古 軍 憲 平 徐 磊 陳化磊 胡鑫明

(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院泌尿外科，海南 海口 570311)

前列腺增生(BPH)主要引起老年男性患者排尿障礙，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿不盡感及尿潴留，長(zhǎng)期可導(dǎo)致患者腹內(nèi)壓增高引起腹部疝等疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量〔1〕。臨床中對(duì)于BPH手術(shù)患者的麻醉方式常選擇硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉和全身麻醉等方式，越來(lái)越多患者和家屬要求行全身麻醉，以防止患者術(shù)中知曉產(chǎn)生術(shù)中恐懼和焦慮等。單純?nèi)砺樽硎褂盟幬锓N類和劑量較大，對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能和術(shù)后全身應(yīng)激反應(yīng)影響較大，單純?nèi)砺樽砘颊咝g(shù)后出現(xiàn)譫妄、煩躁和認(rèn)知功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，且發(fā)生率較高〔2〕。本文探討單純?nèi)砺樽砗陀材ね鈴?fù)合全身麻醉對(duì)BPH老年患者的術(shù)后認(rèn)知功能和外周炎性因子的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 前瞻性分析2016年1月至2017年6月海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院接受手術(shù)治療的老年男性BPH患者61例，隨機(jī)分為兩組，一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≥60歲；②根據(jù)病史、直腸指診及B超檢查診斷為BPH，且IPSS評(píng)分體系分值>18分；③符合《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》BPH手術(shù)治療適應(yīng)證；④術(shù)前檢查無(wú)明顯手術(shù)禁忌證；⑤術(shù)后病理切片證實(shí)為BPH；⑥簽署本院倫理委員會(huì)出具的知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡>85歲；②合并有心、腎及造血等系統(tǒng)的嚴(yán)重疾患及原發(fā)性精神病患者、腦梗死、藥物過(guò)敏等；③合并全身和局部感染；腰部外傷、手術(shù)史患者；患者及家屬有顧慮；④口服抗凝等藥物未停用足夠時(shí)間；⑤未按規(guī)定接受治療無(wú)法判斷療效或資料不全等影響療效判定或安全性判定。⑥研究者認(rèn)為患者有可能混淆研究結(jié)果或者存在其他額外風(fēng)險(xiǎn)的病史。

表1 兩組一般資料比較

BMI：體重指數(shù)；IPSS：國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分

1.4麻醉和手術(shù)方法 患者術(shù)前均按照階梯降壓，按照其原有高血壓治療方案規(guī)律調(diào)整用藥方式和劑量，必要時(shí)增加降壓藥物種類，使術(shù)前血壓控制在理想水平并且穩(wěn)定；術(shù)前準(zhǔn)備氣管插管和常用搶救藥物、常規(guī)檢測(cè)心肺檢測(cè)系統(tǒng)和呼吸機(jī)功能〔3〕。采用問(wèn)診等方法對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。開通兩條靜脈通路，林格液快速靜滴?；颊咂届o呼吸下吸氧(2～4 L/min)5～10 min，增加體內(nèi)氧含量，根據(jù)患者年齡、體重、性別等適當(dāng)調(diào)整用藥劑量。常規(guī)組為常規(guī)全身麻醉：①麻醉誘導(dǎo)：給予咪達(dá)唑侖1～2 mg、芬太尼3～5 μg/kg、異丙酚1.2 mg/kg、維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg緩慢靜推，患者產(chǎn)生麻醉效應(yīng)和自主呼吸逐漸消失后，手動(dòng)加壓通氣3～5 min后，在可視電子喉鏡下進(jìn)行氣管插管，維持機(jī)械通氣。②麻醉維持：吸入七氟烷，用靜脈泵注瑞芬太尼+異丙酚維持麻醉，并間斷注射1～2 mg的維庫(kù)溴銨維持肌肉松弛。根據(jù)術(shù)中檢測(cè)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)來(lái)及時(shí)調(diào)整麻醉深度，必要時(shí)使用升壓和降壓藥物進(jìn)行調(diào)節(jié)。聯(lián)合組為全麻聯(lián)合硬膜外神經(jīng)阻滯：①硬膜外穿刺：穿刺選擇側(cè)臥位，穿刺部位選擇L2～L3或L3～L4棘突間隙，采用旁入法正中入路穿刺，待感覺穿刺到位后留置硬膜外導(dǎo)管，間隙注入羅哌卡因約5 ml。同時(shí)注射1.5%利多卡因4 ml，然后再注射0.25%羅哌卡因8 ml。手術(shù)過(guò)程中，每隔1 h再注射0.25%羅哌卡因5 ml。②全麻：阻滯效果滿意后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，常規(guī)組經(jīng)相同藥物誘導(dǎo)后，瑞芬太尼+異丙酚維持麻醉，并間斷注射1～2 mg的維庫(kù)溴銨維持肌肉松弛。患者均采用經(jīng)尿道前列腺電汽化切除術(shù)。

1.5觀察和評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組一般資料，包括年齡、病程、BMI，血糖，彩超評(píng)估前列腺的質(zhì)量，IPSS；分析兩組手術(shù)時(shí)間；術(shù)后蘇醒時(shí)間；術(shù)前和術(shù)后1、6 h，1、2、5 d簡(jiǎn)易智力檢查量表(MMSE)評(píng)分；分析術(shù)前和術(shù)后第1、2、5天外周血白細(xì)胞介素(IL)-6和腫瘤壞死因子(TNF)-α水平變化；所有患者術(shù)后3個(gè)月隨訪，采用生活自理能力(ADL)表評(píng)價(jià)ADL。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)后MMSE評(píng)分和外周血炎性指標(biāo)的變化 兩組術(shù)后MMSE評(píng)分較術(shù)前顯著降低，術(shù)后1 h最低，隨著時(shí)間的推移逐漸升高，且聯(lián)合組較常規(guī)組顯著高(P<0.05)。兩組外周血IL-6、TNF-α值術(shù)后較術(shù)前顯著增高，術(shù)后1 d達(dá)到最高，隨著時(shí)間的推移逐漸下降；聯(lián)合組顯著低于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后MMSE評(píng)分和外周血炎性指標(biāo)比較

與術(shù)前比較：1)P<0.05；與常規(guī)組比較：2)P<0.05

2.2兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后蘇醒時(shí)間的對(duì)比 常規(guī)組手術(shù)時(shí)間高于聯(lián)合組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；常規(guī)組術(shù)后麻醉復(fù)蘇時(shí)間顯著長(zhǎng)于聯(lián)合組(P<0.01)。見表3。

表3 兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后蘇醒時(shí)間的對(duì)比

2.3術(shù)后3個(gè)月兩組生活質(zhì)量評(píng)分 術(shù)后3個(gè)月后隨訪，常規(guī)和聯(lián)合組ADL評(píng)分〔(78.5±8.4) vs (81.2±9.9)分〕差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.150，P=0.255)。

3 討 論

老年男性患者體內(nèi)雄激素水平下降、缺乏運(yùn)動(dòng)等原因?qū)е翨PH，臨床表現(xiàn)為膀胱刺激癥狀和尿路梗阻癥狀〔4〕。目前診斷BPH常首選多普勒超聲，通過(guò)測(cè)量前列腺體積及內(nèi)部回聲改變來(lái)判斷，該法具有簡(jiǎn)單、方便、普及等優(yōu)點(diǎn)，能直接測(cè)量前列腺體積和估計(jì)前列腺重量，但不能了解疾病進(jìn)展。目前對(duì)于前列腺的治療常首選藥物治療，在該病進(jìn)展到一定程度后單純藥物治療不能改善患者膀胱刺激癥狀和尿路梗阻癥狀，且其癥狀反復(fù)易導(dǎo)致尿路感染，此時(shí)應(yīng)選擇手術(shù)治療。近年來(lái)BPH手術(shù)治療常選用經(jīng)尿道前列腺電汽化切除術(shù)，該法具有創(chuàng)傷小，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，且能一定程度減輕手術(shù)引起的電切綜合征等并發(fā)癥〔5,6〕。傳統(tǒng)單純?nèi)砺樽硇Ч_切，但由于術(shù)中麻醉藥物用量較大，患者術(shù)后常合并煩躁，認(rèn)知功能不全等并發(fā)癥，對(duì)于患者術(shù)后護(hù)理和治療增加難度，近年來(lái)隨著麻醉理念的改變，追求最佳的麻醉效果和最小的副作用是每個(gè)麻醉醫(yī)生的目標(biāo)，對(duì)于下腹部手術(shù)患者開始選用硬膜外復(fù)合全身麻醉的方法，該法對(duì)于麻醉藥物使用量減少，降低了麻醉對(duì)患者的損傷〔7〕。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是老年患者手術(shù)后常見的一種并發(fā)癥。這種并發(fā)癥不僅使患者生活能力降低，而且增加術(shù)后護(hù)理難度和患者住院天數(shù)等。研究表明，POCD和患者高齡，是否合并心血管系統(tǒng)疾病和手術(shù)創(chuàng)傷程度等因素有關(guān)〔8〕。目前發(fā)現(xiàn)診斷POCD常選用的MMSE，能較全面地反映情感和認(rèn)知功能的實(shí)際情況，國(guó)內(nèi)多中心機(jī)構(gòu)應(yīng)用研究顯示具有良好的信度和效度。該量表通過(guò)7個(gè)方面(時(shí)間定向力，地點(diǎn)定向力，即刻記憶，注意力及計(jì)算力，延遲記憶，語(yǔ)言，視空間)來(lái)綜合評(píng)估患者的癥狀。MMSE評(píng)分范圍為0～30分，其中正常：27～30分；<27分：認(rèn)知功能障礙，輕度障礙：21～26分；中度障礙：10～20分；重度障礙：0～9分〔9〕。IL-6和TNF-α是體內(nèi)重要的炎癥指標(biāo)，?？煞从郴颊呷硌装Y反應(yīng)和機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)，POCD?？蓪?dǎo)致機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)炎癥因子水平升高〔10〕。ADL常用于患者生活自理程度的評(píng)定，滿分100分，<60分即代表生活需要幫助，分值越小其自理能力越差。本研究說(shuō)明硬膜外聯(lián)合全麻患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇時(shí)間較短，可能是由于全麻藥物用量較小，維持麻醉方式簡(jiǎn)單，麻醉深度淺等原因。全麻聯(lián)合硬膜外神經(jīng)阻滯手術(shù)整體時(shí)間較短，硬膜外麻醉藥物術(shù)后仍可持續(xù)一段時(shí)間，患者術(shù)后疼痛較輕〔11〕。此外，應(yīng)用全麻藥物劑量小，患者術(shù)后認(rèn)知狀態(tài)和全身應(yīng)激反應(yīng)較輕。本研究樣本量較小，且屬于單中心研究，可能存在一定的誤差，尚需更多實(shí)驗(yàn)加以驗(yàn)證。

綜上，硬膜外聯(lián)合全身麻醉能減輕老年BPH患者POCD程度，降低外周血炎性因子水平。