王思靈 王麗雅 陳玉榕

(儋州市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，海南 儋州 571700)

宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)反映患者從宮頸不典型增生向?qū)m頸浸潤癌轉(zhuǎn)變的一系列連續(xù)過程，患者一般常常無明顯的臨床癥狀〔1〕，所以早期通過常規(guī)臨床檢查難以被發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)如今通過陰道鏡多點活檢和頸管刮片術(shù)的引入讓CIN早期診斷成為可能，對于陰道鏡不滿意CIN患者臨床上通常采用手術(shù)治療，其中宮頸錐切術(shù)是臨床上常用術(shù)式，對于宮頸錐切術(shù)手術(shù)方法包括宮頸冷刀錐切(CKC)和環(huán)形電切除(LEEP)術(shù)，影響宮頸錐切術(shù)切緣的影響因素很多，術(shù)中宮頸體積、病變累及范圍、宮頸萎縮程度都會對宮頸錐切術(shù)切緣狀況產(chǎn)生影響。老年患者由于其他基礎(chǔ)性疾病較多，機(jī)體免疫功能下降，更容易由于人類乳頭瘤病毒(HPV)感染而導(dǎo)致CIN。近年來有研究指出，子宮頸錐切術(shù)切緣陽性通常容易造成CIN患者復(fù)發(fā)，但是對宮頸切緣陽性處理尚存在爭議，切緣陽性并不代表手術(shù)失敗，但是也不能排除有病變殘留的可能，對于切緣陽性處理還需要進(jìn)行針對性個體化處理〔2〕。有文獻(xiàn)指出，宮頸切緣陽性的患者通過隨訪觀察，復(fù)發(fā)率可高達(dá)18%以上，嚴(yán)重影響預(yù)后〔3〕。本文對比CIN患者手術(shù)方式、宮頸上皮腺體受累、宮頸柱狀上皮異位、CIN分級等因素在不同切緣狀態(tài)患者之間的差異，為CIN患者手術(shù)治療與預(yù)后評價提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 2015年1月至2016年1月儋州市人民醫(yī)院接受治療的323例老年CIN患者，入院后行CKC或LEEP術(shù)，依據(jù)術(shù)后病理結(jié)果，44例子宮頸切緣陽性患者為觀察組，279例子宮頸切緣陰性患者為對照組，兩組一般臨床資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

患者術(shù)前均行陰道鏡活檢及術(shù)后病理檢查符合CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，無既往宮頸錐切手術(shù)史，均簽署知情同意書，治療方案經(jīng)過儋州市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除陰道炎癥及細(xì)菌感染、肝腎功能異常、心腦血管疾病、凝血功能障礙、病理資料不全、依從性差、隨訪失聯(lián)的患者。

1.2手術(shù)方法 根據(jù)術(shù)前行陰道鏡活檢情況進(jìn)行選擇，對陰道鏡活檢CIN Ⅰ期患者采用隨訪物理治療或行LEEP術(shù)，CIN Ⅱ～Ⅲ期患者術(shù)前采用宮頸管搔刮術(shù)后，再采用LEEP術(shù)或CKC術(shù)，手術(shù)切除時使用碘液進(jìn)行宮頸涂抹標(biāo)記手術(shù)范圍，以碘不著色區(qū)外0.3～0.5 cm為子宮頸外切緣，切除深度2 cm左右，術(shù)后利用絲線進(jìn)行標(biāo)記切緣內(nèi)外口及點位，切除組織及時送病理檢查。

1.3觀察指標(biāo) 單因素分析相關(guān)因素分別為手術(shù)方式(LEEP或CKC術(shù))、宮頸上皮腺體受累情況、宮頸柱狀上皮異位情況(Ⅰ～Ⅲ級)、CIN分級(Ⅰ～Ⅲ級、Ⅰa1～Ⅰa2期宮頸癌)、碘不著色區(qū)最大徑(<1 cm,≥1 cm且<2 cm,≥2 cm)、高危HPV感染(HPV16/18)。將手術(shù)方式(LEEP或CKC術(shù))、宮頸上皮腺體受累、宮頸柱狀上皮Ⅲ級異位情況、CIN分級(Ⅰa1～Ⅰa2期宮頸癌)、高危HPV感染(HPV16/18)5個因素為自變量納入Logistic回歸方程。比較術(shù)后2年隨訪復(fù)發(fā)率的差異，按照隨訪陰道鏡活檢結(jié)果達(dá)到CIN Ⅱ級以上定義為術(shù)后CIN復(fù)發(fā)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0及GraphPad Prism6統(tǒng)計軟件進(jìn)行t、χ2檢驗。復(fù)發(fā)率采用Kaplan-Meier曲線計算，復(fù)發(fā)率比較采用Log-rank檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組子宮頸錐切陽性相關(guān)因素 觀察組外切緣陽性15例(34.09%)，內(nèi)切緣陽性29例(65.91%)。觀察組和對照組手術(shù)方式、宮頸上皮腺體受累、宮頸柱狀上皮異位、CIN分級、高危HPV感染(HPV16/18)比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組碘不著色區(qū)最大徑線差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組子宮頸錐切陽性相關(guān)因素(n)

2.2子宮頸錐切陽性患者危險因素Logistic分析 采用Logistic多因素回歸法對子宮頸錐切陽性患者危險因素進(jìn)行分析，子宮頸錐切陽性為回歸方程的因變量，將手術(shù)方式、宮頸上皮腺體受累、宮頸柱狀上皮Ⅲ級異位情況、CIN分級、高危HPV感染5個相關(guān)因素為自變量，發(fā)現(xiàn)LEEP術(shù)、宮頸上皮腺體受累、宮頸柱狀上皮Ⅲ級異位、宮頸癌(Ⅰa1～Ⅰa2期)、高危HPV感染是子宮頸錐切陽性的危險因素。見表3。

表3 子宮頸錐切陽性患者危險因素Logistic分析

2.3兩組術(shù)后2年內(nèi)隨訪復(fù)發(fā)率比較 觀察組術(shù)后隨訪采用陰道鏡活檢輔助檢查，術(shù)后6例(13.64%)復(fù)發(fā)，其中CINⅡ級3例，CIN Ⅲ級3例。對照組復(fù)發(fā)3例(1.08%)，其中CINⅡ級2例，CIN Ⅲ級1例。觀察組明顯高于對照組(χ2=27.24,P<0.001)。見圖1。

圖1 兩組術(shù)后隨訪復(fù)發(fā)率Kaplan-Meier曲線

3 討 論

CIN病變屬于癌前病變，近年來CIN有年輕化的趨勢，老年人群由于激素水平下降伴隨著身體免疫功能水平下降，更容易由于發(fā)生CIN后得不到診斷忽略治療，而導(dǎo)致宮頸癌。

CIN手術(shù)治療臨床通常采用子宮錐切術(shù)，手術(shù)操作可以清除病變部位異常的上皮組織，對正常宮頸組織細(xì)胞損傷較小，傳統(tǒng)CKC和LEEP術(shù)都可以達(dá)到良好的治療效果，其中CKC術(shù)可以盡可能大地切除宮頸相關(guān)病變組織，切除標(biāo)本可保持原始狀態(tài)，但是存在手術(shù)時間長、術(shù)中出血量大、感染概率高、宮頸粘連等局限性。LEEP是通過電熱效應(yīng)切除病變組織，具有手術(shù)出血量小、術(shù)后恢復(fù)時間短等優(yōu)點〔5〕，但是其切緣常出現(xiàn)電灼傷，對標(biāo)本病理判斷可能帶來一定影響〔6〕。有學(xué)者指出，兩種術(shù)式的治療效果和預(yù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔7〕，都可以在治療中加以使用。

不論采用何種手術(shù)方法，由于患者CIN病變常呈多點狀分布，勢必手術(shù)操作過程中會造成切除殘留部分病灶而發(fā)生宮頸切緣陽性，研究指出，宮頸錐切術(shù)后宮頸切緣陽性患者殘留病變的發(fā)生率高于切緣陰性患者，術(shù)后隨訪觀察切緣陽性患者復(fù)發(fā)率也較高〔8〕。但也有學(xué)者指出，行LEEP術(shù)后的CIN切緣陽性與切緣陰性患者在病變持續(xù)存在及隨訪復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔6〕，提示行LEEP術(shù)的CIN患者切緣陽性并不代表手術(shù)治療的失敗，可能與LEEP術(shù)電熱效應(yīng)及切口愈合產(chǎn)生炎癥反應(yīng)減少切緣陽性患者病變持續(xù)存在有關(guān)。

有文獻(xiàn)報道，對于行宮頸椎切術(shù)后切緣陽性發(fā)生率為14%～25%〔4,9〕，與本研究中宮頸錐切陽性率相近。影響宮頸錐切術(shù)切緣狀態(tài)的影響因素很多，有年齡、絕經(jīng)狀態(tài)、累及腺體、吸煙、感染等因素〔10〕。有學(xué)者指出對于不同年齡的CIN患者通常采用不同宮頸錐切術(shù)式，對于高危病變和腺體累及程度較高，且無生育愿望的高齡女性常采用CKC術(shù)，對于年輕女性患者一般只采用LEEP〔9〕，但是切緣陽性患者的處理臨床上尚未統(tǒng)一意見，也有學(xué)者指出，CKC術(shù)后殘留率較LEEP低，術(shù)后效果較好〔9〕，本文提示對于高齡且無生育愿望的婦女行CKC術(shù)較為安全。高危型HPV感染為宮頸癌發(fā)病原因之一，對于CIN患者行HPV檢測尤為重要，可以作為病變殘留判定指標(biāo)之一〔11〕，有文獻(xiàn)指出，CIN患者LEEP術(shù)后合并高危HPV病毒感染易導(dǎo)致病灶殘留，術(shù)前高載量HPV感染也會加大LEEP術(shù)對病灶清除的難度〔12〕，影響手術(shù)效果。

本研究說明錐切術(shù)切緣陽性患者復(fù)發(fā)率高于切緣陰性患者，切緣陽性患者術(shù)后持續(xù)性病變殘留及復(fù)發(fā)風(fēng)險加大，對患者預(yù)后帶來了嚴(yán)重的影響，同樣提示應(yīng)該在手術(shù)中降低切緣陽性的發(fā)生，盡可能切除殘留病灶。有文獻(xiàn)指出，有20%左右的CIN患者行宮頸錐切術(shù)后隨訪過程中可發(fā)現(xiàn)病灶持續(xù)存在，嚴(yán)重者可進(jìn)一步發(fā)展成為宮頸浸潤癌〔13〕，在宮頸錐切術(shù)切緣陽性患者隨訪中應(yīng)注意如果發(fā)生CIN復(fù)發(fā)的病例，根據(jù)病情酌情給予二次宮頸錐切術(shù)，特別對于年紀(jì)較輕且有生育需求的婦女具有積極的意義〔14〕，但是二次錐切術(shù)可能導(dǎo)致患者宮頸功能不全及宮頸粘連，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情具體情況給予個體化治療方案，術(shù)后給予密切隨訪，降低二次術(shù)后復(fù)發(fā)及癌變的風(fēng)險〔15〕。