(P<0.05)。見表2。

2.3老年心肌梗死后心力衰竭的相關(guān)性 老年心肌梗死后心力衰竭患者LVEF與RVEF 、RVSV呈正相關(guān)(r=0.638、0.385，P=0.000、0.028)，與RVEDV、RVESV無明顯的相關(guān)性(r=0.105、0.085，P=0.152、0.274)。

表1 各組室間隔Tei指數(shù)、右心室游離壁三尖瓣環(huán)Tie指數(shù)、TAPSE比較

與對照組相比：1)P<0.05；與Ⅰ級組相比：2)P<0.05；與Ⅱ級組相比：3)P<0.05；下表同

表2 各組實時三維超聲心動圖參數(shù)比較

3 討 論

以往由于心肌梗死大多發(fā)生于左心室，臨床上對于心肌梗死后左心衰竭關(guān)注較多。近年來隨著研究的進展，右心衰竭逐漸得到了重視。有研究報道，右心衰竭同樣影響心肌梗死患者的預(yù)后和生存率，因此評價右心功能對于制定、調(diào)整心肌梗死患者治療方案，評價患者預(yù)后有積極意義〔5〕。但由于右心室位置、解剖結(jié)構(gòu)和形態(tài)更為復(fù)雜，受到右心室不規(guī)則的解剖結(jié)合和復(fù)雜的心肌走形影響，傳統(tǒng)二維超聲心動圖無法準確評價右心功能。實時三維超聲心動圖是采用相干容積成像，結(jié)合三維圖像處理技術(shù)形成的超聲診斷方法，該方法不受心肌運動方向的限制，可準確客觀地評價心肌在三維立體空間的復(fù)雜運動，成為診斷右心功能衰竭的重要技術(shù)〔7〕。

Tei指數(shù)又被稱為心肌運動指數(shù)，當心臟收縮、舒張功能障礙時，可導致Tei指數(shù)升高，其水平可以反映相應(yīng)部位心臟功能〔8，9〕。而TAPSE則是右心室收縮功能的定量測量指標，可以反映右心室長軸三尖瓣環(huán)收縮向心尖運動的位移情況。有研究報道，當TAPSE≤14 mm時提示心力衰竭預(yù)后不良〔10〕。Tei指數(shù)、TAPSE測量簡便快捷，可以反映心臟功能。但目前尚沒有Tie指數(shù)的定量測量標準，影響了Tie指數(shù)的應(yīng)用〔11，12〕。而TAPSE不能反映右心室方位改變，測量結(jié)果可能受到心臟運動方向和測量角度的影響〔13〕。

從各組實時三維超聲心動圖參數(shù)比較來看，老年心肌梗死后心力衰竭患者存在LVEF、RVEF、RVEDV、RVESV、RVSV的異常改變。而當LVEF<30%時可導致RVEF、RVEDV、RVESV、RVSV顯著改變，其原因主要是左心室泵血功能降低，導致肺動脈高壓，右心室前負荷增加超過了代償范圍，進而引起RVEF、RVEDV、RVESV、RVSV顯著改變。而Spearman相關(guān)性分析結(jié)果表明，老年心肌梗死后心力衰竭患者右心室功能與左心室功能密切相關(guān)。其原因主要是當患者發(fā)生心肌梗死后，左心室舒張、收縮功能障礙，并通過影響室間隔肌纖維方向影響右心室功能，同時患者因左心室泵血功能障礙，肺動脈高壓，右心室前負荷增加，形成右心衰竭〔14〕。但本研究中老年心肌梗死后心力衰竭患者LVEF與RVEDV、RVESV無相關(guān)性，這可能是由于RVEDV、RVESV除受心肌收縮舒張功能影響外還受到心臟前后負荷影響，而LVEF主要反映左心室射血功能，與RVEDV、RVESV無直接相關(guān)關(guān)系，其具體機制仍有待進一步研究予以明確。